Inmunología Obstétrica , , manejo de la paciente Rh negativo desde la consulta de primerz vez hasyta el neonato

1. Inmunohematología Obstétrica Y
Manejo De Paciente Rh Negativo
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Dra. Laura Olivares V.
Residente de 2do año

2. • La inmunología es una rama amplia de
la biología y de las ciencias
biomédicas que se ocupa del estudio
del sistema inmunitario, entendiendo
como tal al conjunto de órganos,
tejidos y células que, en
los vertebrados, tienen como función
reconocer elementos ajenos dando
una respuesta (respuesta inmunitaria)
• El término latino immunis —exento—
es el origen de la palabra inmunidad,
que se refiere al estado de protección
contra anomalías infecciosas

3. Historia
Se cree que la primera referencia que describe a los
fenómenos inmunitarios fue escrita por Tucídides, el
historiador de las guerras del Peloponeso, en el
año 430 A.C.
Este texto describe que durante una plaga
en Atenas, solo los que se habían recuperado de
ella podían cuidar a los enfermos porque no
contraían el padecimiento por segunda vez

4. Historia
Los primeros intentos registrados de inducir inmunidad de
manera artificial los llevaron a cabo los chinos y los turcos en el
siglo XV al intentar prevenir la viruela.
Los informes describen el proceso de variolización en el que
las costras secas dejadas por las pústulas de la viruela se
inhalaban por las narinas o se insertaban en pequeños cortes de
piel

5. Antes de empezar…
Inmunohematología: estudia los antígenos hematicos y sus
correspondientes anticuerpos.
Antígeno: toda sustancia que, presente en el individuo no la
reconoce como propia, siendo capaz de desarrollar una respuesta
inmuntaria caracterizada por la producción de anticuerpos.
Anticuerpos: glicoproteína de tipo de gammaglobulina empleado
por el sistema inmune para identificar y neutralizar elementos
extraños (antígeno). Sintetizados por los linfocitos B.

6. Inmunohematologia obstetrica
 Inmunohematología obstetrica:
centra fundamentalmente su
atención en la Enfermedad
Hemolítica Fetoneonatal.
 1900 Landsteiner y colaboradores
describieron el sistema ABO

7. Sistema ABO

8. Descubrimientos
1939 conocimiento del sistema Rh por
Levine y Stetson.
1949 Landsteiner y Weiner
descubrieron en el suero de conejos
inmunizados con sangre de macaca
Rhesus un anticuerpo que aglutinaba
los globulos rojos del mono y el 85%
de población blanca en NYC. El otro
15% se denominó Rh negativo.

9. Antigeno D
 El antígeno globular descubierto por
Levine y Stetson (D o Rho) es el que
más importancia tiene en obstetricia, por
la frecuencia y gravedad de la
enfermedad hemolítica fetoneonatal que
puede provocar.
 Rh positivos los que poseen el antígenos
y Rh negativo los que no lo poseen

10.  Rh negativos son Homocigotos (d/d)
 Rh positivos son heterocigotos y homocigotos

11. Anticuerpos de antígenos Rh
IgM
 alto peso molecular (900,000),
 molécula grande(75 nm de longitud).
 Estos son llamados Salinos, debido a
que en ese medio logran si óptima
acción.
 No atraviesan la placenta

12. Anticuerpos de antigeno rh
 IgG:
 bajo peso molecular
(150,000),
 baja sedimentación,
 molécula pequeña (25nm de
longitud).
 Provocan la enfermedad
hemolítica fetoneonatal

13. Más sobre el Rh…
 El sistema Rh es sumamente complejo.
Se han descrito 40 antígenos además de
los 5 clásicos.
 El factor DU: se define como un Rh
débilmente o parcialmente positivo.
 Es un antígeno D molecularmente
incompleto, que se encuentra
comúnmente en raza negra.

14. Antigeno d
 Es decir: una madre Du puede inmunizarse al antígeno D y
producir enfermedad hemolítica fetoneonatal
 Por tanto…
Por ser genéticamente Rh positivas, estas madres no
requieren profilaxis con Ganmaglobulina anti-D

15.  Los anticuerpos anti-D del sistema Rh son los
responsables de la mayoría de los casos de
enfermedad hemolítica perinatal detectables
clínicamente. Ello ocurre en madres Rh negativas con
esposos Rh positivos y cuya inmunización ocurrió en
el embarazo, postparto o transfusión incompatible.

16.  En la Rep. De Argentina el 13% de los matrimonios son incompatibles al sistema Rh y
se calcula que hay un caso de enf. Hemolítica perinatal por cada 150 partos.
Asimismo, la frecuencia de inmunización ocasionada por la gestación varía entre el 7
y el 14% de acuerdo con diferentes estadísticas.

17. Prueba de coombs
 Es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar
su destrucción prematura.
 Suero de Coombs
 Los anticuerpos de este suero se unen simultáneamente a los fijados en dos eritrocitos vecinos y el
formar un puente interglobular producen su aglutinación

18.  Prueba de Coombs directa vs
prueba de Coombs indirecta

19.  Una vez comprobada la existencia de
anticuerpos en el suero materno, se puede
proceder a su titulación. Esta técnica
consiste en realizar diluciones crecientes del
suero problema
1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32
A estas diluciones se les agregan hematíes
lavados que poseen el antígeno
correspondiente al anticuerpo estudiado.
La máxima dilución en la que se comprueba
reacción cuantifica el grado de sensibilización

20. Enfermedad hemolítica fetoneonatal
 Se presenta en 1.5% de
todos los nacimientos.
Reduciendo su numero al
administrar la anti-D.
 Los dos mecanismo para la
sensibilización al factor Rh
son: la inyección
intramuscular de sangre o su
transfusión, y el embarazo de
un feto Rh positivo.

21.  Durante el parto, el pasaje de
glóbulos fetales a la circulación
materna aumenta y puede llegar a
ser capaz de iniciar la
sensibilización que afectará a los
futuros hijos.
 La posibilidad de sensibilizarse es
de un 15%, independientemente de
los embarazos que tenga.

22.  La incompatibilidad ABO maternofetal le confiere a la madre cierto grado de
protección contra la isoinmunización. Esto puede deberse a la destrucción de los
glóbulos fetales en la cirulación materna y a la remoción de los desechos de glóbulos
rojos por los fagocitos del hígado,

23.  Los anticuerpos maternos del tipo IgG,
al pasar la barrera placentaria, se fijan
sobre los eritrocitos fetales. Si bien no
los aglutinan ni alteran su apariencia,
les acortan notablemente su vida
media, ya que los predisponen a una
destrucción esplénica temprana.

24.  En casos mas graves, esta destrucción también
se efectúa en el hígado. La magnitud de la
anemia resultante dependerá del grado de
destrucción globular y de la eritropoyesis
compensatoria.
 En el feto normal. A medida que se acerca el
término del embarazo, la eritropoyesis hepática
va disminuyendo con rapidez en favor de la
medula.

25. Enfermedad hemolitica
 En la enfermedad hemolítica, además de la hiperplasia medular
compensatoria, se reactiva la eitropoyesis hepatica.
 Los endotelios vasculares conservan su poder pluripotencial y la
capacidad para transformarse en centros eritropoyéticos y , por lo
tanto, en casos de anemia fetal grave, pueden aparecer focos
ectópicos en todos los órganos y tejidos vascularizados.

26. Enfermedad hemolitica fetoneonatal
 Durante el período fetal, la bilirrubina no conjugada liberada por los
hematíes destruido pasa a través de la placenta y es metabolizada en el
organismo materno.
 Por el contrario en el recién nacido…

27.  La gravedad del cuadro clínico
fetoneonatal será directamente
proporcional a la magnitud de la
anemia

28. Hydrops fetalis
 Cuadro prácticamente incompatible con la vida. Los nacidos vivos son de mal pronóstico
Hemólisis
Anemia fetal
CorazónHígado Sistema capilar
Dism. Síntesis proteica
Aumento presión portal
ICC
Aumento PVC Aumento presión hidrostática
Aumento permeabilidad
Edema
Ascitis
Hydrops fetalis

29. ERITROBLASTOSIS FETAL
• Hematopoyesis
extra-medular
• Insuficiencia
cardiaca
• Ascitis
• Derrame
pericárdico
Hipoxia tisular
Acidosis

30.  Kernicterus: cuando los niveles de bilirrubina
indirecta sérica sobrepasan los 20mg/100ml.
Este se produce por la impregnación
bilirrubínica de los núcleos grises de la base.

31. Manejo de paciente Rh negativo
Prmera
consulta
Resultado
negativo
Repeticion a
20,24,28sem
Si continua
negativo
Anti D
Esperar parto
espontaneo
Resultado
positivo
Titulacion de
anticuerpos
Igual o menor
de 1:16
Mensual
Esperar el
parto
espontaneo
Igual o mayor
de 1:16
Espectrofotom
etria de LA +
27sem
Zona 1 o 2 de
Liley
Cada 15 dias
Induccion del
parto 38sem
Zona 2b o 3
de Liley
Cada 7 dias

32. EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografía fetal
Permite detectar el crecimiento de
órganos o la acumulación de líquido
en el feto.
Amniocentesis
Determinar la cantidad de Bilirrubina en
LA, como medida indirecta del grado
de hemólisis.
Cordocentésis
Método de elección para evaluar el grado
de anemia fetal. Utilidad diagnostica en
el tratamiento transfusional

33. Feto Ligeramente afectado:
Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta ligeramente
afectado..Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3
semanas . Parto se efectuara cerca del término
Feto moderadamente afectado:
Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del término tan pronto tenga madurez
fetal
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y
neonatales sean menores que los del tx in utero
ESQUEMA DE LILEY

34. TRATAMIENTO
1. Tratamiento materno
- Disminución de Acs maternos
- Inmunoglobulinas endovenosas
- Plasmaféresis
2. Transfusión intrauterina
- Tratamiento de elección para anemia fetal grave
- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

35. Manejo paciente rh negativo
Zona 2b o 3
de Liley
Cada 7 dias
Mayor
30sem
Madurez
pulmonar
SI
Cesarea
electiva
NO
Estimulacion
corticoides
Luego de
72hrs
Cesarea
electiva
Menor
30sem

36. TRATAMIENTO
Aplicación de Gammaglobulina anti-D
(Resuman - RhoGAM)
Dosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 - 300MCG IM PARA
NEUTRALIZAR 25 – 30ML DE SANGRE
 Procedimiento invasivo
La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, que
contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D (Rho) del
tipo Inmunoglobulina G (IgG).

37. TRATAMIENTO
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH.
Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no
sensibilizadas
¿En qué situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
o en aborto (espontáneo o inducido), emb ectópico o
metrorragia
2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1ª mitad del embarazo en mujeres previamente
sensibilizadas o con factores de riesgo

38. Manejo paciente rh negativo
Determinacion
ABO y Rh y
Coombs directa
sangre del cordon
umbilical
Rh
negativo
Niño no
incompatible y no
sensibilizante
para la madre
Rh
positivo
Prueba
de
Coombs
Negativa
Dentro de las 72h
posparto anti D
Positiva
Determinacion
hemoglobina,
bilirrubina y
reticulocitos en
sangre del cordon
En recien nacido,
exanguinotransfus
ion y fototerapia

39. “Nunca te rindas.
Establece una meta y no te rindas hasta
que la consigas.
Cuando la consigas, establece otro
objetivo y no te rindas hasta que lo
alcances.
Nunca te rindas.”
-Bear Bryant.

40. Gracias por
su atención
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