1. UNIVERSIDAD NACIONAL
DE LOJA
Claudia García
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
MEDICINA
INTERNADO ROTATIVO
Docente:
Dr. Washington Orellana

2. Datos de filiación
• Nombre y Apellido: NN
• Edad: 67 años
• Género: masculino
• Estado civil: Casado
• Instrucción: primaria completa
• Ocupación: agricultor
• Profesión: ninguna
• Lugar y fecha de nacimiento Saraguro 11 de diciembre de 1948
• Lugar de residencia actual: Saraguro
• Raza: mestiza
• Religión: católica
• Lateralidad: diestro
• Fecha de ingreso: 29 Junio del 2013
• Fecha de elaboración de HC: 10 de Julio del 2013

3. MOTIVO DE
CONSULTA
Dolor abdominal
Alza térmica

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 24 horas y sin causa aparente presenta
dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad 7/10, localizado en
hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y región escapular
derecha, concomitantemente distención abdominal, no se modifica con
los cambios de posicion; se acompaña de alza térmica no cuantificada y
nauseas que no llegan al vomito. Además familiar (Hijo), manifiesta que
hace 48 horas paciente presenta ictericia, coluria e hiporexia; síntomas
que han aumentado de intensidad, razones por las cuales deciden acudir
a esta casa de salud.

5. Sistema Neurológico: Aparentemente normal.Glasgow
15/15
Órganos de los sentidos: escleras ictéricas.
SistemaCardio - vascular: aparentemente normal
Sistema Respiratorio: taquipnea
Sistema Gastrointestinal: Lo referido en la enfermedad
actual.
SistemaGénito - urinario:Aparentemente normal.
Sistema Óseo muscular: Aparentemente normal.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
Colelitiasis diagnosticado hace 3 meses
Neumonía hace 2 meses + derrame
pleural
ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS
Toracentesis hace 2 meses
Drenaje biliar hace 2 meses
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hermana DM tipo II

7. HABITOS:
• Micción: 3-5 veces/día y 3 nocturna
• Deposición: 1-2 veces/día
• Alergias: No
• Sueño: 8 horas nocturnas.
• Alimentación: 3 veces/día.
• Actividad física: caminata 1 a 2 horas
diarios
• Alcohol: si (2 a 3 veces mensual)
• Tabaco: no (ocasional)
• Drogas: no
• Automedicación: no

8. CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS
Habita en vivienda propia, de hormigón armado, de 1 piso, ubicada en el
cantón Saraguro, la misma que cuenta con los servicios básicos, vive con un
hijo y esposa. Quienes aportan al sustento económico del hogar es el y su hijo.
Mantienen una buena relación intrafamiliar. posee animales
extradomiciliarios. (perros, gallinas)
• FUENTE DE INFORMACION
Interrogatorio directo - indirecto abierto.
• PERSONALIDAD
Extrovertido
• COMENTARIOS
paciente colaborador

9. Signos vitales y antropometría
PA FC FR PR TEMP.
AXILAR
BD
110/70 mmHg 126 x’ 28x’ 126 x‘ 38.6ºC
PA FC FR PR TEMP.
AXILAR
BD
130/80 mmHg 78 x’ 19 x’ 78 x‘ 36.5ºC
30-07-2013
10-07-2013

10.  FACIES: Psicoexpresiva: Algico
Somatoexpresivo: Icterico
EDAD APARENTE: concuerda con la real
 MARCHA: disbasica
 BIOTIPO: normosomico
 PIEL Y FANERAS: temperatura aumentada, dia-
. foresis, escalofríos, ictericia
 generalizada.
Turgencia y elasticidad
disminuida
 ESTADO DE CONCIENCIA:
consciente, orientado en tiempo y espacio.
 LLENADO CAPILAR: menor 2seg

11. CABEZA:
Normocefálica.
Implantación y distribución de cabello normal según el género y
edad. Cabello lisotrico, canoso.
CARA:
Cejas: Bien pobladas y gruesas.
Parpados: Normales.
Ojos: pupilas isocoricas Reflejos: fotomotor
normal, escleras ictericas
Nariz: Fosa nasales permeables.
Boca: mucosas orales secas e ictericas
Piezas incompletas en arcada dentaria
superior e inferior. Prótesis dentarias.
Rostro: icterico.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
CUELLO:
Movimientos activos y pasivos conservados.
Tiroides no palpable. G.0
Ganglios no palpables.

12. TÓRAX
simétrico, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia.
CARDIO TORACICO:
Corazón: R1 y R2 tono e
intensidad aumentada, taquicardico
RESPIRATORIO: Expansibilidad y Elasticidad torácica
disminuida
Murmullo vesicular disminuid0 en bases
pulmonares bilateral, leves crepitantes.
l
ABDOMEN:
Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen
distendido.
A la palpación, abdomen tenso, depresible, doloroso en hipocondrio
derecho y epigastrio +++/4 . Murphy +
Percusión: abdomen timpánico, en región hepática matidez. No
hepato, ni esplenomegalia. RHA presentes.

13. REGIÓN LUMBAR: No Dolorosa la palpación ni, puño percusión.
REGIÓN GENITAL: no se valora
EXTREMIDADES
SUPERIORES: Simétricas
Tono y fuerza muscular disminuido
Pilificación normal en relación con genero y edad
Temperatura auementada
Sensibilidad táctil y térmica presente
INFERIORES: Simétricos
Tono fuerza muscular disminuido
Sensibilidad táctil y térmica presente
Pulsos pedios presentes
Pilificación normal
Escala de Glasgow: 15/15

14. PROBLEMAS
• DOLORABDOMINAL
• DISTENCIONABDOMINAL
• ICTERICIA
• COLURIA
• TAQUIPNEA
• TAQUICARDIA
• ALZATERMICA
• SISTEMA
DIGESTIVO
• SISTEMA
RESPIRATORIO
• SISTEMA URINARIO

15. Ulcera
duodenal
perforada
Pancreatitis Apendicitis Colelitiasis
DOLOR
ABDOMINAL
HIPOCONDRIO
DERECHO
x x x x
DISTENCION
ABDOMINAL
x -+ x x
NAUSEAS x x x x
HIPOREXIA x x x x
ICTERICIA x x
COLURIA x
TAQUICARDIA x -+ -+ x
TAQUIPNEA x -+ -+ x
ALZATERMICA -+ x x

16. Coleliti
asisColecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis

18. BIOMETRIA 29-06-13
Glóbulos Blancos 4.5 k/uL
Linfocitos % 9.8 %
Neutrófilos % 92 %
Hematocrito 34.4
Hemoglobina 11.8 mg/dL
Plaquetas 56.0000
Bilirrubina total 3.8 mg/dL
B. Directa 0.7 mg/dL
B. Indirecta 1.10 mg/dL
TGO 132 U/L
TGP 138 U/L
GGT 72 U/L
F.A 126 U/L
HDL 5.5 u/L
LDL 22 U/L

19. Glucosa 157 mg/dL
Urea 65 mg/dL
Creatinina 0.63 mg/dL
Proteínas totales en suero 6.1 g/dL
Albumina 6.3 g/dL
Globulina en suero 2.7 g/dL
Lipasa 7 U/L
Amilasa 28 U/L
TP 15 seg.
TPT 45 seg
29-06-2013

20. EMO
29-06-2013
COLOR Amarillo
ASPECTO turbio
LEUCOCITOS 3-5 x campo
PROTEINAS +
CETONAS negativo
UROBILINOGENO +
BILIRRUBINA ++
SANGRE +
HEMATIES 8-10/C
BACTERIAS ++/C
CILINDROS
Cilindros granulosos finos
0-1/C
CRISTALES UratosAmorfos ++

22. 19-04-13

24. ECOABDOMINAL.
hígado de forma y situación conservada. Mide 17 cm
en su longitud, no se identifican lesiones ocupantes
de espacio en el parénquima.
Vesícula hidropica con un volumen de 250 cc al
momento del estudio. Paredes discretamente
engrosadas, la pared anterior mide 5 mm, sin
embargo no se identifican cálculos. Importante
dilatación de las vías intra y extrahepaticas. El
hepatocoledoco llega a medir 25 mm. En la vía biliar
extrahepatica se identifica imagen hiperecogenica
de 21 mm, que proyecta sombra acústica posterior
en posible relación con cálculos que producen
obstrucción en la vía biliar.
Páncreas, bazo, retroperitoneo y riñones sin
alteraciones
IDG: COLEDOCOLITIASIS

25. 25-04-2013

26. DIAGNOSTICO
• Sepsis de Origen Biliar
• Coledocolitiasis
• Colecistitis Aguda
•Colangitis
•HidropsVesicular

28. • NPO
• CSV C/2 horas
• Lactato de Ringer 1000 cc pasar IV
a 125 CC /h
• Ranitidina 50 mg IV stat
• Metoclopramida 10 mg iv stat
• Tramadol 50 mg IV stat
• Metamizol 1g IV stat y c/8 h
• Plasma fresco congelado, pasar 1
paquete.
29-06-2013
TRATAMIENTOQUIRURGICO
COLECISTECTOMIA + EXPLORACION DE LA
VIA BILIAR+ DRENAJE DE KHER

29. 1. Liquido inflamatorio, libre en cavidad abdominal de mas
o menos 300 cc de aspecto seroso
2. HígadoCirrótico
3. Hidrocolecisto de mas o menos 200 cc con barro biliar
4. Vesícula tensa, dura, de mas o menos, 15 x 10 x 10 de
diámetro, de paredes gruesas edematosas
5. Múltiples adherencias firmes, perivesiculares a epiplón,
estomago, duodeno, hígado
6. Colédoco de aproximadamente 2.5 cm de diámetro con
presencia de calculo único distal de mas o menos 2 cm
de diámetro.
7. Sangrado aproximado de 100 cc
Se coloca dren de Kher a Colédoco y tubular a Morrison

30. CITOQUIMICOY BACT. COLEDOCO
Color amarillo
Aspecto calro
PH 8
RTO celular 140 celulas
PLA. Predominio de
Neutrofilos
-
GRAM negativo

32. VESICULA

33. LIQUIDO DE CAVIDAD ABDOMINAL

34. 02-07-2013

35. 02-07-2013

36. 04-07-2013

37. 04-07-2013
SE REALIZACONLANGIOGRAFIATRANSKHER, LA CUAL ESTABLECE
PERMEABILIADA DE LAVIA BILIAR, LUEGO DE LO CUAL DISMINUYE
PRODUCCIONY MEJORACLINICAMENTE