1. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
GUIAS CLINICAS BASADAS
EN EL CONSENSO Y EN LA
MEJOR EVIDENCIA
Evolución metodológica
Cómo hacer ALGORITMOS
Diferencias con el TEXTO

2. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
NORMATIVAS EN
ALGORITMOS

3. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi
al Jwarizmi
al gorithm
algoritmo

4. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi
Nació en el 780 d.C. En Jorezm,
Uzbekistán.
quot;Mohamed, hijo de Moisés, padre de
Jafar, el de Khorezmquot;.
Khorezm
Llamado a Bagdad por el califa abasida
Al-Mamun, del cuento “Las mil y una
noches”
Recopila conocimiento arabe, indio,
griego sobre matematicas, astronomía,
e introduce los números y el cero, con
los algoritmos...

5. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi
Desarrollo en el Al-yebr-mugabata
Al – gebra
fórmulas para posibilitar que con un
número limitado de pasos e
indicaciones claras de ejecución,
se pudieran resolver ecuaciones de
primer y segundo grado.

6. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
conjunto ordenado y limitado de pasos.
especifican la secuencia de operaciones que se
han de resolver, para solucionar un problema.
Conjunto de reglas para resolver una cierta clase
de problemas
Una forma de describir la solución de un problema.
Su carácter general otorga a los algoritmos la
condición de herramienta transdisciplinaria.

7. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
Si “a” es igual o mayor a 1 = “ON”
SI “B” es menor de 1 = “OFF”
Si “x” es igual o mayor a 1 = “OPEN”
SI “Y” es menor de 1 = “CLOSED”

8. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
Algoritmos
PILAR BASICO: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

9. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
EL FABRICANTE DE ALGORITMOS
Desglosar el problema en instrucciones simples y concretas.
Número limitado de pasos
Fácilmente comprensibles para cualquiera.
EXPLICITAR CLARAMENTE EL ORDEN A SEGUIR.

10. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
EL FABRICANTE DE ALGORITMOS
Entender perfectamente el problema: requisito BASICO para
poder analizarlo y elegir el mejor camino a seguir.
Una vez pensados y ordenados los pasos, se deberá optar por
una formula o un diseño tal como los diagramas de flujo o el
de las tablas de decisión.

11. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
INICIO SIMBOLOGIA
Acción a tomar
Decisión Si
No
FIN

12. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
VIRTUDES
Permiten:
Seleccionar lo prioritario
Definir con precisión el problema
Proporcionan claridad lógica y secuencial al
procesamiento de datos
Disminuir error diagnostico y de tratamiento
Racionalizar costos sanitarios
Enlazar actividad academica con practica

13. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
INCONVENIENTES
Peligro:
Desconocer su existencia
Desconocer sus límites y sobreutilizarlos
No poder fabricar un algoritmo, a pesar de
conocer el tema.

14. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
NORMATIVAS EN
TEXTO

15. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
Las guías en TEXTO
contribuyen a
disminuir posibilidad de
Diagnósticos erróneos
Recibir medicamentos innecesarios
Ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos
injustificados.

16. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
HERRAMIENTA UTIL
•Para la toma de decisiones en la atención rutinaria
•Educación Médica Continua
•Mejorar calidad de atención
•Mejorar la efectividad clínica
•Mejorar la evaluación del desempeño médico

17. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
NO SUSTITUYEN EL EJERCICIO CLÍNICO
DEDUCTIVO DEL MÉDICO
No deben interferir con el
razonamiento médico, sino que su
utilización cotidiana se debe
acompañar de reflexión y crítica

18. PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle
COSTOS DE ATENCIÓN
Las Guías representan gráficamente la
secuencia lógica del pensamiento médico
que permiten al médico elegir, con una
valoración del riesgo - beneficio, la mejor
alternativa, tomando en cuenta los
limitados recursos que existen para la
atención de la salud

19. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
NUEVE PRINCIPIOS
BÁSICOS SOBRE LOS
CUALES LAS GUÍAS
CLÍNICAS DEBEN SER
CONSTRUIDAS

20. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 1
IDENTIFICAR AQUELLAS INTERVENCIONES
QUE NOS ASEGURAN QUE SE OBTENDRÁ EL
MEJOR RESULTADO POSIBLE EN SALUD
Efectividad - eficiencia - satisfacción

21. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 2
DEBEN BASARSE EN LA MEJOR EVIDENCIA,
PREFERENTEMENTE
REVISIONES SISTEMÁTICAS O
ENSAYOS CLÍNICOS DE ALTA CALIDAD

22. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 3
LA EVIDENCIA ES NECESARIA, PERO
NO SUFICIENTE
El BUEN juicio y la experiencia de los constructores de la
guía, deben avalar las recomendaciones, de acuerdo con el
beneficio potencial de la propuesta.

23. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 4
INVOLUCRAR EN SU CONSTRUCCIÓN A
LAS PERSONAS QUE SERÁN LOS
USUARIOS DE LA GUÍA
Especialistas en el tema de la guía
Expertos en la metodología de construcción de guías clínicas
Los médicos usuarios

24. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 5
FLEXIBLE Y ADAPTABLE AL CONTEXTO DE
LA POBLACIÓN LOCAL
Edad
Confeccionar
Sexo
resúmenes
Severidad de la enfermedad
operativos que
Comorbilidad
ayuden a la
Disponibilidad de recursos
comprensión de
estas normas de
actuación

25. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 6
CONSIDERAR LOS RECURSOS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD Y LA FACTIBILIDAD DE
MODIFICAR ESTRUCTURAS Y PROCESOS
QUE PUEDEN SER REQUERIDOS PARA LA
APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE LA GUÍA

26. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 7
PROPUESTAS DE DISEMINACIÓN E
IMPLEMENTACIÓN
ESTRATEGIAS QUE LAS HAGAN
ACCESIBLES
Identificar barreras potenciales - SIEMPRE DOCUMENTARLO

27. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 8
DETERMINAR COMO SE EVALUARÁ EL
PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
Es relevante para determinar el efecto sobre el conocimiento y las
conductas de los usuarios de la guía
Identificar modificaciones a realizar sobre la marcha

28. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
PRINCIPIO Nro. 9
REVISARLAS CON REGULARIDAD PARA
INCORPORAR SI ES NECESARIO, LOS RESULTADOS
DE NUEVAS INVESTIGACIONES, NUEVAS
TECNOLOGÍAS Y LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS
DE OTRAS GUÍAS CLÍNICAS.
Siempre basarlas en la mejor evidencia disponible

29. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
NO DESANIMARSE
LAS GUÍAS SON quot;SOLAMENTE PAPELESquot;, PERO
TIENEN EL POTENCIAL DE CONSTITUIRSE EN
ELEMENTOS DE PODER
La comunidad médica y el público en general siempre se
preguntan: ¿Cuál es la calidad de estas quot;normas de
calidadquot;?

30. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Cefaleas
Valoración del anciano frágil
Lumbalgia
Atención a la población infantil y
adolescente
Salud Mental Infanto-Juvenil
Atención al terminal y su familia
Patología vascular
Protocolo de cirugía menor

31. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
VIRTUDES
Estrategia activo - participativa
Manejo de la Diarrea Aguda, llevó a:
Mayor manejo de sales de rehidratación
Menor uso irracional de antibióticos
Menor uso de dietas restrictivas
Menor uso de antidiarreicos

32. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
VIRTUDES
Estrategia activo - participativa
Manejo de la Infección respiratoria,
llevó a:
Mejora en la toma de decisiones, que .
se mantuvo 18 meses
No se dispersaron decisiones, aún cuando
asumió otro Jefe

33. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
CUATRO GRANDES GRUPOS
DE GUÍAS O NORMATIVAS,
SEGÚN EL PROCEDIMIENTO
PARA GENERARLAS:
Consenso informal
Consenso formal
Recomendaciones basadas en
la mejor evidencia
Normativas explícitas

34. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Consenso informal
GRUPO DE PROFESIONALES ACTIVOS, QUE SE
REÚNEN Y PUBLICAN SUS RECOMENDACIONES
Sin criterios prefijados
Sin una revisión exhaustiva de la evidencia.
EFECTO CAJA NEGRA quot;ellos sabenquot;, quot;ellos dicenquot; ¿presiones?
Pobre en calidad, ya que no se sabe como fueron confeccionadas
Incluyen pocas (o muchas) referencias bibliográficas al pie del
documento, pero no aseguran que hayan sido consideradas.
Peligrosamente, se acercan a la Medicina por DECRETO

35. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Consenso formal
MAYOR RIGOR CIENTÍFICO
1.- Emplea un panel pequeño y balanceado de profesionales y no
profesionales, para llegar a un documento de consenso.
2.- Presentación de la evidencia por parte de expertos seleccionados,
frente a un panel evaluador.
Varían su conclusiones con:
Habilidad de los presentadores
Presiones Económicas
Peso de la responsabilidad final, recae sobre el panel

36. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Normativas explícitas
Un grupo de expertos recibe las publicaciones relevantes que describen
la evidencia científica a considerar.
.
PRIMERA FASE se pregunta la opinión de los mismos
SEGUNDA FASE se comparan respuestas y discuten diferencias
TERCERA FASE modifican o reafirman sus respuestas.
El RESULTADO FINAL es la media de las respuestas obtenidas.
“Todo lo que venga de arriba para abajo, es para perjudicarnos...”

37. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Guías basadas en la
evidencia
SUS RECOMENDACIONES TIENEN MAYOR VALIDEZ POR:
•Los métodos utilizados para sintetizar la evidencia: búsquedas
rigurosas de estudios relevantes y basadas en preguntas específicas
•La composición del grupo redactor de las guías: refleja el rango de
disciplinas involucradas en proporción adecuada.
•El proceso mismo de desarrollo de las recomendaciones: son
categorizadas en función del quot;pesoquot; de la evidencia que las sustentan.
INCOVENIENTE MAYOR:
NO todas las preguntas importantes han sido adecuadamente exploradas
con ensayos randomizados. Algunas cuestiones son respondidas en base
a estudios de observación, o estudios poblacionales, o auditorías.

38. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Grado 1: Evidencia obtenida de meta-análisis o de
ensayos aleatorios-controlados
Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un
ensayo grande aleatorizado y controlado.
Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un
ensayo grande bien diseñado sin aleatorización.
Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un
estudio bien diseñado, cuasiexperimental.
Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien
diseñado (comparativos o caso control).
Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de
autoridades respectivas.

39. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
¿Como se puede organizar la
construcción de una guía,
recomendación o normativa de
tratamiento?
Las guías tienen tres elementos separados: un
Manual, la Evidencia y el Resumen. El Manual
describe el proceso empleado y lista a todo el
personal participante y las etapas en las que estuvo
involucrado.

40. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
FASE I
Objetivo: Elaboración de las Guías Clínicas.
Calendario: 2003-2004
FASE II
Objetivo: Divulgación de las Guías y formación a los médicos de AP en su
aplicación.
Calendario: 2003 - 2004
FASE III
Objetivo: Evaluación del impacto sobre el diagnóstico, tratamiento en AP
de las Guías Clínicas: estudio epidemiológico sobre la aplicación de una
o dos Guías.
Calendario: 2003 y 2004
FASE IV
Objetivo: Evaluar los resultados de las Guías e introducir las
modificaciones pertinentes.
Calendario: 2004

41. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
GENERAR PROPUESTAS
* El proceso se inicia con un evento de uno o dos días.
* 40 -50 personas de un espectro de disciplinas y
organizaciones (incluyendo pacientes y profesionales),
identifican los atributos más importantes de los servicios y
tratamientos para una patología, con el objetivo de lograr los
mejores resultados.
Estos se presentan en formato común (incluyendo
evidencia, beneficios e impacto sobre los recursos) y se
completan en el mes siguiente a la reunión inicial.
Este documento constituye el grupo de PROPUESTAS
INICIALES.

42. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
COMITÉ DE DISEÑO (CD)
Misión: Tomar las decisiones ejecutivas del proyecto incluyendo el
diseño y la aprobación de la metodología a utilizar y aprobación del
producto final.
Componentes:
7 ESPECIALISTAS EN EL TEMA.
7 MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA.
7 PACIENTES
2 ASESORES EN CONFECCIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS.
Funciones:
Selección de las patologías a desarrollar.
Selección de los médicos a participar en los grupos de trabajo (GT).
Aprobación de la metodología de trabajo.
Confección del plan de acción, fechas y actividades.
Coordinación general delegada en el Comité Coordinador (CC).
Aprobación de los documentos y propuestas que le someta el CC.
Aprobación final de las Guías.
Diseño del plan de divulgación e implementación.

43. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
COMITÉ COORDINADOR (CC)
Misión: Coordinación del proyecto por mandato del CD. Redacción de
los documentos a debatir y aprobar por el CD. Dar soporte a los GT.
Componentes:
2 MÉDICOS DE FAMILIA (UNO DE ELLOS ACTUARÁ COMO SECRETARIO)
1 ESPECIALISTA
1 ASESOR DE CONFECCIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS
1 SECRETARÍA
Funciones:
Redactar los borradores de los documentos
Coordinar las distintas actividades del CD y de los GT.
Controlar la cumplimentación del diseño producto de las Guías y del calendario
acordado.
Informar periódicamente a los componentes del CD del desarrollo del proyecto.
Asesorar a los GT en las dificultades que puedan encontrar en la redacción de
las Guías.
Revisar las propuestas de Guías de cada patología.

44. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
GRUPOS DE TRABAJO (GT)
Misión:Elaborar la Guía Clínica de una patología y su adaptación a las
necesidades locales.
Componentes: Los designa el CD y está constituido por:
2 MÉDICOS DE FAMILIA (un médico de familia realizará las coordinación y
líderará el grupo, responsabilizándose de su funcionamiento).
2 ESPECIALISTAS. (uno de ellos se responsabilizará de reunir toda la
bibliografía y catalogarla)
Funciones:
Evaluar la bibliografía seleccionada y categorizada.
Participar en las reuniones de inicio y de aprobación de las Guías.
Elaborar una Guía, según una metodología predeterminada.
Adaptar las Guías a la realidad sanitaria de cada autonomía.

45. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
REVISAR LAS PROPUESTAS POR REFERATO
Las propuestas son circuladas entre evaluadores (200
personas), seleccionadas a partir de un amplio espectro
de opinión clínica, incluyendo organizaciones de salud
que usarán las guías y las asociaciones de pacientes.
Las respuestas son enviadas al comité y pasan a la
etapa de revisión de la evidencia, permitiendo que las
ideas y las evidencias expresadas en las propuestas
sean avaladas, justificadas, cuestionadas o
suplementada.
El tono de las respuestas ayuda a identificar áreas de
particular controversia y sensibilidad.

46. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
ESCRIBIR LAS GUÍAS
La síntesis debe ser supervisada por el Comité Coordinador, que
no haya estado involucrado en las etapas ejecutivas previas.
REDACCIÓN DEL MANUAL
Pequeño grupo editorial:
Presidente y vice-presidente del comité
Escritores científicos profesionales
Dos médicos especialistas.
Un borrador avanzado se hace circular entre:
Asociaciones profesionales
Grupos de usuarios finales de las guías.

47. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
Las GUÍAS o NORMATIVAS son
efectivas, cuando son consideradas
quot;investidas de autoridad y
respetabilidadquot; por todas las disciplinas
involucradas.
El principio y la vara de medida para tal
“autoridad”, es la calidad de los
métodos usados en su generación.

48. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
“ Quien quiera enseñarnos
una verdad, que no nos la
diga; simplemente que aluda
a ella con un breve gesto que
inicie en el aire una ideal
trayectoria, deslizándonos y
por la cual nosotros mismos
lleguemos hasta los pies de la
nueva verdad”
Ortega y Gasset.

49. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle
LA FUERZA REAL DE UN SISTEMA
DE SALUD MODERNO, ES UNA
MASA CRÍTICA DE MÉDICOS BIEN
INSTRUÍDOS.
LOS FUNDAMENTOS DEL
DESARROLLO EN SALUD, PASAN
POR LA EDUCACIÓN Y LA
COMPETENCIA, MÁS QUE POR LA
INVERSIÓN DEL CAPITAL
(conocimiento,capacitación, tecnificacion e informatizacion, pero se le paga cada vez menos)

50. Dr. Carlos Cengarle
En Sintesis:
El error humano en medicina, puede y debe reducirse
Usemos al máximo, los DOS hemisferios cerebrales
Construyamos NORMAS, que valga la pena cumplirlas

51. Dr. Carlos Cengarle
http://lapaginadelmedico.com.ar