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Le continuum de soins auxcancéreux…jusqu’aux soins palliatifsIdéalement, le malade devrait avoir un suivilongitudinal par ...
Continuum de soins en cancer: un travaildéquipes, de plusieurs équipes
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Lieu de décès idéal ?On sait que pour une proportion importante desmalades, les soins requis en phase terminale etprécédan...
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"Milieu de vie"Un milieu ou l’accent est mis sur la qualitéde vie et non les manoeuvres de diagnosticou de traitement: int...
Le rôle du médecin de famille enoncologie dans le CSSS Verdun1. Le médecin de famille suit son patient avec une infirmière...
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Opical
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Q1-Quelle est l’urgence la plusfréquente en 1e ligne pour les cas       de soins palliatifs ?
Les médecins peuvent-ils prédire               la fin de vie ?•   Préparer les soins intenses qui s’en viennent, surtout à...
Valeur de notre pronostic ?Les études sont claires: même pour les cas de cancers(évolution plus prévisible que les autres ...
Les médecins sont trop optimistesSeules 20 % des estimations par les médecins semblentexactes.Les médecins surestiment la ...
Un dossier médical(feuilles de chevet) à domicile =véritable travail d’équipe…avec letélé chasseur !              Un outil...
Fin de vie à domicile           Pour un suivi palliatif:           pouvoir faire face           aux urgences;           tr...
Les prescriptions anticipées:   le travail du médecin               • Permettent une               intervention rapide et ...
Les prescriptions anticipées et lamédication sur place• Prévoir l’administration sous-cutanée de la  médication opiacée….m...
La communication et le respect :la clé du succès !Avec les proches:Avec les infirmières et les autres médecins :Avec le ma...
Merci
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Dre genevive dechene_cancer_19_avril_2012
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  1. 1. Dr Geneviève Dechêne Médecin de famille Verdun Membre de léquipeSoins palliatifs/oncologie CH / CLSC VerdunDirectrice scientifique du Site Internet Palli-Science
  2. 2. Continuum de soins aux patients atteints decancer: 7 phases pour le médecin en 1e ligne(CSSS 03 Verdun) - phase de détection / dépistage - phase de dinvestigation et de référence - phase de diagnostic - phase de traitement - phase de surveillance après traitement - phase de récidive possible ou démontrée - phase palliative
  3. 3. Le continuum de soins auxcancéreux…jusqu’aux soins palliatifsIdéalement, le malade devrait avoir un suivilongitudinal par son médecin de famille, peuimporte le stade de sa maladie et lacomplexité des traitements oncologiques encours: ne pas perdre de vue le patient.Lors d’un nouveau problème, le maladeatteint de cancer devrait pouvoir voir sonmédecin rapidement, au cabinet ou àdomicile: OPEN ACCESS = confiance
  4. 4. Continuum de soins en cancer: un travaildéquipes, de plusieurs équipes
  5. 5. Continuum de soins en cancer: équipeavec tous les spécialistes3- Prise en charge par léquipe de 2e et de 3e ligne (oncologues, chirurgiens, radio-oncologues, infirmières pivot en oncologie, nutritionnistes, psychologues, etc) pour la prise en charge du diagnostic et du traitement dun cancer tout en gardant le lien avec le médecin de famille: rapports de consultations et tous les rapports dimagerie et labos de façon SYSTÉMATIQUE.4- Suivi conjoint après traitement par les équipes de 1e ligne (médecin de famille, infirmières GMF et de CLSC) et de 2e ligne (infirmières pivot oncologie): délégation précise du suivi sérié et détection des possibles récidives
  6. 6. Continuum de soins en cancer: équipes5- Détection rapide des récidives lorsquelles se présentent et la référence pour un possible traitement: accès OUVERT du médecin de famille mais aussi du spécialiste pour obtenir une consultation et/ou imagerie. Systèmes de communication rapides et efficaces (infirmières pivot) qui respectent lhoraire du médecin de famille.6- Suivi conjoint du patient en phase avancée de cancer: communications entre léquipe de 2e ligne et le médecin de famille qui effectue un suivi palliatif (soulagement des symptômes, traitements oncologiques palliatifs).7- Suivi palliatif par le médecin de famille et/ou léquipe de soins palliatif régionale jusquau décès
  7. 7. Le rôle du médecin de famille: les délaisdinvestigation et de référence ?Connaître les délais acceptables dinvestigation et de référence en spécialité selon le cancer (Palli-science) Travailler en collaboration si nécessaire avec une clinique réseau (fonction liaison) pour respecter ces délais que ce soit pour un patient orphelin ou un patient non orphelin: il ne devrait pas être nécessaire denvoyer aux urgences un patient stable pour obtenir une référence plus rapide en spécialité ($, stress, risque infectieux, ...)
  8. 8. Le continuum de soins auxcancéreux…jusqu’aux soins palliatifsLe médecin de famille devrait posséder desconnaissances de base dans lesoulagement des douleurs et desprincipaux symptômes retrouvés en phaseavancée de cancer.Il devrait avoir accès à lexpertise deléquipe de soins palliatifs de sa région:consultations, transferts, mentorat, suiviconjoint, etc.
  9. 9. Formation des étudiants en médecine etdes médecins de famille en continuumdes cancersPalli-Science: site québécois de formationmédicale continue en oncologie et en soinspalliatifs de la maison Victor Gadbois/ reconnupar le MSSS
  10. 10. Palli-science: un site québécoisSite Internet doncologie de 1e ligne et de soins palliatifsdont plusieurs sections sont dédiées à la formation et àla communication entre les professionnels(pharmaciens, médecins, infirmières)
  11. 11. Quant l’oncologue... Confirme l’inefficacité des traitements oncologiques. Vous remercie de reprendre le patient…. La suite est notre responsabilité
  12. 12. Les soins palliatifs par le médecin defamille- CSSS VerdunSuivre notre patient :Au cabinet et àdomicileSinon, transfert ou suivi conjoint de notre patient à unautre médecin de famille capable dassurer la prise encharge en 1e ligne de ce type de cas- A domicile, en collaboration avec léquipe de maintienà domicile de son CLSC: exiger des infirmières pivotformées en soins palliatifs pour ces cas mais offrir enéchange une garde médicale 24h comme on le fait enlongue durée (téléchasseur).
  13. 13. Mise en situation: Où meurent les québécois ?*Recherche populationnelleAnnées 1994 à 1998 ( Médecin du Québec 2004)Dr Geneviève DechêneDr Dominique DionM. Jean Gratton, démographe – Santé Publique Montréal Centre• 1950: 45 % des canadiens mouraient en établissements• 1994- 2004: 87 % des québécois dans notre étude.
  14. 14. Lieu de décès idéal ?On sait que pour une proportion importante desmalades, les soins requis en phase terminale etprécédant le décès n’exigent que rarement leplateau technique des hôpitaux de courte durée.On sait que la présence d’un médecin en milieu de vie(domicile, longue durée) formé en soins palliatifsencourage le développement d’une organisationsupportant la fin de vie EN MILIEU DE VIE (grandesvariations d’un CLSC et d’un CHSLD à l’autre auQuébec, le CSSS Verdun priorise lharmonisation desniveaux de soins entre ces établissements).
  15. 15. Fin de vie en milieux de vie Milieux de vie versus Unités hospitalières (Dr Robert Marchand, Unité des soins Palliatifs CH Verdun Modèle anglais de suivi palliatif )Domicile CHMaison accueil - Unité de soinsMaison SP palliatifsUnité de SP en LD - Unité spécialiséeCHSLD - Unité de soins tertiaires
  16. 16. "Milieu de vie"Un milieu ou l’accent est mis sur la qualitéde vie et non les manoeuvres de diagnosticou de traitement: interdisciplinarité,support,activités, visites, horaires souples,spiritualité….Le domicile n’est pas le seul milieu de vie,une chambre en CHSLD , ou même danscertains cas, un lit de CHCD peut l’être aussi
  17. 17. Le rôle du médecin de famille enoncologie dans le CSSS Verdun1. Le médecin de famille suit son patient avec une infirmière PIVOT (oncologie, soins palliatifs externes ou CLSC): il travaille en équipe avec elle (télé chasseurs, cellulaires, dossier à domicile) et les oncologues du patient.2. Léquipe des services de MAD (maintien à domicile) a le mandat de tout faire pour garder les patients en fin de vie à domicile lorsquils le désirent: 3 infirmières pivots dédiées SP de jour, 3 de garde de soir (100 patients en moyenne)3. Le patient est transféré de loncologie à léquipe SP externe avant la perte dautonomie: les médecins du CLSC ne refusent aucun patient à domicile en SP
  18. 18. Le rôle du médecin de famille en cancer dans le CSSS Verdun, respecté et encouragéLe médecin de famille a la priorité pourlimagerie, le laboratoire, les consultations etles lits de soins palliatifs pour les cas quilprend en charge et visite à domicile: un simpleappel suffit entre infirmières pivot ducabinet, du CLSC et celle de lhôpital.Le dossier médical au cabinet et à domicile estélectronique (KIN), ce qui facilite les appels etles transferts.
  19. 19. Le fonctionnement du CSSS Verdun enoncologie : selon les besoins du patientTous se servent des téléchasseurs pour communiquer :médecins de famille et oncologues, infirmières du CH,CLSC, cabinet = communications efficaces, pas de tempsperdu...Linfirmière visiteuse : le médecin répond sans délai, idempour linfirmière = respect interprofessionnelLe médecin de famille répond ad 18:00 à tous les appelsdes infirmières, comme en Longue Durée, puis celui degarde 24h.Les infirmières de NOVA et de la ligne dédiées sont degarde pour les appels 24 h: JAMAIS DAGENCES !
  20. 20. Le fonctionnement du CSSS Verdun:basé sur les besoins du patientLe CLSC donne sa priorité aux cas de soins palliatifs:lits électriques, autres équipements, évaluation ergo: le tout.....le jour même au besoinLa Fondation Jacques Bouchard complémente laide àdomicile, le transport, etc.Les travailleurs sociaux sont véritablement intégrés àléquipe, et apprennent a réagir VITELes auxiliaires familiales ont des formations par lesinfirmières déquipe pour être à laise avec ces patients
  21. 21. Le rôle du médecin de famille en fin de vie età l’agonie Le médecin de famille est le pivot….des soins médicaux, uniquement.... tout le reste est délégué à l’infirmière PIVOT. Le médecin délègue à linfirmière PIVOT du CLSC comme en GMF: appels pour hospitaliser, obtenir imagerie, consultations, visites à organiser jusquà 3 fois par jour au besoin, la nuit prn, etc
  22. 22. Le contrôle de la douleur en fin de vie à domicile ou en LD: principes de basePrescrire d’avance• Connaître ses équivalences d’opiacés ou les avoir sous la main• Choisir le format et la voie dadministration les plus simples pour les proches et le milieu de soin• (Guide sur la médication en fin de vie du Collège à venir 2012)
  23. 23. Opical
  24. 24. Le contrôle de la douleur en fin de vie à domicile ou en LD : Déléguer aux infirmières l’évaluation de ladouleur: modifications des doses partéléphone si tout est prescrit d’avance selonla période requise pour atteindre l’étatd’équilibre de la médication donnée Déléguer au malade, ses proches et auxinfirmières ladministration desmédicaments et le suivi du traitement et deses effets secondaires.
  25. 25. Q1-Quelle est l’urgence la plusfréquente en 1e ligne pour les cas de soins palliatifs ?
  26. 26. Les médecins peuvent-ils prédire la fin de vie ?• Préparer les soins intenses qui s’en viennent, surtout à domicile (CLSC, longue durée, les proches)• Éviter les appels de situations de détresse pour une évolution qui aurait pu être prévue, éviter les hospitalisations inutiles• En CLSC et LD: préparer le plateau technique de soins, en 2 à 3 jours du point de vue pratique• Préparer les proches
  27. 27. Valeur de notre pronostic ?Les études sont claires: même pour les cas de cancers(évolution plus prévisible que les autres maladies terminales),les médecins ne sont pas capables de donner un pronostic devie fiable…sauf ….à la toute fin, à l’agonie…juste avant lamort.Christakis, NA, Lamont, EB. Extent and Determinant of Error in Doctor’s Prognosesin Terminally Ill Patients: prospective cohort study. BMJ 2000; 320; 469-472Lamont, EB, Christakis, NA. Pronostic disclosure to patients with cancer near theend of life. Ann Int Med 2001; 134:1096-1105The SUPPORT principle investigators. JAMA 1995:274; 1591-1598Lamont, EB, Christakis, NA; Complexities in prognostication in advanced cancer.JAMA 2003; 290; 98-104
  28. 28. Les médecins sont trop optimistesSeules 20 % des estimations par les médecins semblentexactes.Les médecins surestiment la survie de leurs patients defaçon importantePlus le patient est connu depuis longtemps, pire est lasurestimationLa plupart des documents de non réanimation sontsignés par le médecin moins de 2 jours avant la mort:les autres professionnels l’auraient-ils fait avant ?
  29. 29. Un dossier médical(feuilles de chevet) à domicile =véritable travail d’équipe…avec letélé chasseur ! Un outil indispensable • Médication • Dernières évaluations • Prescriptions des soins • Coordonnées des MD , inf, Ph, TS.; tel, pagette… • = Lien avec les autres
  30. 30. Fin de vie à domicile Pour un suivi palliatif: pouvoir faire face aux urgences; trousse pharmaceutique durgence à domicile Pour prévenir certaines hospitalisations, il faut…prévoir !
  31. 31. Les prescriptions anticipées: le travail du médecin • Permettent une intervention rapide et efficace des infirmières et de la famille. • Évitent au médecin des dérangements trop fréquents…suivi à distance .
  32. 32. Les prescriptions anticipées et lamédication sur place• Prévoir l’administration sous-cutanée de la médication opiacée….même si Fentanyl…( ED )• Prévoir le début ou laggravation de la douleur….les concentrations doivent être choisies de telles façon que le volume SC ne dépasse pas 0,5 ml au départ ( aide du pharmacien, appeler CALEA au besoin)• Prévoir linsomnie et lagitation terminale• Prévoir les râles terminaux
  33. 33. La communication et le respect :la clé du succès !Avec les proches:Avec les infirmières et les autres médecins :Avec le malade:• être facile à rejoindre• faire confiance• faire équipe entre professionnels et entre les différents milieux de soins
  34. 34. Merci
  35. 35. Lectures suggérées(Palli-Science: www.palliscience.com): continuum cancerAPES: Guide pratique des soins palliatifs- 2008Précis pratique des soins médicaux à domicile- 2000-FMOQ- ÉdisemMédecin du Québec- numéro « Fin de vie à domicile » 2001Médecin du Québec- Numéros sur la douleur aiguë etchronique 2003Miniguide – Palli-Science: www.palliscience.comAnimations – les grands syndromes en soins palliatifs

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