Er:icuにおける薬剤師の目線

1. ER/ICUにおける薬剤師の目線獨協医科大学越谷病院薬剤部佐野邦明

2. 始める前に

3. 獨協医科大学越谷病院 • 病院機能評価認定 Ver.5 • 病床数：723床 • 平均入院患者数：585人 • 入院処方箋：330枚/日 • 入院注射箋：470枚/日 • 院外処方箋発行率：98.5%

4. 『私』 •東邦大学大学院修了 •薬剤師歴 13年目 •ER/ICU担当 2.5年

5. 救急医療体制初期救急二次救急三次救急

6. 埼玉県の三次救急施設埼玉医大総合埼玉医大国際さいたま赤十字深谷赤十字防衛医大川口市立獨協越谷

7. 獨協越谷の守備範囲人口170万人ここ

8. 救命救急認定医整形外科医内科医レジデント研修医

9. 初期治療室

10. 患者が運ばれると

11. OPE室もあります

12. 緊急OPE！

13. CT室

14. ICU 集中治療室

15. ベッド周辺

16. 後方支援病棟

17. 病床数 •ICU：10床 •後方支援病棟：24床

18. 診療体制研修医スタッフ指導医

19. 前菜メイン Cafe デザート私の一日情報収集 ER 知識と情報

20. 私の一日 hors d’oeuvres

21. カンファレンス朝回診色々確認提案問合せ記録夕回診

22. カンファレンス

23. 回診

24. カンファ&回診新患のプレゼン夜間帯の状況治療方針医師目線の患者状態

25. 検査値 & 細菌培養

26. 検査値医師も確認していますが… 副作用の有無見落としはないか

27. 細菌培養医師も確認していますが… 標的細菌の同定高度耐性菌の早期発見

28. バイタル & 投与薬剤バイタルモニター検温板

29. 体表面 CV刺入部蜂窩織炎？

30. 配合変化、投与速度三方活栓輸液ポンプ

31. 尿の色と混濁排泄物

32. バイタルなどなど医師も看護師も確認していますが… 確認する『目』はいくつあってもよい

33. 情報提供と問合せ 67% 33% 薬剤師→医師医師→薬剤師年間：約500件

34. 夕回診

35. 情報収集 main dishes

36. ICUの患者 •意思の疎通が取れない •急性期 •人工呼吸器管理 •24時間管理

37. •カンファ、回診 •看護師から •バイタル •検査値、細菌検査 •体外ルート

38. 患者の状態は項目別に収集する

39. 呼吸循環意識感染栄養

40. 呼吸 main dishes

41. 目線呼吸回数人工呼吸器の設定血液ガス分析

42. 肺 •酸素化 = P/F •換気 = PaCO2と呼吸数 •酸素化と換気は別物

43. 酸素化？ •PaO2 / 吸入酸素濃度(FIO2) •FIO2:21% で PaO2:100 •P/F = 100/0.21 = 476 •肺炎などで悪化

44. PaO2:100 FIO2:40% PaO2:120 FIO2:60% ① ②

45. PaO2:100 FIO2:40% P/F = 250 PaO2:120 FIO2:60% P/F = 200 ① ②

46. 人工呼吸器

47. •通常呼吸 → 陰圧換気 •人工呼吸 → 陽圧換気

48. モードとパラメータ

49. モードパラメータ VC-SIMV

50. 血ガス分析 6.7 6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 正常範囲アシデミアアルカレミア死亡死亡 7.45 7.35

51. 体内の酸塩基 PaCO2 HCO3

52. アシドーシス

53. アシドーシス PaCO2↑ or HCO3↓

54. アルカローシス

55. アルカローシス PaCO2↓ or HCO3↑

56. 呼吸に関わる薬

57. 7% NaHCO3 •pH<7.20 HCO3<12 •投与量(mL) = -BE 体重 0.3 •十分な換気を確保して投与 •Naの負荷！(1本 = 208mEq)

58. シベレスタット •ARDSに対する唯一の薬剤！ •しかも、国産！ •1V = ¥5,435 通常 3V / day •別ルートで

59. 効果は否定的 □ ORIGINAL ARTICLE □ Effect of Neutrophil Elastase Inhibitor (Sivelestat Sodium) in the Treatment of Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): A Systematic Review and Meta-Analysis Kentaro Iwata1,2 , Asako Doi3,4 , Goh Ohji1,2 , Hideaki Oka2 , Yuichiro Oba2 , Kohei Takimoto2 , Wataru Igarashi2 , David H. Gremillion5 and Toshihiko Shimada3 Abstract Introduction Sivelestat is neutrophil elastase inhibitor, which is widely used in Japan for the treatment of acute lung injury. However, the clinical efficacy of the medication has not been convincingly demonstrated. Methods We conducted a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on sivelestat for the treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Studies were identified using Intern Med 49: 2423-2432, 2010 DOI: treatment of ALI with systemic inflammatory response syndrome (SIRS), and it is widely used in this country. How- z a

60. Figure 4. Subgroup analysis of 28-30 day mortality of sivelestat v control for treatment of ALI/ ARDS. Only studies conducted in Japan were included in this analysis. RR: relative risks, CI: confi- dent intervals. Studies ordered by weight. Random effect model. Intern Med 49: 2423-2432, 2010 DOI: 10.2169/internalmedicine.49.4010 Figure 4. Subgroup analysis of 28-30 day mortality of sivelestat v control for treatment of ALI/ ARDS. Only studies conducted in Japan were included in this analysis. RR: relative risks, CI: confi- dent intervals. Studies ordered by weight. Random effect model. Intern Med 49: 2423-2432, 2010

61. 循環 main dishes

62. 目線血圧、心拍数モニター心電図尿循環作動薬

63. 変わりはないか？ •ショックの早期発見 •心電図の異常 •尿量の変化

64. バイタルモニター

65. ショック

66. ショック血圧低下を主徴とし細胞・臓器の機能障害をもたらす全身性の急性末梢循環不全状態

67. ショックの状態 •収縮期血圧の低下 (<80-90) •頻脈 (100<) 微弱な脈拍 •脈圧の低下 (<30) •時間尿量の低下 (<0.5mL/kg/hr)

68. •患者に現れる症状 •ショックを疑うショックの5P

69. 蒼白 Pallor

70. 虚脱･無欲･無関心 Prostration

71. 冷汗･発汗 Perspiration

72. 脈拍触知不可 Pulselessness

73. 呼吸困難 Pulmonary deﬁciency

74. ショックの5P

75. 蒼白虚脱・無気力冷汗脈拍触知不能呼吸困難ショックの5P

76. 心電図異常 QT延長に注意

77. 尿量：0.5-1mL/kg/hr 色：黄色濁：なし

78. 循環作動薬 •カテコラミン類 •A NA DOA DOB •降圧剤 •ニカルジピンジルチアゼム •利尿剤

79. カテコラミン類至急NAください！ノルアドレナリン

80. カテコラミン類 •A：アドレナリン（ボスミン®） •NA：ノルアドレナリン •DOA：ドパミン（イノバン®） •DOB：ドブタミン（ドブトレックス®）

81. 薬理作用 α作用 DOB > DOA > A > NA β作用 NA > A > DOA > DOB

82. •A：心肺蘇生時 •NA：敗血症性ショック •DOA：ショック •DOB：心機能低下時

83. 至急、DOAを 5ガンマで！

84. γ ガンマ •µg/kg/min •変換式の活用

85. 100 x mL/min x mg/mL 6 x BW (kg) γ = 6 x γ x BW 100 x mg/mL mL/min =

86. 0.3%製剤体重 50kg mL/min = γ

87. mL/min = γ *0.3%製剤のみ

88. mL/min = γ *0.3%製剤のみ

89. 薬剤の希釈 3A/50mL 自施設の割合を確認！

90. 薬品名調製⽅方法濃度度作⽤用* 投与範囲 DA作⽤用 2mL/h 2γ β>α作⽤用 5mL/h 5γ α>β作⽤用 10mL/h 10γ 0.3%ドブポンそのまま 3mg/mL β>>α作⽤用 5mL/h 5γ 2-‐‑‒20γ (2-20mL/h) ノルアドレナリン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α>>β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ボスミン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α、β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ピトレシン 1A:20単位/1mL 1A/20mL 1単位/mL V1、V2 1mL/h 0.02 U/kg/hr Warm shock の時のみ使⽤用ミルリノン 1A:10mg/10mL 1A/50mL 2mg/mL PDEⅢ阻害⼼心拍出量量↑ 1.5mL/h 0.1γ 0.1-‐‑‒0.5γ (1.5-7.5mL/h) *ピトレシンはNAが不不応なWarm shock時のみ使⽤用する。⾎血管拡張薬等カテコラミン類等体重50kgでの初期投与速度度 *DA作⽤用：腎動脈の拡張、α作⽤用：⾎血管収縮　β作⽤用：⼼心収縮・拍出量量↑、⾎血管拡張 *DOAの1-‐‑‒3γのいわゆるRenal Doseは腎機能改善、腎保護にはつながらない 0.3%イノバンﾄﾞﾊﾟﾐﾝ注ｷｯﾄ600 そのまま 3mg/mL 1-‐‑‒20γ (1-20mL/h)

91. *ピトレシンはNAが不不応なWarm shock時のみ使⽤用する。薬品名調製⽅方法濃度度作⽤用投与範囲ニカルジピン 1A:10mg/10mL そのまま 1mg/mL 後負荷↓↓HR↑ 2mL/h 0.67γ 0.5-‐‑‒6γ (1.5-18mL/h) 後負荷↓HR↓ 5mL/h 5γ 5-‐‑‒15γ(5-‐‑‒15mL/h) 狭⼼心症 3mL/h 3γ 1-‐‑‒5γ(1-‐‑‒5mL/h) ハンプ 1V:1000μg 3V/50mL* 0.06mg/mL 前後負荷↓尿尿↑ 0.6mL/h 0.0125γ 0.0125-‐‑‒0.1γ (0.6-5mL/h) 前負荷↓⼼心↑ 3mL/h 0.5γ 急性⼼心不不全 1mL/h 0.17γ 前後負荷↓⼼心↑ 狭⼼心症 1%オリベスそのまま 10mg/mL VTの予防 6mL/h 1mg/min 60-240mg/hr (6-24mL/h) Af, PSVTでのﾚｰﾄｺﾝﾄﾛｰﾙ初期投与速度度は、臨臨床症状を優先体重は標準体重を⽤用いる(⾝身⻑⾧長×⾝身⻑⾧長×22) *必要に応じて溶解量量は変更更する。原則、注射⽤用⽔水にて **1V=6486と⾮非常に⾼高価なため、急性期を脱した場合にはﾒｲﾝﾃｰﾄ等の内服βﾌﾞﾛｯｶｰへ変更更するオノアクト 1V:50mg** 3V/50mL 3mg/mL 3mL/h 3γ 3-‐‑‒10γ (3-10mL/h) 2-6mg/hr (2-6mL/h) ⾎血管拡張薬等体重50kgでの初期投与速度度ミオコール 50mg/100mL そのまま 0.5mg/mL 0.5-‐‑‒5γ (3-30mL/h) シグマート 1V:48mg 1V/48mL 1mg/mL 2mL/h 2mg/hr ジルチアゼム 1V:50mg 3V/50mL 3mg/mL

92. 意識 main dishes

93. 目線意識レベル鎮静、鎮痛剤抗てんかん薬

94. 意識レベル •JCS •GCS •RASS Scale

95. JCS •わかりやすい •3-3-9度方式

96. JCS 0 6月6日木曜日今日は何日？ここはどこ？病院です © Kumamoto Pref. 私は誰ですか？先生です

97. JCS Ⅰ-１うーん、病院ぼややーん… ここ、どこかわかる？大丈夫？大丈夫…かなポ∼ © Kumamoto Pref.

98. おうち… ここ、どこかわかる？私、誰だかわかる？お姉ちゃん… ポ∼ JCS Ⅰ-２ © Kumamoto Pref.

99. うーん、わかんない‥ お名前は？ポ∼ JCS Ⅰ-３ © Kumamoto Pref.

100. JCS Ⅱ-10 くまモン起きてームニャムニャ © Kumamoto Pref.

101. JCS Ⅱ-20 ムニャムニャくまモン！起きて！ © Kumamoto Pref.

102. JCS Ⅱ-30 ムニャムニャくまモン！起きて！起きて！ギュウゥ∼ © Kumamoto Pref.

103. JCS Ⅲ ギュウゥ∼ モゾモゾ 100 200 300 (￣人￣ ) © Kumamoto Pref.

104. GCS •世界標準 •正常 15点 •深昏睡 3点

105. Eye Opening Verbal Response Motor Response

106. Eye Opening Verbal Response Motor Response 4

107. Eye Opening Verbal Response Motor Response 4 5

108. Eye Opening Verbal Response Motor Response 4 5 6

109. E4V2M4 E4：開眼している V2：意味不明な言葉 M4：痛みから逃れる

110. JCS 0 E4V5M6 = JCS Ⅲ-300 E1V1M1 =

111. RASS •鎮静の深度 •0 -2 が良い •使いやすい表1 スケール導入までの経過年スケール普及するための方法勉強会の内容 2007 RASS 医師と共有勉強会看護研究（せん妄発生率と見落としの実態） Surviving Sepsis Campaign guidelinesの紹介鎮静の目的と方法病態アセスメントせん妄発生の疫学予防的介入鎮痛管理概日リズム 2008 CAM-ICU カンファレンス事例検討ヒヤリハット分析 2009 BPS 記録用紙に新設術前訪問用紙の作成 2010 各スケール活用2011 西村祐枝：CAM-ICUを使用したせん妄の評価．看護技術，57（2）：128∼132，2011．より引用・改変表 2 RASSとその利用法スコア用語説明＋4 好戦的な明らかに好戦的な，暴力的な，スタッフに対する差し迫った危険＋3 非常に興奮したチューブ類またはカテーテル類を自己抜去；攻撃的な＋2 興奮した頻繁な非意図的な運動，人工呼吸器ファイティング＋1 落ち着きのない不安で絶えずそわそわしている，しかし動きは攻撃的でも活発でもない 0 意識清明な落ち着いている −1 傾眠状態完全に清明ではないが，呼びかけに 10 秒以上の開眼，およびアイコンタクトで応答する呼びかけ刺激 −2 軽い鎮静状態呼びかけに 10 秒未満のアイ・コンタクトで応答呼びかけ刺激 −3 中等度鎮静状態呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイ･コンタクトなし呼びかけ刺激 −4 深い鎮静状態呼びかけに無反応，しかし，身体刺激で動きまたは開眼身体刺激 −5 昏睡呼びかけにも身体刺激にも無反応身体刺激日本呼吸療法医学会：人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン．人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会，2007．より引用ステップ１：30秒間，患者を観察する．これ（視診のみ）によりスコア0∼＋ 4 を判定する．ステップ 2： 1）大声で名前を呼ぶか，開眼するように言う． 2）10秒以上アイ・コンタクトができなければ繰り返す．以上２項目（呼びかけ刺激）によりスコアー1∼ー3 を判定する． 3）動きが見られなければ，肩を揺するか，胸骨を摩擦する．これ（身体刺激）によりスコアー4，ー5 を判定する．せん妄である評価終了 RASS＝ 0 以外いいえ CAM-ICU 評価スタート RASS による基準線評価 RASS ー3∼ ＋4 RASS ー4，ー5 せん妄ではない評価終了せん妄ではない評価終了 0∼7点 RASS=0 はい所見 1：急性発症または変動性の経過基準値からの精神状態の急性変化があるか？（異常な）行動が過去24時間に変動したか？所見 4：意識レベルの変化 RASSにより判定可能 8 点以上所見 2：注意力欠如 ASE（注意力スクリーニングテスト）：聴覚・視覚いずれかを実施聴覚ASE：例）1のときに手を握ってくださいと指示する． → 6153191124（十分な声の大きさで）視覚ASE：先に5 枚の絵を見せ（3 秒ずつ），次に異なる5 枚の絵を加えた10 枚の絵を順に示し，先の5 枚に含まれるかを問う．

112. 鎮静剤と鎮痛剤鎮静効果鎮痛効果健忘効果鎮静剤鎮痛剤

113. 鎮静剤 •ミダゾラム（ドルミカム®） •プロポフォール（ディプリバン®） •デクスメデトミジン（プレセデックス®）

114. ミダゾラム •ベンゾジアゼピン系 •2分以内に効果発現 •48-72hr以上継続で効果遷延 •循環動態にあまり影響しない 5A/50mL 2mL/h

115. プロポフォール •脂肪乳剤 1mL = 1kcal •1分以内に効果発現 •中止後、15分以内に覚醒 •ルート管理注意 10mg/mL 5mL/h

116. デクスメデトミジン •弱い鎮痛と鎮静 •呼吸抑制とせん妄が少ない •低血圧、徐脈に注意 1V/50mL 5mL/h

117. 鎮静剤薬品名調製⽅方法濃度度作⽤用発現投与範囲ディプリバンプロポフォールそのまま 10mg/mL ≦1分 5mL/h 1mg/kg/h 0.3-3.0 (2-15mL/h) ミダゾラム 10A/100mL 1A=2mL 1mg/mL ≦2分 2mL/h 0.04mg/kg/h 0.03-0.18 (1-9mL/h) プレセデックス 1V/50mL 1V=2mL 4μg/mL ≦15分 5mL/h 0.4μg/kg/h* 0.2-0.7 (2-9mL/h) *添付⽂文書記載の負荷投与は⾏行行わない⽅方がベター筋弛緩剤薬品名調製⽅方法濃度度作⽤用発現投与範囲マスキュレート 5V/50mL 1mg/mL ≦5分 2mL/h 0.04mg/kg/h 0.04-0.08 (2-4mL/h) エスラックスそのまま (5mL) 10mg/mL ≦2分 2mL/h 7μg/kg/min 4-10 (1-3mL/h) *筋弛緩剤の投与は⼗十分な鎮静と鎮痛を⾏行行ってから！催眠剤 5mg(5mL) (0.1-0.2mg/kg) 30mg(3mL) (0.6-1.2mg/kg) 特徴⾎血圧低下あり中⽌止後、15分以内に覚醒 1mL=1.1kcal ⾎血⾏行行動態に影響しない 48hr以上の投与で中⽌止後も作⽤用が遷延⾎血圧低下・除脈あり呼吸抑制なし, 弱い鎮痛⾃自然の眠りに近い体重50kgでの挿管時の単回投与量量体重50kgでの初期投与速度度体重50kgでの初期持続投与速度度

118. 鎮痛剤モルヒネフェンタニル

119. 鎮痛剤

120. 血管拡張作用あり腎障害では作用遷延血管拡張作用なし速効性で短時間作用鎮痛剤

121. 0.1mg/2mL 1-2mL/h 呼吸抑制便秘フェンタニル縮瞳

122. ICUでの鎮静ガイドラインSpecial Article Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Juliana Barr, MD, FCCM1 ; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM2 ; Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM3 ; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM4 ; Céline Gélinas, RN, PhD5 ; Joseph F. Dasta, MSc, FCCM, FCCP6 ; Judy E. Davidson, DNP, RN7 ; John W. Devlin, PharmD, FCCM, FCCP8 ; John P. Kress, MD9 ; Aaron M. Joffe, DO10 ; Douglas B. Coursin, MD11 ; Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM12 ; Avery Tung, MD13 ; Bryce R. H. Robinson, MD, FACS14 ; Dorrie K. Fontaine, PhD, RN, FAAN15 ; Michael A. Ramsay, MD16 ; Richard R. Riker, MD, FCCM17 ; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM18 ; Brenda Pun, MSN, RN, ACNP19 ; Yoanna Skrobik, MD, FRCP20 ; Roman Jaeschke, MD21 Crit Care Med 2013; 41:263‒306

123. ICUでの鎮静ガイドラインSpecial Article Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Juliana Barr, MD, FCCM1 ; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM2 ; Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM3 ; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM4 ; Céline Gélinas, RN, PhD5 ; Joseph F. Dasta, MSc, FCCM, FCCP6 ; Judy E. Davidson, DNP, RN7 ; John W. Devlin, PharmD, FCCM, FCCP8 ; John P. Kress, MD9 ; Aaron M. Joffe, DO10 ; Douglas B. Coursin, MD11 ; Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM12 ; Avery Tung, MD13 ; Bryce R. H. Robinson, MD, FACS14 ; Dorrie K. Fontaine, PhD, RN, FAAN15 ; Michael A. Ramsay, MD16 ; Richard R. Riker, MD, FCCM17 ; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM18 ; Brenda Pun, MSN, RN, ACNP19 ; Yoanna Skrobik, MD, FRCP20 ; Roman Jaeschke, MD21 Crit Care Med 2013; 41:263‒306痛み、不穏、せん妄

124. 痙攣

125. 抗てんかん薬 TDM 相互作用副作用

126. ﾊﾞﾙﾌﾟﾛ酸ﾌｪﾉﾊﾞﾙﾋﾞﾀｰﾙｶﾙﾊﾞﾏｾﾞﾋﾟﾝﾌｪﾆﾄｲﾝｿﾞﾆｻﾐﾄﾞﾚﾍﾞﾁﾗｽﾀﾑｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾁﾝﾄﾋﾟﾗﾏｰﾄﾗﾓﾄﾘｷﾞﾝｸﾛﾅｾﾞﾊﾟﾑｸﾛﾊﾞｻﾞﾑ薬剤の併⽤用ﾃﾞﾊﾟｹﾝｾﾚﾆｶﾌｪﾉﾊﾞｰﾙﾃｸﾞﾚﾄｰﾙﾌｪﾆﾄｲﾝｱﾚﾋﾞｱﾁﾝｴｸｾｸﾞﾗﾝｲｰｹﾌﾟﾗｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾄﾋﾟﾅﾗﾐｸﾀｰﾙﾗﾝﾄﾞｾﾝﾏｲｽﾀﾝ VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB VPA *1 *2 LTG減量量 PB *3 CBZ PHT ZNS *1 LEV GBP TPM LTG CZP CLB ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系ﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞ･ｱﾄﾞｼﾙｶﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞｱﾄﾞｼﾙｶﾜｿﾗﾝ･ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ系ｻﾞｲﾛﾘｯｸ･ﾊﾞｸﾀﾍﾙﾍﾞｯｻｰ･ｵﾒﾌﾟﾗｰﾙｱﾝｶﾛﾝ･ｱｿﾞｰﾙ系 ↑↑ 著増 ↑ 増加 → 不不変 ↓ 減少 ↓↓ 著減酵素誘導で減少増加 or 不不変減少 or 不不変 VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB ﾃﾞﾊﾟｹﾝﾌｪﾉﾊﾞｰﾙﾃｸﾞﾚﾄｰﾙﾌｪﾆﾄｲﾝｴｸｾｸﾞﾗﾝｲｰｹﾌﾟﾗｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾄﾋﾟﾅﾗﾐｸﾀｰﾙﾗﾝﾄﾞｾﾝﾏｲｽﾀﾝ剤型散･錠･液散･錠･液･注散･錠散･錠･注散･錠錠錠錠錠散･錠散･錠全般てんかん 1st 強直間代症候性ﾐｵｸﾛﾆｰ(併⽤用) 強直間代(併⽤用) 強直間代(併⽤用) ﾐｵｸﾛﾆｰ・症候性他剤と併⽤用部分てんかん症候性 1st 2nd 2nd 他剤と併⽤用他剤と併⽤用他剤と併⽤用他剤と併⽤用初期投与量量 800-1200mg 2x-3x ﾉｰﾍﾞﾙﾊﾞｰﾙで負荷投与可能 200-400mg 2x ﾎｽﾄｲﾝで負荷投与可能 200mg 2x 1000mg 2x Day1 600mg 3x 50mg x1-x2 添付⽂文書参照 1mg 2x 10mg 2x 30-200mg 1x-2x 2週間以上開けて 1週間毎に漸増 VPAの有無で効果出るまで漸増 1-2mg/kg 1x-2x 漸増する 200-400mg 2x ⽤用量量変化あり 2-6mg 2x 増量量幅 200mg 30mg 100-200mg 25-50mg 100mg 500-1000mg 200-400mg 50mg 25-100mg 0.5-1mg 5-10mg 最⼤大投与量量 2000mg 2x-3x 1200mg 2x 600mg 2x-3x 3000mg 2x 2400mg 3x 600mg 2x 投与時注意 40mg 2x 代謝経路路肝肝肝肝腎腎腎肝/腎肝/腎肝肝 CLcr:50-80 CLcr:30-59 *2：⼀一過性に減少するが不不変 *3：やや増減するが、実質は不不変薬剤情報維持投与量量投与量量の投与量量の *1：CBZの活性代謝物は増加⾎血中濃度度の影響を受ける抗てんかん薬 200-300mg 3x Day2以降降 1200mg 3x 10-30mg 2x 200-400mg 2x 同上同上ｱｽﾋﾟﾘﾝ Al含制酸剤 ←抗てんかん薬の⾎血中濃度度を顕著に低下させるため併⽤用禁忌投与量量の主な抗てんかん薬⼀一覧他の薬剤⾎血中濃度度減少⾎血中濃度度増加投与量量の投与量量の

127. 感染 main dishes

128. 目線患者抗生剤細菌

129. 挿管チューブ経鼻胃管 CVルート Aライン透析尿道カテーテル熱傷褥瘡術後

130. ICUの感染症 55%30% 15% JANIS 2010年人工呼吸器関連肺炎カテーテル関連血流感染尿路感染

131. 敗血症 Sepsis

132. 敗血症菌血症

133. 敗血症とは感染症によるSIRS

134. 体温 >38℃ or <36℃ 心拍数 >90回/分呼吸 >20回/分 or PaCO2<32 WBC >12,000 or <4,000 *2項目以上=SIRS

135. 感染 SIRS 膵炎熱傷外傷その他敗血症重症敗血症敗血症性ショック

136. SIRS 体温： <36℃ or >38℃ 心拍数： >90/min 呼吸数： >20/min PCO2<32 白血球 >12,000 or <4,000 敗血症 SIRS 2項目以上 + 感染の確定 or 疑い重症敗血症敗血症 + 臓器障害 or 臓器灌流障害 or 低血圧敗血症性ショック重症敗血症の継続 + 急速輸液に無反応要NAD

137. 低栄養による意識障害で搬送一旦改善するが呼吸悪化にて再挿管となりICU入室

138. 体温心拍数血圧呼吸数

141. 体温心拍数血圧呼吸数 HR:140 BT:39.9 BP:100/65 RR:30 SIRS 3項目！

142. 末梢冷感なし輸液負荷の開始 DRPM開始ノルアドレナリン開始血液培養採取 5%アルブミンの開始敗血症性ショック

143. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES 3時間以内にすべきこと ① 乳酸値の測定 ② 抗菌薬投与前の血液培養採取 ③ 広域スペクトラムの抗菌薬を投与 ④ 血圧低下または乳酸 4mmol/L以上であれば晶質液を30mL/kgで投与 *乳酸 4mM = 36mg/dL

144. 抗生剤の選択感染臓器重症度起因菌

145. 抗生剤の選択感染臓器重症度起因菌医師とのDiscussion

146. どの抗生剤を、どれくらいの量で、これだけの期間を！

147. 言いっぱなしはダメ培養結果の確認効果の確認 de-escalationの検討便性状の確認

148. 抗生剤と細菌苦手…

149. 医者も苦手 •研修医の質問で最多 •感染症は重要

150. 良き相談相手に薬剤師さんに聞いてみよう！

151. そのためにも…

152. 菌を愛でて下さい

153. 抗生剤一覧の活用

154. 栄養 main dishes

155. 目線種類熱量血糖値

156. 経管栄養『薬剤』のみでなく『食品』も把握する

157. 血糖値 The new england journal of medicine established in 1812 march 26, 2009 vol. 360 no. 13 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators* ABSTR ACT The NICE-SUGAR study is a co tion of the Australian and New Intensive Care Society Clinica Group, the George Institute for tional Health (University of Sydn Canadian Critical Care Trials Gro ound imal target range for blood glucose in critically ill patients remains unclear. ds 24 hours after admission to an intensive care unit (ICU), adults who were d to require treatment in the ICU on 3 or more consecutive days were ran- N Engl J Med 2009; 360: 1283-97

158. 強化血糖コントロール従来型血糖コントロール 180 144 110 80 NICE-SUGAR Study N Engl J Med 2009; 360: 1283-97

159. 強化血糖コントロール 180 144 110 80 NICE-SUGAR Study 従来型血糖コントロール N Engl J Med 2009; 360: 1283-97

160. NICE-SUGAR Study 90日以内死亡率重篤な低血糖発生率従来型 24.9% 0.5% 強化型 27.5% 6.8% N Engl J Med 2009; 360: 1283-97 p=0.02 p<0.001

161. ICU患者の血糖値 <180mg/dL

162. 品名（EN) 容量（水）熱量(kcal) 糖質(g) ﾀﾝﾊﾟｸ(g) 脂質(g) NPC/N Na+ K+ Ca2+ mOsm/L アノム 200(170) 200 26.9 10.0 5.6 98.8 11.3 7.0 6.3 400 メディエフ 400(340) 400 56.8 18.0 11.2 113.9 32.5 13.3 15.6 380 レナウェル 125(94) 200 27.0 3.0 8.9 391.9 2.6 0.5 0.5 340 CZHi 200(167) 200 29.4 10.0 4.4 98.3 7.8 7.7 7.5 380 オキシーパ 250(197) 375 26.5 15.6 23.4 128.0 14.2 12.5 13.3 384 エンジョイゼリー 73(50.9) 100 15.0 3.7 2.8 143.9 2.2 3.5 15.0 アイソカルゼリー 66(46) 80 14.0 4.0 1.2 104.4 2.9 1.5 10.0 明治メイン 200(169) 200 26.6 10.0 5.6 98.0 6.1 4.1 8.0 600 ディムス 200(168) 200 28.6 8.0 5.6 128.8 7.4 3.8 10.5 280 アキュアEN800 (救命ｻﾝﾌﾟﾙ) 200(167) 200 24.8 12.4 5.7 75.9 17.3 7.7 7.0 350 GFO（15ｇ）水を100 36 6.0 3.6 42.0 400 ↑栄養課扱い↑ エンシュアリキッド（半消化態） 250(213) 250 34.3 8.8 8.8 153.7 8.7 9.5 6.5 330 エンシュアリキッドH 250(194) 375 51.5 13.2 13.2 153.8 13.1 14.3 10.0 540 ラコール（半消化態） 200(170) 200 31.2 8.8 4.5 117.4 6.4 7.0 4.4 330 エレンタール（80ｇ）（成分栄養）水を250 300 63.4 13.1 0.5 123.1 11.3 5.6 7.9 755 アミノレバンEN（50ｇ）（肝不全用）水を180 210 31.1 13.5 3.6 72.6 1.8 4.5 2.9 600 ヘパンED（80ｇ）（肝不全用）水を250 310 61.7 11.2 2.8 151.8 8.0 5.6 12.2 633 リーバクト（4.7ｇ） 16 4.0 品名（TPN) 容量熱量(kcal) 糖質(g) アミノ酸(g) 脂質(g) NPC/N Na+ K+ Ca2+ 浸透圧比エルネオパ1号（ビタミン・微量元素付） 1000 560 120.0 20 153.0 50 22 4.0 4 エルネオパ2号（ビタミン・微量元素付） 1000 820 175.0 30 149.0 50 27 5.0 5 エルネオパ2号（ビタミン・微量元素付） 1500 1230 262.5 45 149.0 75 41 7.6 5 フルカリック1号(ﾋﾞﾀﾐﾝ付) 903 560 120.0 20 150.0 50 30 8.5 4 経腸栄養剤開始時には3-4日間かけて目標の80%まで徐々に増量する。

163. 補助食品食品名量(mL) 熱量(kcal) 糖質(g) ﾀﾝﾊﾟｸ(g) 脂質(g) 経管投与牛乳 200 128 9.3 6.4 7.2 ○ 低脂肪乳 200 105 11.6 7.7 3.1 ○ 豆腐 100g 72 1.6 6.6 4.2 × 納豆 35g 76 5.5 6.0 3.5 × ゼリー 100g 66 16.4 0.2 0.0 × ジュース 200 100 25.0 0.0 0.0 ○ ヤクルト 65 50 11.5 0.8 0.1 ○ ジョア 125 75 14.5 4.0 0.1 ○ ビフィーネ 100 110 15.7 3.5 3.6 ○ プリン 80g 116 16.1 3.8 4.0 × ヨーグルト 100g 91 14.8 3.5 2.0 × 低糖ヨーグルト 100g 46 6.4 4.0 0.6 × チーズ 18g 60 0.3 3.6 4.9 × アイス 40g 73 7.3 1.3 3.4 × アイソカルゼリー 66g 80 0.0 4.0 1.2 × 5回食(10時) 216 43.5 4.4 2.7 × 5回食(15時) 133 47.5 4.5 2.8 × *他の経管栄養と混ぜると固まる可能性あり。通常食熱量(kcal) 糖質(g) ﾀﾝﾊﾟｸ(g) 脂質(g) 塩分(g) 水分(g)食事区分

164. 後方支援病棟では •看護師、栄養士とも相談 •患者の嗜好も取り入れる

165. その他 main dishes

166. 配合変化三活、ルート内も確認！

167. 皮膚の変化清拭の時を狙って！

168. 処置

169. ER cafe

170. 何ができるか

171. 何ができるかできることはなんでもやる！

172. できること患者のベッド移動タイムキーパー経過記録投与薬剤の調製ラインの準備

173. 心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ治療可能な原因を治療心停止後のケア CPR を開始酸素を投与モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であればショックを実施自己心拍再開（ROSC）大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行

174. 心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ治療可能な原因を治療心停止後のケア CPR を開始酸素を投与モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であればショックを実施自己心拍再開（ROSC）大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行アドレナリンを3∼5分毎に反復投与

175. 搬入前の準備

176. 内服薬剤の鑑別服用量の推定予測される副作用薬物中毒

177. 敗血症感染臓器重症度起因菌早期の抗生剤投与

178. 「MISIA」で確認患者情報

179. Medicine Illnesses Surgery Injury Allergy ：服薬歴：既往歴：手術歴：外傷の有無：アレルギー

180. 自宅での急変 → 家族or救急隊が持参

181. 自宅以外での急変 → 家族が後日持参身寄りがないと不明のまま

182. •As soon as possible •かかりつけ医療機関

183. •患者へ確認 •『かかりつけ』を確認意識があれば

184. 知識と情報 dessert

185. 必要な知識 •薬 •病態 •医療機器 •画像

186. 必要な知識 •薬 •病態 •医療機器 •画像

187. 医療機器と画像医師とのコミュニケーションに

188. 気胸縦横骨軟チュー

189. 気管胸腔縦隔横隔膜骨軟部組織チューブ

190. 日々の医薬情報

191. 日々の医薬情報

192. アンテナを！

193. PMDA FDA m3.com MT-Pro 各医薬品メーカー医療系ブログ

194. 効率よく情報収集

195. Easy and convenient！

196. 整理整頓

197. 素早く的確に！

198. 詳細は…

199. 本日のふりかえり

200. 呼吸状態酸塩基平衡循環動態ｶﾃｺﾗﾐﾝ等の投与速度意識レベル鎮静/鎮痛剤の投与速度

201. 敗血症菌血症感染臓器 / 起因菌 / 重症度経管栄養の把握 BS<180

202. できることをする MISIAで確認情報収集を！整理整頓

203. 患者の変化薬？

204. 参考資料

205. https://www.dropbox.com/sh/ 79ik0bsbmcza6sn/WOKa61U2w1 本日の資料 ↑ ゼロ ↑ オー

206. ご清聴ありがとうございました

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