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Formulaire licences fei pi

2016-2017

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AS FEI PI – section triathlon
Demande de licence et d’adhésion au club
2016-2017 (dès août 2016)
Identité
Nom : …………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………………………………….
adresse précise : …………………………………………………………………….
Tel / vini …………………………………………………………………….
e-mail : …………………………………………………………………….
Groupe sanguin : …………………………………………………………………….
En Cas d’accident
Prévenir : …………………………………………………………………….
Tel : …………………………………………………………………….
Cotisations
COMPETITEUR Adulte :
10 000 CFP/année à l’ordre de l’AS Fei.Pi triathlon (6000 cfp pour le club + 4000 CFP pour la FTTRI)
Moins de 14ans dans l’année : 3000 CPP/année (2000 CFP pour le club + 1000 CFP pour la FTTRI)
Licencié DIRIGEANT : 500 CFP pour la FTTRI (adhésion club gratuite)
Information complémentaire – clause obligatoire à l’adhésion
En adhérant au club de l’AS Fei.Pi – section triathlon, je m’engage à apporter mon aide dans l’organisation des
compétitions du club durant l’année 2014-15. En cas de non respect de cette clause obligatoire, je prends bonne note
que le club sera en droit de procéder à mon exclusion d’office.
Signature de l’athlète : Date: le …./…./….
Signature des parents1
: Signature du Président de club
Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité physique et sportive en entraînement et en compétition de
triathlon (natation, vélo, course à pied) et de disciplines enchaînées reconnues par la FTTRI (aquathlon, duathlon, raid)
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