血液培養についてまとめておく

血液培養についてまとめておく
血液培養について  まとめておく薬剤師佐野
ご覧いただき  ありがとうございます！ • 血培を取るときに気になることをまとめています。 • このスライドは2017年11月に滋賀県病院薬剤師会に講師依頼され、講演したスライドから抜粋したものです。症例を交えた実際の講演スライドは公開していません。 • 元が講演スライドのため、スライド内の説明が不足しています。詳細については参考文献を御覧ください。
血液培養をとる患者 ① 菌血症が疑われる ② 敗血症の可能性がある（qSOFA≧2） ③ 悪寒戦慄がある ④ 高体温 38.3℃< 低体温 <36.0℃
qSOFA ≧ 2 意識変化呼吸増加血圧低下 22回以上 100mmHg以下普段と違う様子 Christopher WS, JAMA 2016; 315: 762 感染症による死亡率 3-14倍へ *もともとはGCS≦13
悪寒戦慄 Tokuda Y, Am J Med 2005; 118: 1417 (((((((( ；ﾟДﾟ)))))))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙｶﾞﾀｶﾞﾀ Shaking Chills 厚手の毛布をかぶっても全身の震えが止まらない！
悪寒 (((((( ；ﾟρﾟ)))))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ Moderate Chills 厚手の毛布をかぶりたくなる寒気 Tokuda Y, Am J Med 2005; 118: 1417
寒気 (((( ; ´Д`)))ｶﾞｸｶﾞｸ Mild Chills 上着を羽織りたくなる寒さ Tokuda Y, Am J Med 2005; 118: 1417
悪寒と菌血症悪寒の程度感度特異度 LR(+) (((((((( ；ﾟДﾟ)))))))  ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙｶﾞﾀｶﾞﾀ悪寒戦慄 45.0 90.3 4.65 (((((( ；ﾟρﾟ)))))  ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ悪寒 75.0 72.2 2.70 (((( ; ´Д`)))  ｶﾞｸｶﾞｸ寒気 87.5 51.6 1.81 Tokuda Y, Am J Med 2005; 118: 1417
体温と菌血症体温 LR(+) LR(-) ≥40 0.3 1.1 ≥39 1.1 0.95 ≥38.5 1.4 0.50 ≥38.0 1.9 0.54 Coburn B, JAMA 2012; 308: 502
なぜ血培が必要か • 感染源の特定を補助 • 血流感染の起因菌を特定 • 適切な抗菌薬療法を促進 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines, 2012
感染症毎の菌血症率リスク疾患確率大敗血症性ショック 69% 細菌性髄膜炎 53% 重症敗血症 38% 中腎盂腎炎 19-25% 小入院が必要な発熱患者 13% 市中肺炎 7% 蜂窩織炎 2% 外来患者 2% Coburn B, JAMA 2012; 308: 502
感染源別の血培陽性菌 IVカテ泌尿器腹腔内骨/関節 S.aureus CNS E.coli  K.pneumoniae その他 Candida 腸球菌嫌気性菌 S.aureus Pien BC, Am J Med 2010; 123: 819 50％ 100％ E.coli  K.pneumoniae
いつ血培をとるのか • 抗菌薬を投与する前に • 悪寒戦慄/発熱の1時間以内に • 血培採取24時間後も患者状態が変化ない時
“この時！” という臨床研究はない血培をとるタイミング 1950年代すでに“悪寒/発熱時”と記載 Bennett IL, Yale J Biol Med 1954; 25: 241 Eliakim-Raz N, Clin Microbiol Infect 2015; 21: 295 実は…
どこから血培をとるのか • 動脈より静脈 • 鼠径は避ける • 挿入から48時間を経過したルート  ➾ ガイドワイヤのルーメンは避ける Mallen MS, Am Heart J 1947; 33: 692 Levin PD, Chest 2013; 143: 640
血培は”量”が命 • 20mL ➾ 40mL +19% • 40mL ➾ 60mL +10% • 血培ボトルの8割以上を入れること Li J, J Clin Microbiol 1994; 32: 2829 陽性率を上げるために 40mL 以上
血培の”セット”とは好気ボトル嫌気ボトル 10mL 血液 10mL 血液
なぜ2セット提出なのか • 1セット ➾ 73.1%  2セット ➾ 89.7%  3セット ➾ 98.2%  4セット ➾ 99.8% • 1セットでは菌血症を見逃す可能性がある A Lee, J Clin Microbiol 2007; 45: 3546 感度
血液培養で“重要”なこと • 発熱の前後で感度はあまり変わらない • 発熱時のルーチンな血培提出は意味がない • それよりも患者の状態変化が重要 Riedel S, J Clin Microbiol 2008; 46: 1381 ① 十分量の血液の採取 ② 適切な培養セットの提出 ③ 厳格な無菌操作
血培はいつまで培養？ • 血液培養は 5日間で十分 • ブドウ球菌と腸球菌のコンタミは10時間遅い（24hr vs 35hr） • 嫌気性菌（24-40hr）真菌（26-50hr）は起因菌でも発育まで時間がかかる仲田, 環境感染誌 2016; 31: 107 Ruiz-Giardin JM, Int J Infet Dis 2015; 41: 6 Cockerill FR, Clin Infect Dis 2004; 38: 1724
起因菌が陽性になるまでS.aureus CNS E.coli Candidasp. Bourbeau P, J Clin Microbiol 2005; 43: 2506 <24hr <48hr <72hr
起因菌が陽性になるまでS.aureus CNS E.coli Candidasp. Bourbeau P, J Clin Microbiol 2005; 43: 2506 <24hr <48hr <72hr 起因菌 ➾ 48時間以内に 94％が陽性 Candida は陽性まで遅い
汚染菌との比較 P Bourbeau, J Clin Microbiol 2005; 43: 2506 S.aureus CNS CNS G(+)桿菌汚染菌 <24hr <48hr <72hr
汚染菌の陽性にも注意 Bourbeau P, J Clin Microbiol 2005; 43: 2506 -24hr -48hr -72hr 起因菌  （n=2,609） 74.2% 93.8% 97.5% 汚染菌  （n=1,099） 40.8% 89.6% 98.2% 24-48時間以内なら起因菌かもね… ● ●
24時間以内の血培結果起因菌汚染菌 n=540 n=744 12.7hr 20.6hr 起因菌は 12時間以内に陽性（感度 45.3% 特異度 95%） *中央値 Ruiz-Giardin JM, Int J Infet Dis 2015; 41: 6
つまり… • 血培は最低でも 5日間の培養 • 12時間以内の培養陽性 ➾ 起因菌 • ただし24時間以降でも可能性はある！
採取する時間の間隔 • 1時間以内に2-3セットを採取 • I.E.のような持続する菌血症の場合、  24時間以内に3セットを採取 • 抗菌薬開始後も効果確認のために  48-96時間後に採取 ➾ 2セット以上提出 O’Grady NP, Crit Care Med 2008; 36: 1330
どのようにして血培を取るのか ① 採血部位を洗浄し消毒する ② 手指消毒をし無菌操作で採血する ③ 40mL以上の血液を 2箇所以上から採血する ④ 針を変えずに ①嫌気②好気ボトルに接種する満田（監訳）, 血液培養冊子（ビオメリュー）
複数部位で採血できないとき • 1箇所から 40mL以上の採血でもOK • それを 2セット以上に分注する • I.E.の場合には時間を於いて血培を取る • 易感染性や真菌血症のときは別部位から Dargere S, Clin Microbiol Infect 2014; 20: O920
消毒薬利点欠点推奨状況ポビドンヨード持続性穿刺まで  時間が必要穿刺まで時間あり  ➾習熟度不問アルコール即効性  コスト安いすばやい  穿刺が必要穿刺まで時間が  かけられない  ➾ベテラングルコン酸  クロルヘキシジン  アルコール即効性  +  持続性コスト高いさまざまな状況で  使用可能  ➾習熟度不問青木眞監修, 臨床に直結する感染症診療のエビデンス: 文光堂: 2008 使用する消毒薬
汚染菌とみなされる細菌細菌名コンタミ率備考 CNS 62-82% S.lugdunensisは除く Corynebacterium sp 68-96% C.jeikeiumは除く Bacillus sp 68-92% P.acne 84-100% 症例報告もある Viridans Streptococci 32-49% S.mitis, S.anginosus I.E.リスク C.perfringens 77% 皮膚所見がある場合は注意 Hall K, Clin Microbiol Rev 2006; 19: 788
血培でCNSが出たら • S.lugdunensis は S.aureus と同様に扱う • 2セット以上の血培が提出されている  ➾ 2セット陽性 + 同一菌種 + 同一感受性  ➾ IVルートあり  ➾ 起因菌の可能性 Garcia P, J Med Microbiol 2004; 53: 67 Kim SD, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 123
CRBSI
カテーテル関連血流感染 • CV刺入部の状態  ➾ 紅斑, 痛み, 腫脹, 膿出の有無  ➾ 特異度は高いが感度は低い • CVは抜くのか残すのか  ➾ 基本的には抜く Nasia S, Crit Care Med 2002; 30: 2632
CRBSI 感染の経路皮膚の細菌による汚染カテーテルハブの汚染輸液の汚染他感染巣からの血行伝播 Crnich CJ, Clin Infect Dis 2002; 34: 1232
CRBSI • カテーテル経由で血中に細菌が入り感染 • 皮膚からの血培結果 = CVカテ先培養結果 • カテ内血培陽性 2hr < 皮膚からの血培  *時間差/定量培養は日本国内では行われていない場合がある Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
培養のとり方 • 末梢静脈 + CVカテ内血培 = 2セット • 上記困難では異なるポートより2セット • CVカテ先端は感染が疑われる時のみに提出 • 血培陽性の場合は陰性となるまで提出 Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
すべきこと • 不要な CV/Aラインの抜去 • 血液培養 + カテ内血培 + カテ先培養 • 尿路感染の除外 • 経験的抗菌薬 ± 抗真菌薬の投与 Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
血流感染の起因菌 CNS S.aureus Enterococcus Candida E.coli K.pneumoniae P.aeruginosa Enterobacter Serratia A.baumannii 1%2% 4%4%5%6% 9%9% 20% 31% Wisplinghoﬀ H, Clin Infect Dis 2004; 39: 309 n=20,978
起因菌別の死亡率 CNS S.aureus Enterococcus Candida E.coli K.pneumoniae P.aeruginosa Enterobacter Serratia A.baumannii 34% 27%27% 39% 28% 22% 39% 34% 25% 21% Wisplinghoﬀ H, Clin Infect Dis 2004; 39: 309 n=20,978
特殊状況での起因菌 • 熱傷 ➾ P.aeruginosa • 透析 ➾ 皮膚常在菌 • 悪性腫瘍 ➾ グラム陰性桿菌 • 中心静脈栄養 ➾ Candida Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
経験的治療 • グラム陽性菌 ➾ MRSAまでカバー  ➾ VCM or DAP or TEIC （LZDは用いない） • グラム陰性菌 ➾ 緑膿菌までカバー  ➾ ESBL産生が疑わしい場合はカルバペネム • カンジダ ➾ キャンディン系  リスク ➾ TPN, 悪性腫瘍, 移植, 定着, 鼠径部CV Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
投与期間カテ抜去！血液培養陰性確認！ S.aureus Candida グラム陰性桿菌腸球菌 CNS 14日間 7-14日間 5-7日間非複雑性の場合 Mermel LA, Clin Infect Dis 2009; 49: 1
VCM と TAZ/PIPC 併用 VCM + TAZ/PIPC VCM + CFPM トラフに関係なく早期からAKIのリスク Navalkele B, Clin Infect Dis 2017; 64: 116
ブ菌腸球菌が血培で陽性だったら…
S.aureus 陽性！ • 死亡率 : 17-24% • 深部感染の合併率 : -37% • I.E. の合併率 : 5-11% ➾ 死亡率 : -39%⇑ • I.E. の精査が重要！ S.aureus 菌血症は危険！ Le Moing V, PLoS One 2015; 10: e0127385 Bai AD, Clin Infect DIs 2015; 60: 1451
ブ菌血流感染はバンドルで！ 1. 血液培養の陰性化の確認 ➾ 48-96hr以内に再検 2. 早期の感染巣コントロール ➾ カテ抜去/ドレナージ 3. 心臓超音波検査の実施 ➾ リスクのある患者にTEE 4. MSSAには早期にMCIPCの投与 ➾ 国内では CEZ 5. VCM投与量はトラフ値で決定 ➾ 目標15-20μg/mL 6. 治療期間は感染症の合併で決定 ➾ 14-28日間 Lopez-Cortes LE, Clin Infect DIs 2013; 57: 1225 クロキサシリン
経食道心エコー（TEE） • 心筋/弁/心室等を “経胸壁”よりも詳細に観察できる https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/tee/during
必ずTEEすべきか ① 院内発生の菌血症 ② 4日以内の血培再検が陰性 ③ 心臓内にデバイスがない ④ 血液透析患者でない ⑤ I.E.の臨床症状がない ⑥ 二次的感染巣がない TTE のみでも良いかもしれない Holland TL, JAMA 2014; 312: 1330 ずべてを満たす場合陰性的中率:93-100%
VIRSTA score 点数所見等 5 脳 or 末梢の塞栓髄膜炎 4 心臓内デバイス or I.E.の既往経静脈的薬物の常用 3 弁膜症の存在菌血症の持続 ≦ 2pt I.E.に対する感度:95.8% 陰性的中率:98.8% 点数所見等 2 化膿性脊椎炎市中 or 医療関連感染 1 重症敗血症 or ショック CRP > 19mg/dL Sarah T, J Infect 2016; 72: 544
• S.aureus菌血症ではバンドルを利用する • 経胸壁心エコー（TTE）は全例 • 経食道心エコー（TEE）は高リスク患者に • 感受性判明までは VCM or DAP を！ S.aureus菌血症は緊急事態！
Enterococcusが血培陽性だったら • Enterococcus菌血症の I.E. の合併は約5% • E.faecalis 86% >> E.faecium 11% • E.faecalis菌血症でのI.E.合併は 13% • リスク評価に NOVAスコアが有効 Emilio B, Clin Infect Dis 2015; 60: 528
N0VA score 点数所見等 5 血培 2セット陽性 4 菌血症の感染源が不明 2 弁疾患の既往 1 心雑音の聴取 < 4pt 感度:97% 陰性的中率:95% Anders D, Clin Infect Dis 2016; 63: 771
Candidaが血培陽性だったら… • Candida による CRBSI は死亡率が高い • Candida 性眼内炎を合併することがある • 血培陽性後、速やかな抗真菌剤開始でも  眼内炎:1-2% 脈絡網膜炎:2-9% 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014
• 速やかに抗真菌剤（キャンディン系）投与 • β-Dグルカンも測定を • 必ず血液培養の陰性化を確認する • 陽性の場合には眼科医へ連絡する Candidaが血培陽性だったら… 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014
必ず眼科に相談 • 血培確定後、速やかに眼底検査を！ • 2週間後まで、1週に1度の眼底検査を！ • 上記 3回が最低限 • できれば退院前に再検が推奨される深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014

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