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N° d’entreprise : 0314.595.348 / E-mail : chequemazout@economie.fgov.be / Infos : chequemazout.economie.fgov.be
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Formulaire type B (pour les personnes vivant dans une habitation faisant partie d’une copropriété)
pour une intervention
sur la facture de gasoil ou de propane en vrac destiné au chauffage
Intervention valable pour une livraison effectuée entre le 15.11.2021 et le 31.12.2022.
Nom :_________________________________________ Prénom :______________________________________________
Numéro de registre national :______________-_____-____
Adresse du domicile principal à la date de la livraison :
Rue + N° + boîte : ____________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________ Commune :_________________________________________________________
Cette adresse est l’adresse actuelle de mon domicile principal* :
 Oui
 Non
Numéro de compte bancaire sur lequel le montant peut être versé : IBAN :___________________________________
BIC :___________________
GSM* : ____________________________ E-mail* :________________________________________________
* l'un des deux doit être complété
Numéro BCE de ma copropriété : ______.______.______
 En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient traitées aux fins suivantes : le
service concerné recueille uniquement les données pour traiter le paiement de l’intervention (montant
de 225 euros – gasoil/propane destiné au chauffage). Ces données sont conservées pendant le délais
légal imposé.
Je, soussigné(e), _____________________________________________________________________ déclare sur l'honneur
que les informations saisies sont correctes et avoir introduit une seule demande d’intervention auprès du SPF
Economie.
Date : ________________________________________ Signature : ____________________________________
Formulaire à envoyer par courrier recommandé à l’adresse suivante :
SPF Economie, P.M.E., Classes moyennes et Energie
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Boulevard du Roi Albert II 16
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