3. Introducción
El término de "codo flotante" fue introducido por Staniski y Micheli, y se
describe como una fractura de antebrazo asociada a una fractura diafisiaria
baja o supracondílea del húmero ipsilateral.
Se trata de una entidad poco frecuente, no habiendo referencias sobre la
incidencia en los adultos y cifrándose en niños una incidencia que varía entre
el 2-13% en las fracturas supracondíleas en la edad infantil.
Stanitski CL, Micheli LJ. Simultaneous
ipsilateral fractures of the arm and
forearm in children. Clin Orthop. Nov-Dec
1980;(153):218-22.
4. Introducción
En cuanto al mecanismo de producción, en el adulto consiste en traumatismos
de alta energía, y en el niño en caídas en pronación del antebrazo e
hiperextensión de la muñeca.
Esta lesión suele asociarse a una importante afectación de partes blandas,
una lesión vascular en el 25-45% de los casos y una gran deformidad de la
articulación.
El tratamiento del "codo flotante" es quirúrgico, habiéndose utilizado la
osteosíntesis interna y externa.
5. Introducción
Se ha descrito la posibilidad
de aparición de múltiples
complicaciones como el
síndrome compartimental, la
pseudoartrosis, lesiones del
plexo braquial, y la más
frecuente, la infección,
debido a que esta lesión se
presenta con frecuencia como
una fractura expuesta.
Los resultados del tratamiento
quirúrgico de esta lesión son
variables.
8. Mecanismo de lesión
Caer sobre el brazo extendido con el antebrazo en pronación y la hiperextensión
de la muñeca.
Lesiones por aplastamiento.
Caídas de gran altura.
Traumatismos de accidentes de alta velocidad.
9. Epidemiologia
Son raras, tanto en adultos como en niños.
La mayoría son en traumatismos de alta energía.
En niños representa existe una incidencia del 2%.
Black WS, Becker JA. Common forearm fractures in adults. Am Fam Physician. Nov 15
2009;80(10):1096-102.
Güven M, Akman B, Kormaz T, Poyanli O, Altintas F. "Floating arm" injury in a child with fractures of
the proximal and distal parts of the humerus: a case report. J Med Case Reports. Sep 17 2009;3:9287.
10. Presentación
Deformidad en la extremidad afectada.
El 34-45% de los pacientes tiene algún grado de afectación neurovascular.
Presencia de lesiones asociadas
Fracturas expuestas
Traumatismo craneoencefálico
Traumatismo torácico
Síndrome compartimental.
Hwang RW, de Witte PB, Ring D. Compartment syndrome associated with distal radial
fracture and ipsilateral elbow injury. J Bone Joint Surg Am. Mar 1 2009;91(3):642-5.
11. Estudios de imagen
Se requiere como mínimo dos
proyecciones de la extremidades
afectada en posición
anteroposterior y lateral.
La tracción al momento de tomar
las radiografías es de gran ayuda
para definir el tipo de trazo.
Las radiografías oblicua no proveen
suficiente información.
En caso de existir un retraso en la
intervención quirúrgica, puede ser
útil una arteriografía.
18. Indicaciones
Varia según el tipo de paciente, localización de las fracturas, tipo de daño en
tejidos blandos.
Fracturas abiertas
Daño vascular
Bilateralidad (traumática, mieloma múltiple)
Lesion radial secundaria
Se ha observado que la reducción quirúrgica en un mismo tiempo de todas las
fracturas tiene un mejor pronostico.
En niños se utiliza la fijación percutánea para fracturas supracondileas.
De Carli P, Boretto JG, Bourgeois WO, Gallucci GL. Floating dislocated elbow: a
variant with articular fracture of the humerus. J Trauma. Feb 2006;60(2):421-2.
19. Contraindicaciones
Daño vascular irreparable.
Pacientes inestables, que requieren diferir la fijación.
Pacientes con respuesta inflamatoria sistémica.
25. Tratamiento médico
Inmovilización provisional
En caso de ser expuestas desbridar y administrar antibióticos
Vigilancia de compromiso vascular
26. Tratamiento quirúrgico
Es preferible la fijación de todas las
fracturas en un solo acto.
La movilización temprana tiene un mejor
pronostico.
28. Tratamiento quirúrgico
El codo, sin palancas
óseas estables, se
convierte en un
segmento articular
"flotante" sometido a
múltiples solicitaciones
mecánicas que
determinan un alto
grado de inestabilidad
de las fracturas.
30. Planning Preoperatorio
Características de la fractura
Elección de implante: tipo y tamaño
Posición del paciente
Acceso quirúrgico
Reducción directa o indirecta
31. FAFI Placa
Buenos resultados
Rigidez rara
De elección en pseudoartrosis
Casi todas las fracturas
Es la mejor opción en fracturas
yuxtaarticulares
34. Elección del implante (Placa)
Placa de 4,5 LC-DCP o LCP con 8 orificios mínimo
Placa especial: Philos
Hueso porótico: Placa LCP y tornillos bicorticales
39. Técnicas de reducción
Directa: Lo menos traumática
posible.
Oblicuas y espiroideas: Pinzas
Transversas: Placa
Indirecta:
Fijador externo
Distractor
40. Trucos y consejos
6-8 corticales
Compresión interfragmentaria si es posible
Tornillo
Compresión axial con placa
No desperiostizar
Comprobar que el nervio radial no está bajo la placa
41. Elección del implante (Clavo)
Colocación y comprobación radioscópica
Diametro y longitud del clavo
42. Ventajas
Disminución del sangrado
Menor disección de partes blandas
Fresado / aporte de autoinjerto
Permiten movilidad precoz
Inconvenientes
Difícil reconstrucción
Fractura alrededor de la punta
Canales estrechos
Problemas de hombro y codo
Radiación
46. Trucos y consejos (clavos)
Entrada del clavo: evitar troquiter
Monitorizar el progreso del clavo por radioscopia
Introducción siempre manual sin martillo
Elaboración minuciosa del punto de entrada del
Clavo retrogrado: ¡ojo canales <10 mm!
Intentar el doble encerrojado proximal y distal
Protrusión ligera de la punta en la cabeza humeral
47.
48.
49. Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol.
Vol. 66, № 2, págs. 99-105
En cuanto a los tipos de osteosíntesis, en el húmero, preferimos el EIM
acerrojado por vía anterógrada o placas DCP 4,5 ø mm cuando el trazo
fracturario no es apto para el enclavijado o coexisten lesiones
neurovasculares. En el antebrazo, seguimos fieles a la osteosíntesis estable
con placas DCP o LCDCP 3,5 ø mm.
50. Forearm Fixation is Not Necessary in the
Treatment of
Pediatric Floating Elbow
Notas del editor
Expresión latina que significa ‘sin la cual no’ y se aplica a una condición que necesariamente ha de cumplirse o es indispensable para que suceda o se cumpla algo.
Corte anatómico del antebrazo en el tercio medio.
1. Cúbito; 2. membrana interósea; 3. radio.
Membrana interósea. 1. 60%; 2. banda o cuerda oblicua; 3. 20-25◦; 4. 30%.
Hospital de Emergencias e Instituto "Jaime Slullitel", Rosario, Provincia de Santa Fe.
Los patrones tipo I y II se enmarcan dentro de la definición del codo flotante clásico.
Los tipos III y IV pueden considerarse lesiones equivalentes.
Patients grouped by injury type. Group I: diaphyseal fractures of humerus and forearm. Group IIa: humerus shaft fracture and an intra-articular fracture of the olecranon and/or the radial head. Group IIb: Forearm shaft fracture and intracondylar fracture of the humerus. Group III: Intra-articular fractures of the humerus and the olecranon or the radial head, or both.
La "fijación estable" de todas las fracturas es el punto de partida para aspirar a un buen resultado funcional.
Radiographs and operative findings of patient 3. A and B, The preoperative radiographs displayed an ipsilateral humeral shaft, radius and ulna fractures, and extensive soft-tissue damage. This complex lesion was classified as a Gustilo open type IIIA floating elbow injury with degloving soft-tissue damage. C, The intraoperative photograph displayed the damaged radial nerve (arrow) after complete external neurolysis. D, E, and F, The radiographs obtained 1 year after fixation displayed rigid internal fixation with union.
Patient 3 was a 61-year-old man who had a rolling machine injury to his left upper limb, resulting in extensive degloving soft-tissue damage, floating elbow injury, and transient radial nerve palsy. A and B, Appearance of wound at time of initial debridement. C, Appearance of wound after copious irrigation, debridement, neurolysis, and rigid internal plating. All of the necrotic tissues were removed immediately, and the marginally viable soft tissues were preserved. D, After initial debridement, the patient underwent 2 sessions of HBO therapy within 48 hours after surgery. Upon his return to the operating room for re-debridement, the viability of the skin was better demonstrated, with observable demarcation (arrows).
Se analizan 10 pacientes adultos con fracturas simultáneas y homolaterales de húmero, cúbito y radio, tratados entre 1994 y 1999. En este grupo,
se incluyen algunas lesiones equivalentes, ampliando de esta forma el concepto clásico del codo flotante, y distinguiendo 4 patrones lesiónales diferentes.