1) O documento discute três casos clínicos de pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade.
2) O primeiro caso é de um homem de 52 anos diagnosticado com carcinoma broncogênico.
3) O segundo caso é de uma mulher de 60 anos diagnosticada com congestão pulmonar e derrame pleural.
4) O terceiro caso é de um homem de 33 anos que teve melhora após tratamento com ventilação não invasiva por 4 dias.
1. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE (PAC)
Ricardo Coelho Reis
Coordenador da Residência de Pneumologia
Hospital de Messejana
Pneumologista - TE SBPT
Terapia Intensiva – TE AMIB
2. Caso 1
• Paciente masc, 52 anos,branco, motorista
• Há 2 meses iniciou quadro de coriza e
tosse seca que passou a ser produtiva,
associada a mialgia e anorexia.
• Ex- tabagista
• Exame físico revelava EGC, acianótico,
com MV diminuído em 1/3 superior do
HTD.
6. Caso 2
• Pac., fem,60 anos, ICC, há 2 semanas com
tosse produtiva, dor torácica e piora da dispnéia.
• Sem melhora após 5 dias de Claritromicina
• Ao exame:
– Dispnéica. Fr:24ipm SpO2: 89% (ar ambiente)
– AR: crepitações em base e face anterior do HTD
– AC: RCR, 3T por B3
– Edema de MMII (+/+4)
8. Caso 2
• Diagnóstico: Congestão pulmonar com
derrame pleural intracisural
3 dias de
diurético
9. Caso 3
• J.E.G.S., masculino, 33anos, casado,
mecânico, procedente de Pacajus.
• Há cerca de 48 horas da admissão após
pescaria em açude passou a apresentar
febre alta, vômitos, cefaléia holocraniana
e dor torácica tipo pleurítica bilateral,
negava tosse, diarréia ou dispnéia.
10. Caso 3
• Ao exame:
• SCV: PA inaudível, FC:96bpm (filiforme),
AC:RCR, 2T, BNF, S/sopros
• SResp.:Taquipnéico(Fr:36). AR:mvu +, S/ RA
• RM: Oligúrico
• Pele: Sem lesões ou porta de entrada visíveis.
• Laboratório :
• Leuc: 18.400(16%Bt)
• Gaso: pH: 7,40/ PO2: 49,6/ SO2:83,8%/ PCO2:
19,7/ HCO3-: 12,3 ( ar ambiente)
• PCR-US: 22
18. Evolução
• Fez uso de VMNI por 4 dias com melhora
progressiva clínica e funcional da função
respiratória.
• Alta da UTI no 7º dia de Internamento
IO2:
30/03: 87
31/03: 135
01/04 : 201,2
03/04: 396
20. DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE EM ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES - 2009
Jornal de Pneumologia, 2009 -
Suplemento
21. Definição
• Pneumonias são doenças inflamatórias agudas
de causa infecciosa que acometem os espaços
aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou
fungos.
• PAC: fora do ambiente hospitalar ou até 48h do
internamento.
22. PAC em adultos
imunocompetentes
• Doenças do aparelho respiratório: quinta causa
de óbitos no Brasil
• Datasus: quase um
milhão de internações
hospitalares por ano.
• PACs foram a 2ª causa
de internação-783.480
casos em 2003.
• Internação > limites
extremos (<5 anos e >
70 anos), com leve
predominância no sexo
masculino.
24. Manifestações Clínicas
• Dx: sintomas de doença aguda do trato
respiratório inferior (tosse, expectoração,
falta de ar e dor torácica) e manifestações
sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese,
calafrios, mialgias e T>37,8°C)
25. Diagnóstico Radiológico
• Rx tórax PA e perfil
– diagnóstico, gravidade, comprometimento
multilobar e etiologias alternativas, tais como
abscesso e TB; além de obstrução brônquica,
derrame pleural e monitorização da resposta
ao tratamento
• O padrão radiológico (lobar, broncopneumônico
e intersticial) não pode ser usado para predizer
o agente causal, ou mesmo separar grupos de
agentes (C)
26. Diagnóstico Radiológico
• O Rx tórax deve ser repetido após 6
semanas do início dos sintomas em
fumantes com mais de 50 anos e na
persistência dos sintomas ou achados
anormais no exame físico.
• TC tórax: dúvidas sobre a presença de
infiltrado pneumônico, detecção de
complicações e na suspeita de neoplasia.
27. Exames complementares
• SpO2 deve ser observada na rotina, antes
do uso eventual de O2 .
• Gasometria arterial: SpO2 ≤ 90% em ar
ambiente e em casos de pneumonia grave
• Hipoxemia: O2 suplementar e admissão
hospitalar (A)
28. Exames complementares
• Ur > 65 mg/dL: gravidade
• HC: < 4000 leuc mau prognóstico
• Proteína C Reativa
• Procalcitonina (ainda não rotineiro)
29. Exame do escarro
• Bactérias: Benefício controverso
• Pesquisa de BAAR: Importante!
• Pesquisa de fungos
30. Culturas
• Rendimento imediato baixo.
• Desnecessário em pacientes ambulatoriais.
• A comprovação da etiologia não resulta em
menor mortalidade, quando comparada com a
antibioticoterapia empírica adequada e instituída
precocemente.
• Indicação: PAC grave ou nos casos de
pacientes internados com falha do tratamento
inicial .
35. Fatores prognósticos adversos: Critérios de
•Idade > 65 anos
gravidade e
•Confusão mental recente
internação na
•Uréia >50mg/dL
PAC
•FR.>=30ipm
•PAS<90 e/ouPAD<=60mmHg
NÃO
Co-morbidades descompensadas NÃO Fatores:psicossociaias e
SatO2<=90%recente sócioeconômicos
RX multilobar/bilateral Impossibilidade de uso
de VO
NÃO
Tratamento SIM Tratamento
ambulatorial
internado
37. CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO
DE PAC GRAVE
Critérios Maiores Critérios Menores
•Necessidade de VM •PaO2/FiO2<250
•Envolvimento multilobar
•Choque séptico •PaS<90mmHg
•PaD<60mmHg
Critério de Ewig- recomenda-se a admissão na UTI
quando presentes pelo menos 2 dos 3 critérios
menores e pelo menos 1 dos 2 critérios maiores
38. PAC em pacientes PAC em pacientes PAC em
sem indicação de com indicação pacientes com
internação tratamento indicação
hospitalar tratamento
(enfermaria) hospitalar (UTI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae GRAM-negativos
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp
H. influenzae H. influenzae S. aureus
Legionella spp
40. Condição Patógenos
Hotel ou navio < 2 Legionella species
sem
Solos arenosos( NE Coccidioides species, Hantavirus
Brasil, SO EUA)
Leste asiático SARS
Surto de Influenzae Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus
aureus,
H. influenzae
Tosse > 2 sem, Bordetella pertussis
vômitos pós tosse
Bronquiectasias Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
S. aureus
Usuários de Drogas S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S.
pneumoniae
injetáveis
Obstrução Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus
endobrônquica
Bioterrorismo Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis
(plague),Francisella tularensis (tularemia)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
43. Terapia combinada vs.
monoterapia
• A terapia combinada não é superior à
monoterapia em pacientes de baixo risco.
• A terapia combinada deve ser recomendada
para pacientes com PAC grave, sobretudo na
presença de bacteremia, insuficiência
respiratória ou choque .
• A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a
mortalidade na pneumonia pneumocócica
bacterêmica em comparação à monoterapia .