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Un air de révolution
   psychiatrique?
La schizophrénie, le cerveau, les
savoirs sociaux et l’intervention
  précoce vus par les sciences
            sociales
            Krzysztof Skuza
        UNIL, SSP, ISSP, Laboratoire de sociologie




                                                     1
Psychiatries, psychiatres,
     préventions...
Les trois “âges” de la psychiatrie: regard (Pinel) - écoute (Freud) - geste médical
(choc insulinique, électroconvulsion, neuroleptiques)

S. Freud “L’analyse avec fin et l’analyse sans fin” (1937): chap. IV (au sujet de la
névrose): tant qu’un conflit actuel ne se manifeste pas, l’analyste ne peut avoir
aucune influence sur lui. Produire artificiellement de nouveaux conflits
transférentiels dans un but préventif est nuisible pour le transfert positif
indispensable à la cure

H. Grivois “Peut-on et a-t-on l’intérêt à faire un diagnostic précoce de la
schizophrénie?” (2000), (au sujet de la psychose): la psychose naissante (≠
schizophrénie débutante) est un accident et ne peut faire l’objet d’aucune prévention,
mais nécessite une clinique spécifique

réticence théorique traditionnelle de la psychiatrie dynamique par rapport à la
prévention visant la réduction de l’incidence de la maladie psychiatrique...

...et le sentiment chez de nombreux cliniciens d’arriver en retard...
                                                                                     2
Intervention précoce = prévention secondaire
                      (Caplan, 1964) (Warner, 2001)


                               prévention

       primaire                 secondaire               tertiaire
       réduction de              réduction de           réduction des
        l’incidence                la durée             complications
                                 EPPIC, McGorry
      Warner (2001):                                   pharmacothérapie
                               PRIME, McGlashan
campagne contre les facteurs                          suivi dans le milieu
                                TIPP Lausanne (?)
   de risque périnataux                                       etc.
                                       etc.

                                 quel rôle pour           psychiatre
    psychiatre superflu?
                                 le psychiatre?       + équipe méd.-soc.




                                                                             3
Intervention précoce:
                      pourquoi maintenant?
                                          point de vue
  type de
                   épistémique            subjectif des         institutionnelle
  réponse
                                            acteurs
                                                               “Une médicalisation
                 “de nouvelles
                                                                progressive de la
               connaissances et le “il faut faire quelque
                                                               psychiatrie entraîne
                 progrès de la         chose, nous ne
réponse-type                                                    l’adoption d’une
              recherche ont rendu voulons plus arriver
                                                                  logique de la
             possible une nouvelle toujours trop tard”
                                                               médecine préventive
                  approche”
                                                                   somatique”


                rupture d’avec le pessimisme kraepelinien,     la théorie étiologique
                 prise de conscience du biais de chronicité,   cérébrale et les SGAs
argument(s)-           DPNT/DUP, nouvelles études                 ont fait entrer la
                 épidémiologiques et évolution favorable         psychiatrie dans le
   type(s)
                    d’une partie des patients, nouveaux         “mainstream” de la
                  médicaments, sentiments des cliniciens       médecine préventive

                                                                                        4
Guerres des psys 1
biais de chronicité contre biais de sélection?(Warner, 2005) (Cf.
reproche du biais de sélection formulée habituellement au projet
Soteria (Mosher/Ciompi)...)

DPNT/DUP et le résultat thérapeutique: corrélation pertinente pour
plusieurs troubles psychotiques, à l’exception la schizophrénie
(Warner, 2005)

DPNT/DUP force prédictive: ce facteur n’explique pas plus de 15% de
la variance, ce que l’on appelle la “corrélation faible à modérée”, il
n’existerait pas de corrélation entre DPNT/DUP et les symptômes
négatifs (Addington, 2007)

SGAs: efficacité améliorée mais pas révolutionnaire du tout, effets
secondaires pyramidaux “remplacés” par effets secondaires
métaboliques, sécurité à long terme inconnue, stratégies de “sortie”
inconnues (Addington, 2007).




                                                                         5
Guerres des psys 2: le socio s’en mêle...
Point de vue institutionnel (sur le “champ” psychiatrique déchiré par des tendances idéologiques
antagonistes: l’intervention précoce, telle qu’on la pratique aujourd’hui peut être perçue comme un pas en
avant en direction de la biologisation de la schizophrénie (...et de la psychiatrie) et renforce la dérive du
modèle stress-vulnérabilité: exemple du dépistage et de la thérapeutique


dépistage: population clinique: 20-40% de prédictions correctes (valeur
prédictive positive modeste) (McGorry & Yung, 1997), population générale:
6-25% (sensibilité modeste) (Warner, 2001). Problème: beaucoup de “faux
positifs” dans la population clinique et beaucoup de “faux négatifs” dans la
population générale

solution envisagée: marqueurs biologiques de la SZ (probablement cliniquement
utile, mais ne résout pas le problème conceptuel avec la schizophrénie. Quel
coût social d’un tel outil qui risque de produire une altérité biologique radicale
du “fou”, que l’on pourrait “démasquer” même à son insu? )

thérapeutique: des neuroleptiques conçus pour le stade chronique sont utilisés
(doses réduites) “avant” que la maladie se manifeste

solution envisagée: (ré-)prendre au sérieux le modèle stress-vulnérabilité et
utiliser plutôt des antidépresseur que des neuroleptiques (Cornblatt et al.,
2001). (solution toujours “biologique” qui plus est contestable depuis la méta-
analyse de Kirsch et al., 2008. Logique dominante: cost-effectiveness...)


                                                                                                                6
0   20   40    60    80
     (Angermeyer&Matschinger, 2005)

                                            évén. vie
           1990             2001

                                           stress trav.


                                            rupt. fam.
                   51
cerveau
                                         affect. parent-
                            70
                                           faibl. caract.

                                          cond. immor.

                  41               Les causes “psychosociales” conservent leur
hérédité
                                   popularité, les profanes tendent toutefois à se
                       60          tourner vers les causes biologiques “dures”,
                                   processus accompagné d’un léger effet de
                                   déculpabilisation des proches du schizophrène
                                   (rupt.fam, affect. parent-) et du schizophrène lui-
                                   même (faibl. caract.)



                                                                                         7
Schizophrénie, maladie du cerveau: une
             définition qui a tout pour plaire?
                “Schizophrenia is a chronic, severe, and disabling
                brain disorder that has been recognized throughout
                recorded history.” (NIMH)



fou, agent de ses                              avoir            victime passive de
                           être
   symptômes                             la schizophrénie        l’organe malade
                      schizophrène


  mère perverse       Blaming the          Blaming the          alliée/partenaire
schizophrénogène         mother               brain              thérapeutique



                          affinité             affinité
psychiatre en mal
                                                                médecin “sérieux”
                         avec les            avec les
de reconnaissance
                      sc. humaines        sc. naturelles




                                                                                     8
déculpabilisation en clinique,
       stigmatisation en société...
Degré de distance sociale souhaitée par rapport à un schizophrène
                           (Angermeyer & Matschinger, 2005)


                           1990                          2001

                                        +16%
+19%                                                                       90%

                                                              +14%         75%
                                                  84%
              +13%
  63%
                             +16% 68%                                      60%
44%                                                                       45%
                                                                    60%
                                                                          30%
                   33%                                        46%
                                  35%
             20%
                                                                          15%
                            19%
locataire                                                                 0%
            collègue tr.
                             voisin
                                        chargé d’enf.
                                                        recommand.



                                                                                 9
Questionnements...

l’effet de déculpabilisation observable en clinique n’a pas entraîné la déstigmatisation
sociale; ascension sociale du paradigme “Blaming the Brain” corrélé positivement à
la stigmatisation sociale

détection précoce: le paradigme biomédical y est présent tant en version “faible” que
“forte” (i.e. espoir de pouvoir renforcer la fiabilité du diagnostic par un/des
marqueur(s) biologiques) et risque d’alimenter la stigmatisation sociale (“détection
de fous asymptomatiques invisibles”)

l’un des usages sociaux des savoirs psychopathologiques experts consiste en leurs
mise à contribution à la construction sociale de l’altérité radicale des schizophrènes,
ce y compris au niveau biologique (“le cerveau schizophrène”); construction d’un
“eux” dangereux car imprévisible; la finesse experte s’estompe en cours de route

détection précoce: médecins généralistes, mais aussi, potentiellement, M. et Mme
Tout-le-monde en tant que parents d’un schizophrène potentiel, les enseignants, les
policiers, le clergé, etc. doivent tous être au courant des “signaux d’alarme”.
Comment vont-ils utiliser ce savoir à la fois potentiellement stigmatisant, peu
spécifique et à l’utilité diagnostique faible ?


                                                                                      10
Problème de la demande sociale: vivons-nous
     dans une société de dépistage qui aurait
    ponctué nos parcours de vie par des balises
             d’angoisses spécifiques?


trisomie   autisme schizophrénie     Alzheimer




       ... et si l’angoisse du risque était un
    symptôme caractéristique de notre société
      qui aurait chronicisé l’appréhension
      anxieuse? (non sans aide de certains
    paradigmes de la médecine préventive...)
                                                  11

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Intervention Précoce & Savoirs Sociaux

  • 1. Un air de révolution psychiatrique? La schizophrénie, le cerveau, les savoirs sociaux et l’intervention précoce vus par les sciences sociales Krzysztof Skuza UNIL, SSP, ISSP, Laboratoire de sociologie 1
  • 2. Psychiatries, psychiatres, préventions... Les trois “âges” de la psychiatrie: regard (Pinel) - écoute (Freud) - geste médical (choc insulinique, électroconvulsion, neuroleptiques) S. Freud “L’analyse avec fin et l’analyse sans fin” (1937): chap. IV (au sujet de la névrose): tant qu’un conflit actuel ne se manifeste pas, l’analyste ne peut avoir aucune influence sur lui. Produire artificiellement de nouveaux conflits transférentiels dans un but préventif est nuisible pour le transfert positif indispensable à la cure H. Grivois “Peut-on et a-t-on l’intérêt à faire un diagnostic précoce de la schizophrénie?” (2000), (au sujet de la psychose): la psychose naissante (≠ schizophrénie débutante) est un accident et ne peut faire l’objet d’aucune prévention, mais nécessite une clinique spécifique réticence théorique traditionnelle de la psychiatrie dynamique par rapport à la prévention visant la réduction de l’incidence de la maladie psychiatrique... ...et le sentiment chez de nombreux cliniciens d’arriver en retard... 2
  • 3. Intervention précoce = prévention secondaire (Caplan, 1964) (Warner, 2001) prévention primaire secondaire tertiaire réduction de réduction de réduction des l’incidence la durée complications EPPIC, McGorry Warner (2001): pharmacothérapie PRIME, McGlashan campagne contre les facteurs suivi dans le milieu TIPP Lausanne (?) de risque périnataux etc. etc. quel rôle pour psychiatre psychiatre superflu? le psychiatre? + équipe méd.-soc. 3
  • 4. Intervention précoce: pourquoi maintenant? point de vue type de épistémique subjectif des institutionnelle réponse acteurs “Une médicalisation “de nouvelles progressive de la connaissances et le “il faut faire quelque psychiatrie entraîne progrès de la chose, nous ne réponse-type l’adoption d’une recherche ont rendu voulons plus arriver logique de la possible une nouvelle toujours trop tard” médecine préventive approche” somatique” rupture d’avec le pessimisme kraepelinien, la théorie étiologique prise de conscience du biais de chronicité, cérébrale et les SGAs argument(s)- DPNT/DUP, nouvelles études ont fait entrer la épidémiologiques et évolution favorable psychiatrie dans le type(s) d’une partie des patients, nouveaux “mainstream” de la médicaments, sentiments des cliniciens médecine préventive 4
  • 5. Guerres des psys 1 biais de chronicité contre biais de sélection?(Warner, 2005) (Cf. reproche du biais de sélection formulée habituellement au projet Soteria (Mosher/Ciompi)...) DPNT/DUP et le résultat thérapeutique: corrélation pertinente pour plusieurs troubles psychotiques, à l’exception la schizophrénie (Warner, 2005) DPNT/DUP force prédictive: ce facteur n’explique pas plus de 15% de la variance, ce que l’on appelle la “corrélation faible à modérée”, il n’existerait pas de corrélation entre DPNT/DUP et les symptômes négatifs (Addington, 2007) SGAs: efficacité améliorée mais pas révolutionnaire du tout, effets secondaires pyramidaux “remplacés” par effets secondaires métaboliques, sécurité à long terme inconnue, stratégies de “sortie” inconnues (Addington, 2007). 5
  • 6. Guerres des psys 2: le socio s’en mêle... Point de vue institutionnel (sur le “champ” psychiatrique déchiré par des tendances idéologiques antagonistes: l’intervention précoce, telle qu’on la pratique aujourd’hui peut être perçue comme un pas en avant en direction de la biologisation de la schizophrénie (...et de la psychiatrie) et renforce la dérive du modèle stress-vulnérabilité: exemple du dépistage et de la thérapeutique dépistage: population clinique: 20-40% de prédictions correctes (valeur prédictive positive modeste) (McGorry & Yung, 1997), population générale: 6-25% (sensibilité modeste) (Warner, 2001). Problème: beaucoup de “faux positifs” dans la population clinique et beaucoup de “faux négatifs” dans la population générale solution envisagée: marqueurs biologiques de la SZ (probablement cliniquement utile, mais ne résout pas le problème conceptuel avec la schizophrénie. Quel coût social d’un tel outil qui risque de produire une altérité biologique radicale du “fou”, que l’on pourrait “démasquer” même à son insu? ) thérapeutique: des neuroleptiques conçus pour le stade chronique sont utilisés (doses réduites) “avant” que la maladie se manifeste solution envisagée: (ré-)prendre au sérieux le modèle stress-vulnérabilité et utiliser plutôt des antidépresseur que des neuroleptiques (Cornblatt et al., 2001). (solution toujours “biologique” qui plus est contestable depuis la méta- analyse de Kirsch et al., 2008. Logique dominante: cost-effectiveness...) 6
  • 7. 0 20 40 60 80 (Angermeyer&Matschinger, 2005) évén. vie 1990 2001 stress trav. rupt. fam. 51 cerveau affect. parent- 70 faibl. caract. cond. immor. 41 Les causes “psychosociales” conservent leur hérédité popularité, les profanes tendent toutefois à se 60 tourner vers les causes biologiques “dures”, processus accompagné d’un léger effet de déculpabilisation des proches du schizophrène (rupt.fam, affect. parent-) et du schizophrène lui- même (faibl. caract.) 7
  • 8. Schizophrénie, maladie du cerveau: une définition qui a tout pour plaire? “Schizophrenia is a chronic, severe, and disabling brain disorder that has been recognized throughout recorded history.” (NIMH) fou, agent de ses avoir victime passive de être symptômes la schizophrénie l’organe malade schizophrène mère perverse Blaming the Blaming the alliée/partenaire schizophrénogène mother brain thérapeutique affinité affinité psychiatre en mal médecin “sérieux” avec les avec les de reconnaissance sc. humaines sc. naturelles 8
  • 9. déculpabilisation en clinique, stigmatisation en société... Degré de distance sociale souhaitée par rapport à un schizophrène (Angermeyer & Matschinger, 2005) 1990 2001 +16% +19% 90% +14% 75% 84% +13% 63% +16% 68% 60% 44% 45% 60% 30% 33% 46% 35% 20% 15% 19% locataire 0% collègue tr. voisin chargé d’enf. recommand. 9
  • 10. Questionnements... l’effet de déculpabilisation observable en clinique n’a pas entraîné la déstigmatisation sociale; ascension sociale du paradigme “Blaming the Brain” corrélé positivement à la stigmatisation sociale détection précoce: le paradigme biomédical y est présent tant en version “faible” que “forte” (i.e. espoir de pouvoir renforcer la fiabilité du diagnostic par un/des marqueur(s) biologiques) et risque d’alimenter la stigmatisation sociale (“détection de fous asymptomatiques invisibles”) l’un des usages sociaux des savoirs psychopathologiques experts consiste en leurs mise à contribution à la construction sociale de l’altérité radicale des schizophrènes, ce y compris au niveau biologique (“le cerveau schizophrène”); construction d’un “eux” dangereux car imprévisible; la finesse experte s’estompe en cours de route détection précoce: médecins généralistes, mais aussi, potentiellement, M. et Mme Tout-le-monde en tant que parents d’un schizophrène potentiel, les enseignants, les policiers, le clergé, etc. doivent tous être au courant des “signaux d’alarme”. Comment vont-ils utiliser ce savoir à la fois potentiellement stigmatisant, peu spécifique et à l’utilité diagnostique faible ? 10
  • 11. Problème de la demande sociale: vivons-nous dans une société de dépistage qui aurait ponctué nos parcours de vie par des balises d’angoisses spécifiques? trisomie autisme schizophrénie Alzheimer ... et si l’angoisse du risque était un symptôme caractéristique de notre société qui aurait chronicisé l’appréhension anxieuse? (non sans aide de certains paradigmes de la médecine préventive...) 11