ER/ICUの薬剤師

1. ER/ICUの薬剤師獨協医科大学越谷病院薬剤部佐野邦明

2. 始める前に

3. 救命救急センター ‣ICU：10床 ‣後方支援病棟：24床 ‣医師（救急医療科）：9名 ‣整形外科、外科、内科より出向医、研修医 ‣薬剤師：1名

4. 患者統計 ‣救急車直送：561件 ‣その他：146件 ‣内因性：354件外因性：353件 ‣心肺停止：158件 ‣救急医療科入院：434件 2012年度

5. 東邦大学大学院修了病院薬剤師 13年 ICU/ER担当 3年

6. ERの話 ERでの活動 ICUの話おまけの話

8. ERの在庫管理

9. 佐野さん、ちょっとコレやってくれる？

10. ERで色々します！

11. ERに薬剤師？

12. なにをするの？なにができるの？

13. そもそもERって何？

14. ドラマ救命病棟24時第1話冒頭

15. 現実のER

16. 当院ERでの実際 VTR （CPA）

17. 救急医療 = 時間外診療

18. 救急医療時間外診療

19. 救急医療予定外で突然少ない情報急病、外傷の患者最小限の医療資源

20. 救急医療予定外で突然少ない情報急病、外傷の患者最小限の医療資源短時間に最高の医療

21. 全てのスタッフも資源

22. 資源全てのスタッフも医師薬剤師看護師放射線技師臨床工学技士

23. 緊急の処置と治療

24. 診療の補助とケア

25. 医療機器の操作

26. クスリの全て

27. 事務処理手帳確認用法用量配合変化薬の相談クスリの全て

28. AND

29. できることはなんでも！

30. 患者の移動タイムキーパー経過記録点滴の準備搬入前の準備できることはなんでも！

31. そんなことするの？看護師の仕事でしょ患者の移動タイムキーパー経過記録点滴の準備搬入前の準備

32. NO! 患者の移動タイムキーパー経過記録点滴の準備搬入前の準備

33. 搬入前の準備

34. 点滴の準備

35. タイムキーパー心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ治療可能な原因を治療心停止後のケア CPR を開始酸素を投与モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であればショックを実施自己心拍再開（ROSC）大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行

36. タイムキーパー心リズムをチェック CPR を開始酸素を投与モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であればショックを実施自

37. 心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ VF／VT であればショックを実施

38. 心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ VF／VT であればショックを実施

39. 心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与心停モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であればショックを実施自己心拍再開 CP を続行

40. 高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ治療可能な原因を治療

41. 高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ治療可能な原因を治療薬の提案と調製カリウム異常アシドーシス低血糖

42. 心リズムをチェック薬物療法静脈路／骨髄路を確保アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与高度な気道確保器具を考慮定量波形によるカプノグラフィ治療可能な原因を治療心停止後のケア CPR を開始酸素を投与モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であればショックを実施自己心拍再開（ROSC）大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行薬の提案と調製タイムキーパー経過記録ベッドの移動 CPR 点滴の準備

43. 全てのスタッフが Teamの1人

44. Teamの1人だから

45. なんでもやるんです

46. 助かって欲しいから

47. なんでもやるんです

48. 救命医師 119 消防本部救急隊

49. 救急隊救命医師患者状態

50. 救命医師 Teamの招集

51. 救命医師事前情報の共有

52. 心肺停止意識障害外傷

53. 心肺停止意識障害原因の推定

54. 原因の特定迅速な対応と治療

55. 心肺停止の原因 6H5T

56. 6H5T ‣ Hypovolemia ‣ Hypoxia ‣ Hydrogen ion ‣ Hypo/hyperkalemia ‣ Hypoglycemia ‣ Hypothermia 循環血液量減少低酸素症アシドーシス低/高カリウム血症低血糖低体温

57. 6H5T ‣ Toxin ‣ Tamponade, cardiac ‣ Tension pneumothorax ‣ Thrombosis ‣ Trauma 毒物心タンポナーデ緊張性気胸血栓症(心筋塞、肺塞栓) 外傷

58. 6H5T あした血ガス心配今日薬かりていたいです。で、

59. 6H5T あした血ガス（低酸素）心配今日薬かりていたいドーシスンポナーデ出筋塞（肺）塞気（胸）物中毒ウム異常温 +低血糖、外傷で、です。

60. カーペンターの分類 A I UOE TIPS 意識障害の原因

61. AIU OE TIPS カーペンターの分類意識障害の原因あいうえお

62. カーペンターの分類 A I U O E T I P S lcohol nsulin remia lectrolyte,Encephalopathy,Endocrinopathy verdose,Oxygen rauma, Temperature nfection sychogenic troke, Seizure, Shock

63. カーペンターの分類 A I U O E T I P S アルコール血糖異常尿毒症電解質異常,E脳症,E内分泌異常薬物中毒,O低酸素血症/CO中毒外傷, T低体温/高体温感染症精神疾患脳卒中, Sてんかん, Sショック

64. 初療では迅速に

65. 迅速に状態把握重症感の把握

66. 迅速に状態把握重症感の把握

67. 重症感の把握観る聴く触れる

68. 観る聴く触れるショックの5P

69. ショックの5P 急性の末梢循環不全で現れる 5つの徴候

70. 蒼白 Pallor

71. 虚脱･無気力 Prostration

72. 冷汗･発汗 Perspiration

73. 脈拍触知不可 Pulselessness

74. 呼吸困難 Pulmonary deﬁciency

75. 観る聴く触れる

76. 蒼白虚脱･無気力冷汗脈拍触知不能呼吸困難ショックの5P

77. 観る聴く触れる話す

78. 話すお名前は？

79. ABCDEアプローチ気道の開通呼吸の状態意識レベル話すことでわかること

80. ABCDEアプローチ気道の開通呼吸の状態ショックの5P 意識レベル話す観る聴く触れる

81. ABCDEアプローチ気道の開通呼吸の状態ショックの5P 意識レベル脱衣と体温と体表面話す観る聴く触れる

82. Airway Breathing Circulation Dysfunction of CNS Exposure ABCDEアプローチ

83. ABCDEアプローチ A：気道 B：呼吸 C：循環 D：中枢神経障害 E：体温と体表面 ABCDEアプローチ

84. ABCDEアプローチ迅速に状態を評価

86. 意識障害

87. 56歳女性朝8時に夫が声をかけても返事なく目を覚まさないため救急要請昨夜の23時頃は変わった様子なし枕元に見慣れない薬瓶あり意識障害

88. A：気道開通舌根沈下傾向発語なし B：SpO2:100% マスク10L 呼吸音減弱 C：HR:119 BP:108/70 末梢冷感なし D：GCS:E1V1M1 E：体温:35.3℃ 右頸部に切創痕あり当院搬入時意識障害

89. 56歳女性バイタル安定（呼吸以外）枕元に薬瓶頸部に切創痕意識障害

90. O薬物中毒 A I U E T I P S アルコール血糖異常尿毒症電解質異常,E脳症,E内分泌異常 ,O低酸素血症/CO中毒外傷, T低体温/高体温感染症精神疾患脳卒中, Sてんかん, Sショック意識障害

91. O薬物中毒 A I U E T I P S アルコール血糖異常尿毒症電解質異常,E脳症,E内分泌異常 ,O低酸素血症/CO中毒外傷, T低体温/高体温感染症精神疾患脳卒中, Sてんかん, Sショック意識障害

92. 意識障害 O薬物中毒

93. 鑑別ベゲタミンA サイレースガスモチンナウゼリン →尿検査BAR＋

94. PB中毒疑い血中濃度測定依頼予測される副作用情報活性炭の投与

95. ICU入室後 PB血中濃度：12.3μg/mL 副作用なし 4日目：意識改善 5日目：退院

96. 発作的に服用こころの診療科へ通院中

97. カロナールによるアナフィラキシー

98. カロナールによるアナフィラキシー 56歳男性昨日、かかりつけ医の帰りに意識消失緊急搬送されるも、改善し自宅へ帰宅 20時にカロナールを服用し悪心出現本日、8時に呼吸困難感出現し他院へ緊急搬送。アナフィラキシーとの診断で当院へ転院搬送

99. カロナールによるアナフィラキシー A：気道開通発語あり B：RR:36 SpO2:97%（マスク5L）吸気時狭窄音、努力様呼吸 C：HR:115 BP:208/114 D：GCS:E4V5M6 E：BT:38℃ 眼球結膜充血、四肢･体幹に発赤著明当院搬入時

100. ER入室 ER退室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！鎮静剤は？気管挿管実施 ✗ ✗ 皮膚発赤著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入胃チューブ挿入動脈ライン挿入胸部レントゲン全身CT ✗ 重症肺炎

101. ER入室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！鎮静剤は？喘鳴の軽減なし

102. 室筋注なし ✗ 挿管準備！鎮静剤は？気管挿管実施 ✗ 皮 ✗ ✗胃チ既往にアトピーあり → 卵アレルギーも想定ディプリバンでなくミダゾラムを提案

103. 気管挿管実施 ✗ ✗ 皮膚発赤著明 ✗ ✗中心静脈ライン挿胃チューブ挿入ガスター/クロルトリメトン提案 → 調製しルート準備

104. 注し ✗ 挿管準備！鎮静剤は？気管挿管実施 ✗ ✗ 皮膚発赤著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入胃チューブ挿入動脈ライン挿入胸部レントゲン全身CT ✗ 皮膚所見の変化なし挿管時に咽頭浮腫なしｶﾞｽﾀｰ/ｸﾛﾙﾄﾘﾒﾄﾝ効果？カロナールが原因なのか？

105. ER入室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！鎮静剤は？気管挿管実施 ✗ ✗ 皮膚発赤著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静胃チューブ挿動脈ライン挿入胸部レントゲン全身CT ✗ カロナール服用歴あり体調不良の訴えあり副作用歴：なし薬剤アレルギー：なし食物アレルギー：卵、サバ調剤薬局へ確認

106. ER ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン胃チューブ挿入動脈ライン挿入胸部レントゲン全身CT ✗ 重症肺炎咽頭、喉頭浮腫：なし CTにて浸潤影：あり Na:119 K:3.4 BUN:9 Scr:0.6 AST:57 ALT:63 LDH:333 WBC:11.5 CRP:7.69

107. ER ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン胃チューブ挿入動脈ライン挿入胸部レントゲン全身CT ✗ 重症肺炎市中肺炎：セフトリアキソン Na↓LDH↑：レジオネラ？アジスロマイシンの併用尿中抗原の依頼 Na:119 K:3.4 BUN:9 Scr:0.6 AST:57 ALT:63 LDH:333 WBC:11.5 CRP:7.69

108. ER入室 ER退室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！鎮静剤は？気管挿管実施 ✗ ✗ 皮膚発赤著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入胃チューブ挿入動脈ライン挿入胸部レントゲン全身CT ✗ 重症肺炎 ✔喀痰肺炎球菌抗原、尿中レジオネラ抗原：陰性 ✔喀痰培養：優位所見なし（不良検体） ✔ICU入室後 3日目：酸素化改善 4日目：人工呼吸器離脱 5日目：食事開始 6日目：転院重症市中肺炎

109. 自宅での急変家族 or 救急隊が持参

110. 自宅以外での急変家族が後日持参身寄りなし=不明

111. できるだけ早くかかりつけ医療機関

112. 貴重な情報源

114. ワタシの一日

115. カンファレンス

116. カンファレンス研修医指導医

117. 回診

118. 検査値 & 細菌培養

119. バイタル

120. バイタル検温板

121. 夕回診

122. ICUの患者超急性期意思の疎通を欠く人工呼吸器管理

123. カンファ看護師バイタルサイン各種検査情報源

124. 患者状態は項目別に収集

125. 呼吸循環意識感染栄養

127. 呼吸胸部レントゲン人工呼吸器の設定血液ガス分析

128. 医師とのコミュニケーション

129. 血ガスと併せて

131. 循環バイタルモニター尿循環作動薬

132. 血圧、心拍数脈圧呼吸数、SpO2

133. •A：アドレナリン •NA：ノルアドレナリン •DOA：ドパミン •DOB：ドブタミン

134. •A：心肺蘇生時 •NA：敗血症性ショック •DOA：ショック •DOB：心機能低下時

135. 薬品名調製⽅方法濃度度作⽤用* 投与範囲 DA作⽤用 2mL/h 2γ β>α作⽤用 5mL/h 5γ α>β作⽤用 10mL/h 10γ 0.3%ドブポンそのまま 3mg/mL β>>α作⽤用 5mL/h 5γ 2-‐‑‒20γ (2-20mL/h) ノルアドレナリン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α>>β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ボスミン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α、β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ピトレシン 1A:20単位/1mL 1A/20mL 1単位/mL V1、V2 1mL/h 0.02 U/kg/hr Warm shock の時のみ使⽤用ミルリノン 1A:10mg/10mL 1A/50mL 2mg/mL PDEⅢ阻害⼼心拍出量量↑ 1.5mL/h 0.1γ 0.1-‐‑‒0.5γ (1.5-7.5mL/h) *ピトレシンはNAが不不応なWarm shock時のみ使⽤用する。⾎血管拡張薬等カテコラミン類等体重50kgでの初期投与速度度 *DA作⽤用：腎動脈の拡張、α作⽤用：⾎血管収縮　β作⽤用：⼼心収縮・拍出量量↑、⾎血管拡張 *DOAの1-‐‑‒3γのいわゆるRenal Doseは腎機能改善、腎保護にはつながらない 0.3%イノバンﾄﾞﾊﾟﾐﾝ注ｷｯﾄ600 そのまま 3mg/mL 1-‐‑‒20γ (1-20mL/h)

137. 意識意識レベル鎮静剤と鎮痛剤抗てんかん薬

138. ✔ JCS わかりやすく簡便 ✔ GCS 世界標準 E/V/M評価

140. 鎮静剤と鎮痛剤鎮静効果鎮痛効果健忘効果鎮静剤鎮痛剤

141. 鎮静剤 •ミダゾラム •プロポフォール •デクスメデトミジン

142. 鎮痛剤モルヒネフェンタニル

143. 鎮痛剤

144. 抗てんかん薬 TDM 相互作用副作用

145. ﾊﾞﾙﾌﾟﾛ酸ﾌｪﾉﾊﾞﾙﾋﾞﾀｰﾙｶﾙﾊﾞﾏｾﾞﾋﾟﾝﾌｪﾆﾄｲﾝｿﾞﾆｻﾐﾄﾞﾚﾍﾞﾁﾗｽﾀﾑｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾁﾝﾄﾋﾟﾗﾏｰﾄﾗﾓﾄﾘｷﾞﾝｸﾛﾅｾﾞﾊﾟﾑｸﾛﾊﾞｻﾞﾑ薬剤の併⽤用ﾃﾞﾊﾟｹﾝｾﾚﾆｶﾌｪﾉﾊﾞｰﾙﾃｸﾞﾚﾄｰﾙﾌｪﾆﾄｲﾝｱﾚﾋﾞｱﾁﾝｴｸｾｸﾞﾗﾝｲｰｹﾌﾟﾗｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾄﾋﾟﾅﾗﾐｸﾀｰﾙﾗﾝﾄﾞｾﾝﾏｲｽﾀﾝ VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB VPA *1 *2 LTG減量量 PB *3 CBZ PHT ZNS *1 LEV GBP TPM LTG CZP CLB ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系ﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞ･ｱﾄﾞｼﾙｶﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞｱﾄﾞｼﾙｶﾜｿﾗﾝ･ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ系ｻﾞｲﾛﾘｯｸ･ﾊﾞｸﾀﾍﾙﾍﾞｯｻｰ･ｵﾒﾌﾟﾗｰﾙｱﾝｶﾛﾝ･ｱｿﾞｰﾙ系 ↑↑ 著増 ↑ 増加 → 不不変 ↓ 減少 ↓↓ 著減酵素誘導で減少増加 or 不不変減少 or 不不変 VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB ﾃﾞﾊﾟｹﾝﾌｪﾉﾊﾞｰﾙﾃｸﾞﾚﾄｰﾙﾌｪﾆﾄｲﾝｴｸｾｸﾞﾗﾝｲｰｹﾌﾟﾗｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾄﾋﾟﾅﾗﾐｸﾀｰﾙﾗﾝﾄﾞｾﾝﾏｲｽﾀﾝ剤型散･錠･液散･錠･液･注散･錠散･錠･注散･錠錠錠錠錠散･錠散･錠全般てんかん 1st 強直間代症候性ﾐｵｸﾛﾆｰ(併⽤用) 強直間代(併⽤用) 強直間代(併⽤用) ﾐｵｸﾛﾆｰ・症候性他剤と併⽤用部分てんかん症候性 1st 2nd 2nd 他剤と併⽤用他剤と併⽤用他剤と併⽤用他剤と併⽤用初期投与量量 800-1200mg 2x-3x ﾉｰﾍﾞﾙﾊﾞｰﾙで負荷投与可能 200-400mg 2x ﾎｽﾄｲﾝで負荷投与可能 200mg 2x 1000mg 2x Day1 600mg 3x 50mg x1-x2 添付⽂文書参照 1mg 2x 10mg 2x 30-200mg 1x-2x 2週間以上開けて 1週間毎に漸増 VPAの有無で効果出るまで漸増 1-2mg/kg 1x-2x 漸増する 200-400mg 2x ⽤用量量変化あり 2-6mg 2x 増量量幅 200mg 30mg 100-200mg 25-50mg 100mg 500-1000mg 200-400mg 50mg 25-100mg 0.5-1mg 5-10mg 最⼤大投与量量 2000mg 2x-3x 1200mg 2x 600mg 2x-3x 3000mg 2x 2400mg 3x 600mg 2x 投与時注意 40mg 2x 代謝経路路肝肝肝肝腎腎腎肝/腎肝/腎肝肝 CLcr:50-80 CLcr:30-59 *2：⼀一過性に減少するが不不変 *3：やや増減するが、実質は不不変薬剤情報維持投与量量投与量量の投与量量の *1：CBZの活性代謝物は増加⾎血中濃度度の影響を受ける抗てんかん薬 200-300mg 3x Day2以降降 1200mg 3x 10-30mg 2x 200-400mg 2x 同上同上ｱｽﾋﾟﾘﾝ Al含制酸剤 ←抗てんかん薬の⾎血中濃度度を顕著に低下させるため併⽤用禁忌投与量量の主な抗てんかん薬⼀一覧他の薬剤⾎血中濃度度減少⾎血中濃度度増加投与量量の投与量量の

147. 感染患者抗生剤細菌

148. 挿管チューブ経鼻胃管 CVルート Aライン透析尿道カテーテル熱傷褥瘡術後

149. JANIS 2010年人工呼吸器関連肺炎カテーテル関連血流感染尿路感染

150. 抗生剤の選択感染臓器重症度起因菌

151. 感染臓器重症度起因菌医師とのDiscussion 抗生剤の選択

152. この抗生剤を、この用法用量で、この期間を！

153. 培養結果抗生剤の効果 de-escalation

155. 栄養種類熱量血糖値

156. 経管栄養病態に応じた食品

157. 食事開始 •看護師、栄養士とも相談 •患者の嗜好も取り入れる

158. 配合変化三活、ルート内も確認！

159. 皮膚の変化清拭の時を狙って！

160. 排泄物

161. 全身を観察し提案

162. 情報提供と問合せ薬剤師→医師医師→薬剤師年間：約500件

164. 日々の医薬情報

165. 日々の医薬情報 No Good

166. アンテナを！

167. PMDA FDA m3.com MT-Pro 医薬品メーカー医療系ブログ

168. Mail Service Feed Facebook

169. Easy and convenient！

170. 整理整頓

171. 素早く的確に！

172. まとめ

173. Teamの1人全身状態の観察ショックの5P 日々の情報収集

174. 患者の変化薬？

175. ご清聴ありがとうございました

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