1. ESCLEROSE MÚLTIPLA NA INFÂNCIA
TRATAMENTO
José Evaldo Leandro Júnior
R3 de neuropediatria
2. EXACERBAÇÃO AGUDA
Metilprednisolona
Não existem estudos randomizados controlados para
exacerbações agudas de esclerose múltipla
Na prática, a dose mais utilizada é de 20-30 mg/kg/d de
3 a 5 dias.
Não existe literatura que estimule o use de dose de
manutenção após o pulso, no entanto, na população
pediátrica a recorrência dos sintomas após a
interrupção da pulsoterapia leva a necessidade de uma
terapia de manutenção.
3. EXACERBAÇÃO AGUDA
Imunoglobulina intravenosa
O uso de IGIV não mostrou superioridade com relação
a terapia corticóide.
A dose usual é de 2 g/kg.
Normalmente é usada em casos de surtos que tiveram
uma resposta pobre ao pulso de corticóide e/ou quando
uma doença febril, quando uma infecção é suspeita.
4. EXACERBAÇÃO AGUDA
Plasmaferese
Seu uso foi descrito somente em casos complexos e
atípicos.
Os guidelines da academia americana de neurologia
tem um grau B de recomendação para o uso de
plasmaferese como terapia de segunda linha no
tratamento de adultos com esclerose múltipla.
5. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
5 terapias foram aprovadas pela FDA como
terapias de primeira linha na prevenção de
recorrência em adultos com EM recorrente-remitente
(>18 anos):
4 terapias injetáveis:
Interferon B-1a intramuscular (uma vez por semana)
Interferon B-1a subcutâneo (3 vezes por semana)
Interferon B-1b subcutâneo (dia sim, dia não)
Acetato de glatiramer (diário)
1 agente oral:
Fingolimod
6. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Terapias de segunda-linha aprovados para o uso
adulto são natalizumab e mitoxantrone
A informação disponível sobre terapia modificadora
de doença em EM pediátrica é baseada em
estudos open-label e relatos de caso sugerindo
eficácia e segurança similar a população adulta.
Foram publicadas séries de casos com terapias de
segunda linhas em EM pediátrica com o uso de
daclizumab e ciclofosfamida
7. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Interferon B (IFNB)
Em um estudo prospectivo acompanhando 52 pacientes
com EM pediátrica. Mostrou redução da taxa
anualizada de recorrência de 1,9 ára 0,4 após 42
meses de terapia.
Um relato de 197 crianças com uso de interferon IM e
SC, com um seguimento médio de 5,5 anos mostrou
redução nos surtos de EM após 1, 2 e 4 anos de
seguimento, com bom intervalo de confiança.
8. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Interferon B (IFNB)
A principal causa de interrupção do tratamento foi por
baixa tolerância (efeitos colaterais como reação do local
de punção e sintomas gripais)
Outros sintomas frequentemente observados foram
leucopenia (8-27%), trombocitopenia (16%), anemia
(12%) e elevação das transminases (10-62%)
Quanto mais nova a criança, mais pronunciadas as
alterações de função hepática
As anormalidades são mais frequentes nos primeiros 6
meses de terapia
9. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Interferon B (IFNB)
Recomenda-se monitorização mensal nos 3 primeiros meses.
Após a cada 3 a 6 meses.
A dose não está estabelecida nesta população. Crianças >10
anos toleram doses plenas.
Em um estudo, 2 de 8 crianças que iniciaram em 25 a 50% da
dose não toleraram o escalonamento até a dose adulta.
Recomendações do IPMSSG, sugere uma titulação gradual:
30 mcg, 1x sem ou 22 mcg, 3x sem, para o Inf B1a intramuscular.
44 mcg, 3x sem, para o Inf B1b subcutâneo.
250 mcg, para o Inf B-1b
10. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Acetato de glatiramer
3 estudos retrospectivos descrevem o uso de na faixa
pediátrica
De 7 pacientes tratados (9 a 16 anos) durante 24
meses, 2 permanecerem livres de recorrência durante o
período. EDSS foi estável em 3 dos 7.
Dois estudos italianos, um com 9 e outro com 11
pacientes. 3 dos 11 interromperam por efeitos colaterais
(dor torácica em 1 e reação local em 2). A taxa
anualizada de recorrência reduziu de 2,85 para 0,25.
Não é necessária monitorização laboratorial.
11. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
Em um estudo de 258 pacientes que iniciaram
terapia modificadora de doença, 44% do cohort foi
feito modificação da medicação, com quase 80%
das crianças mantendo com 1 das 4 terapias
injetáveis após 18 meses de seguimento.
Um número significativo de pacientes foi tratado
com terapia de segunda linha.
Dessas, foi utilizado natalizumab, ciclofosfamida,
daclizumab e mitoxantrona.
Não existem guidelines baseados em evidência.
No entanto, existem critérios para a necessidade
de terapia modificadora de doença.
12. CRITÉRIOS PARA TROCA DA TERAPIA
MODIFICADORA DE DOENÇA DO INTERNATIONAL
PEDIATRIC MS STUDY GROUP
1) No mínimo seis meses de terapia em dose
plena.
2) Aderência completa à terapia e um dos
seguintes:
A) aumento ou ausência de redução nas recorrências
ou novas lesões em T2 ou lesões em progressão
B) > 2 recorrências confirmadas de forma clínica ou
radiológica num período de 12 meses
13. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
Natalizumab
4 artigos foram publicados descrevendo seu uso na
população pediátrica
Todos sugeriram que a medicação é bem tolerada e
está associada ao decréscimo das lesões à RM em
casos refratários, no entanto, o número de pacientes é
reduzido (n=49)
Dado o risco de LEMP, esta medicação só deve ser
usada em casos refratários, com testagem semestral
para o vírus JC.
As recomendações de seguimentos são idênticas às do
adulto.
14. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
Mitoxantrona
12 pacientes do estudo US Pediatric Multiple Sclerosis
Centers of Excellence receberam a medicação.
No entanto, não existe informação específica sobre a
medicação nesse estudo.
Uma série de 4 casos. A dose cumulativa foi diferente
em cada paciente. Os autores encontraram melhora em
escala de incapacidade em 1 ponto após o início da
terapia.
Deve-se ter cuidado devido aos efeitos colaterais
maiores, como leucemia.
15. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
Rituximab
Um caso foi relatado de seu uso na população
pediátrica.
Um decréscimo dramático no número de surtos num
adolescente com EM recorrente-remitente foi relatado.
O efeito durou até 2 anos após o início da medicação.
Deve-se ter cuidado quando a potenciais efeitos
colaterais sérios.
16. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
Ciclofosfamida
Um cohort com 7 pacientes foi descrito.
Metade das crianças desse estudo necessitaram de
outro agente de segunda linha.
Um terço das crianças voltaram ao agente de primeira
linha.
A maioria das crianças apresentaram efeitos colaterais,
incluindo PTI, osteoporose, infertilidade e carcinoma de
células transicionais.
Não existem dados a longo prazo disponíveis.
17. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
Daclizumab
Uma série de casos (n=7)
Os autores encontraram uma redução da taxa de
surtos.