輸液の話基本の『き』

1. 輸液の話  基本の”き” 薬剤師/看護師 1-2年目対象  薬剤師佐野

2. 今日の目的 • 体内の水分量について知る • ”水”の分布について知る • 基本的な輸液について知る • 輸液の”水”がどこに分布するのか知る

3. 体内の水分量 60kg ？L 体重の？%

4. 体内の水分量 60kg 36L 体重の 60%

5. ではその水はどこに？細胞内間質血管内 36L

6. それぞれには”容量”がある細胞内間質血管内細胞内間質血管内

7. ”比”が重要細胞内間質血管内 8 3 1 ：： 36L

8. ”容量”に変換細胞内間質血管内 8 3 1 ：： 36L 3L 9L 24L

9. マジで血管内は3Lなの？ 60kg 4.8L 血液量は体重の 8%

10. 血球成分と血漿成分は？ 4.8L 血球 = 4.8 × 0.40（Hct）= 1.9L 血漿 = 4.8 - 1.9 = 2.9L 血漿成分 = 血管水分

11. 輸液を投与すると？細胞内間質血管内 3L 9L 24L 水血管壁細胞膜アルブミン電解質

12. 輸液を投与すると… 細胞内間質血管内 3L 9L 24L 自由に細胞膜を  通過できるが  浸透圧の制限があるアルブミン自由に細胞膜を  通過できない血管壁を  通過できない水電解質

13. つまり、こういうこと自由に細胞膜を  通過できるが  浸透圧の制限があるアルブミン自由に細胞膜を  通過できない血管壁を  通過できない水電解質 • 細胞内まで"水"  ➾ 低張輸液 • 細胞外まで"水"  ➾ 等張輸液 • 血管内のみ"水"  ➾ コロイド輸液

14. 低張輸液？ • 血管内に”注射用水”を投与することはできない • ”低張”とは、血管内では”水”と同様に振る舞うもの • もちろん、投与するときは”等張” • 輸液でいうと…

15. 低張輸液＝ 5%ブドウ糖液

16. 低張輸液＝ 5%ブドウ糖液 • 5%ブドウ糖  ➾ C6H12O6  ➾ 肝臓で速やかに代謝もしくは細胞内へ取り込まれる • つまり”溶媒”の水のみとなる • では、1000mL 投与すると…

17. 細胞内間質血管内 5%ブドウ糖 1000mL 8 3 1 ：：細胞内まで水が行き届く

18. 細胞内まで水が行き届く細胞内間質血管内 5%ブドウ糖 1000mL 667mL 250mL 83mL 8 3 1 ：：

19. 等張輸液？ • 血管内、間質液と(晶質)浸透圧の等しい輸液 • 血管内と間質は”水”も”電解質”も自由に移動できる • いわゆる”細胞外補充液”と呼ばれているもの • 輸液でいうと…

20. 等張輸液＝ソルアセトF

21. 等張輸液＝ソルアセトF • いわゆる”リンゲル液”  ➾輸液の電解質組成が血中の電解質組成と近似している  ➾緩衝剤によって数種ある • では、”生理食塩液”は細胞外補充液に区別されますか？

22. 生理食塩液＝細胞外補充液 • NaClの濃度で等張とした輸液 • 基本的な細胞外液 • Clイオンが血中の”1.5倍” になっているため、多量に投与することは避ける  ➾代謝性アシドーシスのリスクあり

23. 細胞外補充液の分類 Na＋ K＋ Ca2＋ Mg2＋ Cl- Buﬀer 薬価  500mL 血中  正常値 140 4 10 1.5 100 重炭酸  25 生食 154 154 ¥149 ラクテック 130 4 3 109 乳酸  28 ¥200 ソルアセト F 131 4 3 109 酢酸 28 ¥136 ビカーボン 135 4 3 1 113 重炭酸  25 ¥219 フィジオ 140 140 4 3 5 115 酢酸  25 ¥175

24. 細胞外補充液の分類 Na＋ K＋ Ca2＋ Mg2＋ Cl- Buﬀer 薬価  500mL 血中  正常値 140 4 10 1.5 100 重炭酸  25 生食 154 154 ¥149 ラクテック 130 4 3 109 乳酸  28 ¥200 ソルアセト F 131 4 3 109 酢酸 28 ¥136 ビカーボン 135 4 3 1 113 重炭酸  25 ¥219 フィジオ 140 140 4 3 2 115 酢酸  25 ¥175 血中のNa/Kとほぼ一緒種類が異なる

25. Bufferの種類 • HCO3を配合するビカーボンは製剤的工夫のなされたもの • 乳酸も酢酸も結局は体内で代謝されて、重炭酸となる • 臨床ではBufferの違いによる  “差”は報告されていない • フィジオはMgと1%ブドウ糖を配合し、最も生体に近い Ca2＋ Mg2＋ Cl- Buffer 血中  正常値 10 1.5 100 重炭酸  25 生食 154 ラクテック 3 109 乳酸  28 ソルアセト F 3 109 酢酸 28 ビカーボン 3 1 113 重炭酸  25 フィジオ 140 3 2 115 酢酸  25

26. 細胞内間質血管内ソルアセトF 1000mL 8 3 1 ：：細胞外に水が行き届く

27. 細胞内間質血管内ソルアセトF 1000mL 8 3 1 ：：細胞外に水が行き届く 750mL 250mL

28. コロイド輸液 • 膠質輸液＝代用血漿輸液のこと • HES やアルブミンを用いて浸透圧を調節 • コロイドは血管壁を通過できないため血管内にのみ “水”が残る • 輸液でいうと…

29. コロイド輸液ボルベン / アルブミン製剤

30. コロイド輸液ボルベン / アルブミン製剤 • 多量の出血  ➾ 循環血液量の減少  ➾ 血圧低下⇓嫌気代謝⇑  ➾ 乳酸⇑アシドーシス⇑死亡  こんな事を予防するために、輸血が現場に届くまで投与する • ただしボルベンの過剰な投与は、血液の希釈による凝固異常、腎機能障害の危険性がある • 5%アルブミン製剤は高価

31. それぞれの詳細と適応溶質溶媒適応薬価 500mL ヘスパンダー HES  MW=7万リンゲル液出血多量の場合  最大20mL/kg ¥757 ボルベン HES  MW=13万生食循環血液量の維持  最大50mL/kg ¥970 5%  アルブミン献血  アルブミン NaCl添加 50%以上の多量出血 ¥10,926  (¥5463✕2) 25%  アルブミン献血  アルブミン NaCl添加アルブミン喪失/  合成低下による低Alb ¥5,437  (50mL)

32. それぞれの詳細と適応溶質溶媒適応薬価 500mL ヘスパンダー HES  MW=7万リンゲル液出血多量の場合  最大20mL/kg ¥757 ボルベン HES  MW=13万生食循環血液量の維持  最大50mL/kg ¥970 5%  アルブミン献血  アルブミン NaCl添加 50%以上の多量出血 ¥10,926  (¥5463✕2) 25%  アルブミン献血  アルブミン NaCl添加アルブミン喪失/  合成低下による低Alb ¥5,437  (50mL) 出血しないと使えない。量も少ない多量の出血時のみ。30%程度までは外液を使用

33. 細胞内間質血管内ボルベン 1000mL 8 3 1 ：：血管内にのみ水がとどまる 1000mL

34. 3種区別できれば難しくない 750mL 250mL 1000mL 667mL 250mL 83mL

35. では、“KN”はどう考えるか

36. Na 濃度に注目する Na : 77 Na : 50 mEq/L mEq/L

37. Na : 77 Na : 50 Na : 154 mEq/L mEq/L mEq/L

38. Na : 77 Na : 50 Na : 154 1/2 1/3 mEq/L mEq/L mEq/L

39. Na : 77 Na : 50 Na : 154 1/2 1/3 希釈 mEq/L mEq/L mEq/L

40. Na : 77 Na : 50 ① ① ②① + K:20mEq/L mEq/L mEq/L

41. 体内の水の分布を考える Na : 77 Na : 50mEq/L mEq/L 1000mLで考えると…

42. 体内の水の分布を考える Na : 77mEq/L 1000mL ① ① 500mL 500mL

43. 体内の水の分布を考える Na : 77mEq/L 1000mL 500mL 500mL 8 3 1 ：： 375mL 125mL 125mL 42mL 333mL

44. 同様にKN3号液では Na : 50mEq/L 1000mL 333mL 667mL 8 3 1 ：： 250mL 83mL 167mL 55mL 445mL

45. 分布量の比較 0 250 500 750 1000 ソルアセトF KN1号 KN3号 5%Glu 細胞内間質血管内

46. 3号液を考える • 1日に必要な水分？ • 1日に必要な NaCl？ • 1日に必要な KCl？ • “維持液”だし… Na : 50 K : 20 mEq/L

47. 水分の出納 IN 飲料 : 1200mL 食物 : 1000mL 代謝水 : 200mL 尿 : 1500mL 不感蒸泄 : 800mL 呼吸/排便 : 100mL OUT

48. 水分の出納 IN 飲料 : 1200mL 食物 : 1000mL 代謝水 : 200mL 尿 : 1500mL 不感蒸泄 : 800mL 呼吸/排便 : 100mL OUT 禁飲食の場合に必要な水分量

49. 1日に必要な”塩類” NaCl : 6g~9g KCl : 3g

50. 1日に必要な”塩類” NaCl : 6g~9g KCl : 3g NaCl:1g ➾ Na+ 17.1mEq KCl:1g ➾ K+ 13.4mEq

51. これは、憶えておこう NaCl:1g ➾ Na+ 17.1mEq KCl:1g ➾ K+ 13.4mEq 七/三分けで憶えてもOK

52. つまり、1日に必要な”塩類” NaCl : 6g ➾ Na+ : 約100mEq KCl : 3g ➾ K+ : 約40mEq

53. 3号液を考える • 1日に必要な水分？ • 1日に必要な NaCl？ • 1日に必要な KCl？ • “維持液”だし… Na : 50 K : 20 mEq/L

54. 3号液を考える • 1日に必要な水分？  ➾ 2200mL • 1日に必要な NaCl？  ➾ NaCl 6g ＝ Na 100mEq • 1日に必要な KCl？  ➾ KCl 3g ＝ K 40mEq • “維持液”だし…  ➾ 2000mL 投与したら… Na : 50 K : 20 mEq/L

55. 3号液を考える Na : 50 K : 20 mEq/L Na : 100 K : 40 mEq ✕2L 2000mLで1日に必須な“塩類”と水分を投与できる。

56. 維持液(3号液)の分類電解質(mEq/L) 糖質浸透  圧比 Na+ K+ Mg2+ P(mM) Cl- Buﬀer 1L中薬価 500mL KN3 50 20 50 乳酸  20 Glu 27g 1 ¥137 KNMG3 50 20 50 乳酸  20 Glu  100g 3 ¥143 アクチット 45 17 5 10 37 酢酸  20 ﾏﾙﾄｰｽ  50g 1 ¥199 ソリタックス H 50 30 3  Ca2+:5 10 48 乳酸  20 Glu  125g 3 ¥227

57. 維持液(3号液)の分類電解質(mEq/L) 糖質浸透  圧比 Na+ K+ Mg2+ P(mM) Cl- Buﬀer 1L中薬価 500mL KN3 50 20 50 乳酸  20 Glu 27g 1 ¥137 KNMG3 50 20 50 乳酸  20 Glu  100g 3 ¥143 アクチット 45 17 5 10 37 酢酸  20 ﾏﾙﾄｰｽ  50g 1 ¥199 ソリタックス H 50 30 3  Ca2+:5 10 48 乳酸  20 Glu  125g 3 ¥227 マルトースはGluと同濃度で半分の浸透圧  また細胞内取り込みにインスリンが関与しない Mg / P が追加されている = 400kcal/L = 200kcal/L = 500kcal/L

58. Mg と P • 意外とこれらの欠乏症は見過ごされる • 低栄養、アルコール依存、TPN管理の患者では注意 • とくにTPNを”調製”している場合は注意  ➾Mg/Pが補充されない場合がある • Mg/Pが配合されていない輸液のみで継続されている場合には、1週に1度ほど確認しても良いかも

59. まとめ • 体内の水は、細胞内/間質/血管内に分布している • 輸液も、浸透圧に応じてその3区画に分布する  ➾ Na の濃度を見ればわかる • 基本輸液は、細胞外補充液か維持液で、製剤による特徴を知っておく • NaCl / KCl 1gから、Na+ / K+ を換算できるようにする

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