Evolução da APS

Atenção Primária: evolução história e contexto mundial
UFOP 08/05/2012 Leonardo C M Savassi

Atenção Primária, Saúde da
Família e Medicina de Família
e Comunidade
Leonardo Cançado Monteiro Savassi

savassi@medicina.ufop.br

Nono período: Internato em Atenção Primária


Objetivos de hoje:

3.Algumas definições

5.Evolução histórica da APS

7.Definição de APS

9.Os princípios da APS



Definição de alguns termos
(OU: vamos deixar claro do que
estamos falando aqui…)



APS: Atenção Primária a Saúde: “Atenção de primeiro contato.
Continua, global e coordenada que se proporciona à população
sem distinção de gênero, ou enfermidade, ou sistema orgânico”
(B. Starfield). “Cuidados que propiciam a manutenção básica de
saúde, serviços terapêuticos e a coordenação das necessidades
e serviços comunitários” (DeCS)
Atenção Básica: “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de
caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção
dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a
prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS)
“interpretação oficial (brasileira) da APS, baseada no Programa
Saúde da Família” (Aguiar)


PSF: Estratégia que visa a reestruturação da APS do SUS.
Equipes com no mínimo médico/ enfermeiro/ auxiliar de
enfermagem/ 4 ACS que devem atender de forma integral a no
máximo 800 famílias ou 4.000 pessoas. (MS).

“(...) reorganizar a prática da atenção à saúde e substituir o
modelo tradicional.
(...) ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, de
forma integral e contínua.
(...)atendimento na unidade básica de saúde ou no domicílio.
(...) Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam
vínculos de co-responsabilidade
(DeCS)



Médico de Família e Comunidade:
“Especialista Clínico da Integralidade” (SBMFC).
“Médico para a vida toda” (SBMFC).
“Especialidade médica reconhecida pelo CNRM desde 2001
(desde 1981 como MGC)” (CNRM)
“Médicos pessoais, responsáveis pela prestação de cuidados
abrangentes e continuados a indivíduos independente da idade,
sexo ou afecção. Prestam cuidados a indivíduos no contexto das
respectivas famílias, comunidades e culturas, respeitando sua
autonomia”. (WONCA).
“Médico Chokito".


Médico Generalista: “O profissional médico que não se
especializa em nenhuma área particular da medicina, não é
sujeito à certificação de especialista e geralmente provê cuidados
primários” (Gusso)

Clínico Geral: Especialidade médica reconhecida pelo CNRM
que trata de adultos e ocupa a maior parte do tempo em
atividades intrahospitalares. É também conhecida como medicina
interna” (CNRM)
“Especialidade médica voltada para o diagnóstico e tratamento
das doenças dos sistemas de órgãos internos dos adultos”
(sinônimo de clinica geral e medicina interna) (DeCS)


Médico de Família e Comunidade X APS X MFC

APS = atenção primária à saúde - “LUGAR”

MFC = Medicina de Família e Comunidade - Especialidade

PSF = Programa Saúde da Família – Estratégia/política de Estado

(Gusso 2005)



Evolução e consolidação da APS


http://www.nndb.com/people/241/000115893

Evolução Histórica da APS
1910 “Relatório Flexner”,
• Luta pelo ideário científico
• Medicina como ciência embasada.
• Define padrões de entrada, amplia para 4 anos
Abraham Flexner
a duração dos cursos de medicina; introdução
do ensino laboratorial; estímulo à docência em
tempo integral; expansão do ensino clínico, especialmente em
hospitais; vinculação das escolas médicas às universidades;
ênfase na pesquisa biológica; vinculação da pesquisa ao ensino;
estímulo à especialização médica; controle do exercício
profissional pela profissão organizada. (Aguiar 2005)


http://www.nndb.com/people/241/000115893

1910 “Relatório Flexner”,

O paradigma flexneriano proporcionou todo o
avanço científico e tecnológico da Medicina com
evolução de métodos terapêuticos, propedêuticos, Abraham Flexner
somando pesquisa à prática.

Importante valorizar o ambiente sociocultural e de trabalho no
qual e para o qual as diretrizes flexnerianas foram elaboradas

(Aguiar 2005)


http://clendening.kumc.edu/dc/pc/v.html

Alma-Ata (1977) vem de movimentos de valori-
zação da APS em vários países, dentre eles:
Alemanha 1847
“A medicina é uma ciência social e a política nada
mais é do que a medicina em grande escala.”
• Conceito da Medicina Social: Rudolf Virchow
Investigando epidemia de F. Tifóide em área rural da Prússia não
recomendou soluções médicas, mas investimento na qualidade
de vida através de “radical” reforma econômica, política e social;
• Delineamento inicial do conceito ampliado de saúde, de uma
seara médica para um objeto da esfera política



Rússia 1864 - Projeto “Zemstvo” (distrito)
• Assembléias distritais deliberativas compostas por nobres,
donos de terra e trabalhadores rurais.
• Rede de centros de saúde em áreas rurais, criação de cargos e
organizações sanitárias nas províncias
• Em 1872, o Zemstvo de Perm criou o cargo de médico sanitário,
responsável por estudos para evitar surtos em suas áreas.
• Em 1885, o Zemstvo de Moscou criou o primeiro Instituto de
Médicos Sanitários.
• A experiência sanitária dos Zemstvo foi ainda aperfeiçoada e
levada adiante pelos bolcheviques na revolução de 1917


http://www.time.com/time/magazine/0,9263,7601300901,00.html
Inglaterra 1920
•Regionalização dos serviços de
saúde com “Primary health centers” com
serviços de medicina curativa e preventiva
através de médicos generalistas.
Bertrand Dawson
•Hierarquização dos serviços: PHCs como
porta de entrada para o restante do sistema
= centros de saúde secundários, unidades de serviços
suplementares e um hospital universitário (teaching hospital)
A APS inglesa beneficia-se da relação simbiótica entre uma
emergente camada de “general practitioners” e o NHS.


Inglaterra 1920



China – 1965
• Comitês Comunais Chineses promoviam campanhas de saúde,
saúde ambiental, a realização de cuidados preventivos e
tratamento.
• “Médicos de pés descalços”, treinados a participar das
atividades agrícolas, por proventos, e estreitar laços com a
comunidade na qual viviam e trabalhavam.
•OMS queria divulgar essa experiência, mas não teve autorização
do governo chinês que não a considerou suficientemente madura
para ser divulgada. Isto não impediu a influência das idéias
chinesas no delineamento da proposta de APS em Alma-Ata.



EEUU 1961
NEJM, “The Ecology of Medical Care” estudou a procura dos
serviços de saúde por usuários americanos (White et al., 1961).
• O artigo alertou para o pouco conhecimento do processo de
tomada de decisão pelo paciente – que decide procura o serviço
de saúde, trata seu problema por vias alternativas ou ignora-o.
• Também chamou a atenção para a real distribuição ecológica do
uso dos serviços e das necessidades de saúde, argumentando
que ela não era levada em conta na organização dos serviços de
saúde ou no treinamento de profissionais


1961


2001



Fonte: Revista Radis (Fiocruz) nº 96 – Agosto de 2010.



Canadá 1974 - Relatório Lalonde (1974):
Conceito de Campo da Saúde (Health Field): ampliar a visão
corrente de saúde, até então reduzida à existência de “bons
serviços de atendimento médico”.
Visão de saúde como conseqüência de características presentes
em quatro categorias: estilo de vida, condições biológicas,
ambiente e serviços de saúde.
Reconhece fatores sociais, ambientais e estilos de vida como
determinantes da saúde, lançando assim as bases do conceito de
promoção de saúde como “uma estratégia eficaz para melhorar a
saúde e a qualidade de vida”


ALMA ATA 1977

Nono período: Internato em Atenção Primária FONTE: OPAS
http://www.paho.org/english/dd/pin/almaata25.htm


Alma Ata (Cazaquistão)“Saúde para todos até o ano 2000”.
“Atenção Primária à Saúde é a assistência sanitária
essencial baseada em métodos e tecnologias práticos,
cientificamente fundados e socialmente aceitáveis,
acessível a todos os indivíduos e famílias da
comunidade, mediante sua plena participação e a um
custo que a comunidade e o país possam suportar em
todas e em cada uma das etapas de seu
desenvolvimento, em um espírito de auto-
responsabilidade e autodeterminação.”
(OMS, 1978)
Nono período: Internato em Atenção Primária …


Alma Ata (Cazaquistão)“Saúde para todos até o ano 2000”.
“A Atenção Primária é parte integrante tanto do
sistema nacional de saúde, do qual constitui a função
central e o núcleo principal, como do desenvolvimento
social e econômico global da comunidade. Representa
o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família
e da comunidade com o sistema nacional de saúde e
leva, na medida do possível, a atenção da saúde aos
lugares onde as pessoas vivem e trabalham. Constitui
o primeiro elemento de um processo permanente de
assistência sanitária” (OMS, 1978)


Alma Ata: “personalização” da APS em cada país
Apesar do caráter flexível da proposta, destacam-se ao menos oito
ações elementares, cujas execuções seriam desejáveis:
• educação sobre os principais problemas de saúde e métodos para sua
prevenção e controle;
• promoção da distribuição de alimentos e nutrição apropriada;
• abastecimento adequado de água potável e saneamento básico;
• assistência materno-infantil e planejamento familiar;
• imunização contra as principais doenças infecciosas;
• prevenção e controle das doenças endêmicas locais;
• tratamento adequado de doenças e traumatismos comuns;
• distribuição de medicamentos essenciais.


Para isto, sugeriram-se quatro tipos de intervenções em saúde:
- Promoção
- Prevenção
- Tratamento
- Reabilitação
suportadas por um sistema de referência e contra-referência integrado
eficiente, de forma a melhorar progressivamente a assistência
sanitária completa, e dar prioridade aos mais necessitados



A APS no Mundo



Organização dos sistemas de saúde
Sistemas de saúde: 2 modelos de proteção:
saúde
Bismarckiano: seguros sociais de saúde (“Social Health Insurance”
– SHI) de contratação compulsória financiados por contribuições
vinculadas ao trabalho assalariado
Beveridgiano: serviços nacionais de saúde (“National Health
Services” – NHS) ordenados por autoridades estatais e financiados
com recursos fiscais.
- 15 países da UE (maio/2004):
- 8 NHS, APS financiada por impostos gerais
- 7 SHI Atenção ambulatorial financiada por contribuições de
empregadores/trabalhadores proporcionais a salários. Giovanella 2006



Sistemas de saúde: 2 modelos de proteção:
saúde
Em sete (5 com NHS) dos 15 países da EU o generalista é
“gatekeeper”, Unidade de Saúde é porta de entrada obrigatória
do sistema de saúde, e filtro para serviços prestados por
especialistas
Na maior parte dos países com esquemas de SHI (5 em 7
países) não há separação da atenção ambulatorial em níveis –
entre a atenção prestada por clínicos gerais e aquela prestada
por especialistas –, sendo livre aos segurados a escolha entre a
procura direta ao clínico geral ou ao especialista. Giovanella 2006



Responsabilidade pelo primeiro contato:
- compartilhada com outros profissionais em alguns países.
• Itália e Espanha: generalistas e pediatras responsáveis pelo
primeiro nível de atenção,
• Suécia: enfermeiras e ginecologistas, parte das crianças por
pediatra.
• Inglaterra e Holanda: dentistas, enfermeiras, visitadoras
domiciliares, educadores de saúde, fisioterapeutas, parteiras,
etc.
Giovanella 2006



Cenário Atual da APS no Mundo
A prática dos GPs na Europa:
- varia muito em relação ao número de consultas realizadas
por um clínico ao dia (16 a 50)
- também em relação ao tempo/ intervalo destinado na agenda
à marcação de cada consulta de rotina (10 a 20 minutos)
- e ao tempo médio de cada contato com cada paciente (5 a 15
minutos).

Giovanella 2006



A prática dos generalistas na Europa:

European Observatory on Health Care Systems 2006



A prática dos generalistas na Europa:

Jepson 2001



Países com “gatekeeper” também dispõem de sistema de
inscrição de pacientes.
A inscrição nos serviços é realizada por iniciativa do
cidadão/ segurado com alguma liberdade de escolha – e
possibilidade posterior de troca –, entre profissionais de
saúde ou serviços atuantes em determinado espaço
geográfico.

Giovanella 2006



Reino Unido
- NHS: década de 40/50.
• Equipe: GPs, enfermeiras, gestores e pessoal administrativo.
• Enfermeiras Comunitárias, visitadores de saúde, parteiras e
outros trabalhadores da APS usualmente empregados pela
organização local da APS mas ligados a uma unidade ou a
uma área geográfica que contenha menor número de unidades.
• Serviços Comunitários, como de Saúde Mental, ou de
escolas de saúde, que trabalham em uma área geográfica maior
e usualmente cooperam com a equipe.
RCGP 2007



Reino Unido
• 99% da população registrada com GPs
• Aproximadamente 90% do contato de pacientes com o NHS.
• Usuários por GP: 1.850
• Média de consulta/habitante/ano:
• para GPs especificamente = ?
mas em média há 5.9 consultas/pessoa/ano (1996)
• Média de tempo/consulta GPs = 9.4 minutos.




RCGP 2003



Espanha
- SNS
• Equipe: médicos de família ou de atenção primária, pediatras,
enfermeiras, assistentes sociais e suporte administrativo.
• População coberta por CAPs variável, até 9.581
pessoas/PHC, mas Madrid, por exemplo, tem a “equipe de
APS” da manhã e da tarde.




Espanha
• 99.1% cobertos pela Saúde Pública.
• Usuários por Médico: 2.500 (equipe “fechada”)
• Média de consulta/habitante/ano = 5,5
• Média de tempo/consulta = 7,8 minutos.
• # consultas por dia: PHC (média nacional): 25.4 consultas




Portugal
- SNS, subsistemas de seguro privado por profissão e
individual/ voluntário.
•Centros de Atenção Primária (Setor Público) controlados pela
gestão (Centros Administrativos).
•Em média 28 000 pessoas cobertas por CAPs (de >100 000 ~
< 5000 pessoas)
•Em média 80 profissionais/CAP (01 MGF~200 profissionais)
• > porcentagem dos EU15 de pessoas vivendo em pobreza
absoluta.



Portugal
• Pacientes se registram com MGF escolhido dentro da área
geográfica.
• MGF trabalham com listas de pacientes, em média 1500.
• Há listas de MGF. Algumas > 2000, outras <1000.
• Pessoas podem trocar de MGF via relatórios para os CAs.
• Aproximadamente 750 000 cidadãos não tem um MGF.
Muitos preferem visitar serviços de emergência.
• Média de tempo/consulta = 8,2 minutos.



Portugal




Canadá
- 3 formas: MF privada, Unidades de MF, CLSCs (centres
locaux des services communautaires).
• Equipe dos CLSCs: Médico e enfermeira
• Para a macroárea (território de vários médicos): psicólogo,
assistente social, fisioterapeuta , nutricionista e TO.
• Necessidades de RH decididos regionalmente pelo perfil
demográfico e epidemiológico, disponibilidade de
profissionais e recursos.
• Essa equipe em média serve de 4 a 7 territórios.
Turcotte 2008 e CFPC



Canadá
• Nos CLSCs (Quebec): aproximadamente são
2000 habitantes/1MF + 2 ou 3 enfermeiras (que cumprem o
papel de enfermeira e técnica ao mesmo tempo)
• Não há adscrição oficial, exceto para Serviços de Saúde
Mental.
• Territorialização pelo órgão gerenciador regional.

Turcotte 2008 e CFPC



Cuba
- SNS
• Equipe: Médicos de Família e Enfermeiras.
• 99.7% da população atendida por médicos familiares
• Usuários por Médico: cerca de 1.000
• Uma equipe/ unidade (profissionais moram no 2o/3o andares).
• Consultas “noturnas”, mediante prévio acordo.
• MF ou enfermeira acompanham paciente nas interconsultas
sempre que necessário e apresentam o caso ao especialista.
• População geograficamente determinada MinSap -anuario 2006 (BVS)


Chile
• SNSS
• Configuração de equipe: Médico Familiar, enfermeira,
parteira, nutricionista e paramédicos treinados.
• Centros de APS municipais cobrem 47% da população
• Média de consulta/habitante/ano = 1,22
• Usuários por Médico: ?
• Saúde Pública funciona a base de “programas”

Profile OMS



Princípios da APS

Características Fundamentais
Acessibilidade;
Longitudinalidade;
Integralidade;
Coordenação

Aspectos Derivativos
Centrado na Família
Competência Cultural
Orientado para a Comunidade



Princípios do SUS:

Os Princípios Doutrinários do SUS
Universalidade de acesso;
Eqüidade na assistência à saúde;
Integralidade da assistência.

Os Princípios Organizativos do SUS
Controle Social (participação da comunidade);
Descentralização político-administrativa;
Regionalização/Hierarquização



Princípios da APS:
1) Atenção ao primeiro contato / Acessibilidade :
• A idéia de uma “porta” traduz o fato da pessoa não conhecer
suficientemente os detalhes técnicos da atenção a saúde para
avaliar de maneira informada a fonte e a época apropriadas
para atenção a seus problemas.
• A falta da porta de entrada acessível leva a não obtenção ou
adiamento da atenção adequada, ou a gastos adicionais.
• Reconhecendo a multicausalidade e os determinantes sócio-
culturais do processo saúde-doença, a APS adequa o cuidado
às necessidades das pessoas e comunidades.



Princípios da APS:
1) Atenção ao primeiro contato / Acessibilidade :
• O acesso é o elemento estrutural mais necessário para o uso
da atenção ao primeiro contato, já que o indivíduo irá utilizar
ou não o serviço de saúde dependendo do seu grau de
acessibilidade.
• Se a acessibilidade é a adequação entre a oferta e demanda
de serviços podemos definir alguns fatores de acesso:
disponibilidade de serviços, acessibilidade geográfica,
comodidade ou acesso sócio-organizacional, possibilidade de
pagamento ou acessibilidade financeira e aceitabilidade.



Princípios da APS:
2) Longitudinalidade:
“capacidade de lidar com o crescimento e as mudanças de
indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos”
• Implica em um local , indivíduo ou equipe que sirva como
fonte continuada de atenção independente do problema.
• Atenção longitudinal significa que indivíduos identificam
uma fonte de atenção como ‘sua’; que prestadores reconhecem
a existência dessa fonte habitual de atenção, orientada para a
pessoa; e que a relação existe por um tempo definido ou
indefinido, até que seja explicitamente alterada.



Princípios da APS:
3) Integralidade:
• O conceito de integralidade exige que se reconheça a
variedade completa de necessidades relacionadas à saúde do
paciente e se disponibilize os recursos para abordá-la.
• O recurso identificado como necessário nem sempre é
disponível ou capaz de ser prestado por esse nível de atenção,
porém é o reconhecimento das necessidades e a relação entre
indivíduo/ coletividade/ equipe, para alcançá-lo, que melhor
descreve o conceito de integralidade.



Princípios da APS:
4) Coordenação da atenção:
“estado de harmonia numa ação ou esforço em comum”.
• A coordenação é a disponibilidade de informações sobre
problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela
informação, na medida em que se relacionada às necessidades
do presente atendimento.
• Diz respeito também ao exercício da referência e da contra-
referência entre os serviços de saúde, com foco na pessoa e
“advogando” para a mesma dentro do sistema de saúde.



Princípios da APS: (aspectos derivativos).
• centrado na família: conhecimento dos membros da família
e dos problemas de saúde dos membros da família;
• competência cultural: providências para atender a
necessidades especiais associadas às características culturais e
prestação de serviços especiais para atender às necessidades
culturais;
• orientado para a comunidade: mecanismos para alcance do
conhecimento das necessidades de saúde da comunidade,
participação nas atividades comunitárias e envolvimento
comunitário na unidade
WONCA



As evidências em Saúde da Família

MACINKO, 2009
ESF está associada com menor número de internações por CSAP : De 2000 a 2006, as
internações por CSAP caíram 15,8% no país, e o declínio foi maior do que as internações por
condições não sensíveis à atenção primária.
MACINKO, 2009
ESF está associada com padrões de boa qualidade técnica do cuidado e melhoria da saúde
materno-infantil: (a) 40% menos relatos de uso inapropriado de antibióticos em crianças com
diarréia; (b) 14% mais gestantes vacinadas contra tétano; (c) 200% mais gestantes com
suplementação de vitamina A; (d) 34% menos crianças com baixo peso (até 5 anos).
MACINKO, 2006
a cada 10% de aumento da cobertura da Saúde da Família nos estados, corresponde uma
redução de 4,6% na mortalidade infantil, impacto mais significativo do que ampliação do
acesso à água (2,9%) ou ampliação de leitos hospitalares (1,3%).



AQUINO, 2008
Demonstra que o impacto da Saúde da Família sobre a mortalidade infantil tem efeito mais
forte nos municípios com mais baixos índices de desenvolvimento humano e maior cobertura
da ESF, ratificando o potencial dessa estratégia para a redução das iniqüidades sociais em
saúde no Brasil;
Redução da mortalidade infantil em municípios com altas coberturas da ESF foi quase duas
vezes maior do que nos municípios sem ESF ou com coberturas incipientes.
MONTEIRO, 2009
Demonstra o papel da Estratégia Saúde da Família entre os fatores relacionados à redução de
50% na prevalência da desnutrição infantil crônica no Brasil, no período de 1996 a 2006/07.
HARZHEIM, 2006
Numa análise comparada do desempenho na atenção à criança, as equipes da ESF
apresentaram adequação maior às dimensões da Atenção Primária (52%) do que as equipes do
modelo tradicional (27%) e, quanto à equidade no acesso, crianças negras apresentaram
maiores chances de receber cuidados adequados e similares às brancas nas unidades da ESF.



Onde buscar maiores informações:
Associação Mineira de MFC
www.smmfc.org.br
Sociedade Brasileira de MFC
www.sbmfc.org.br
Grupo de Estudos em Saúde da Família
www.smmfc.org.br/gesf
Ministério da Saúde
www.saude.gov.br
SES/MG
www.saude.mg.gov.br
ESTA AULA: sites.google.com/site/leosavassi


Referencias bibliográficas
Aguiar; Raphael A construção internacional do conceito de atenção primária a
saúde (APS) e sua influência na emergência e consolidação do sistema único de
saúde no Brasil. UFMG: Dissertação, 2005.
Alves, Cláudia R.L. & cols. Avaliação do conhecimento de alunos do Curso de
Especialização em Saúde da Família da UFMG sobre a saúde da criança e do
adolescente – 2002-2003. Rev. Méd. Minas Gerais 2005. 15(4): 214-19
AMMFC, Fonohosp. Curso Preparatório para Concurso Público de Betim. AMMFC,
Fonohosp: Belo Horizonte, 2007.
Barbosa, JMR. 1o Censo de Recursos Humanos da Atenção Primária do Estado de
Minas Gerais. Observatório de RH em Saúde. Belo Horizonte: UFMG, 2006. 144p.
Gusso; Gustavo F.D. Panorama da Atenção Primária à Saúde no Brasil e no
mundo: informações e conceitos. USP: São Paulo, 2005. Palestra.
Machado, Maria H. Perfil dos Médicos e Enfermeiros de Saúde da Família no
Brasil: Rio de Janeiro: FIOCRUZ/DAB-MS, 2000.



Referencias bibliográficas
Oliveira, Vinícius A. Medicina de Família e Comunidade: Discussões sobre uma
Especialidade Médica. UFMG: Dissertação, 2007.
Pereira; Rodrigo P.A. Acolhimento. AMMFC: Grupo de Estudos em Saúde da Família,
2006.
Savassi, Leonardo C M. Formação do Profissional Médico para a ESF. COSEMS-
MG: Belo Horizonte, 2006. Palestra.
Savassi, Leonardo C M. Princípios da APS. RMMFC HPRB: Betim, 2008. Palestra.
SBMFC. Formação e qualificação do Médico de Família e Comunidade através de
Programas de Residência Médica no Brasil, hoje: Considerações, Princípios e
Estratégias. SBMFC: Rio de Janeiro, 2005.
SBMFC. Projeto de Expansão da Residência em Medicina de Família e
Comunidade. SBMFC: Rio de Janeiro, 2005.


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