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A L A I N G U I L L E M I N O T
C H A R G É D E S N O U V E L L E S M I S S I O N S E T D E S U R P S
B U R E A U D E L A F S P F
ENTRETIEN
PHARMACEUTIQUE AVK
1
C A T H E R I N E L E Y R I S S O U X
C O M M I S S A I R E R E L A T I O N S O C I A L E E T F O R M A T I O N - F S P F
FICHE DE SUIVI PATIENT
Ce questionnaire, trame
d’échanges avec le patient.
les points incontournables pour
un suivi optimal du patient.
un fil conducteur de l’entretien
2
FICHE DE SUIVI PATIENT
un support du suivi du patient
À lire avant le prochain entretien.
Adapter votre discours
vous assurer de la bonne compréhension des
messages transmis.
Le carnet d’information et de suivi du
traitement par AVK
3
FICHE DE SUIVI PATIENT
évaluer la situation
contacter le médecin ou
conseiller une consultation
chez son médecin.
4
LA CONVENTION STIPULE
un entretien à
l’initialisation
du traitement
deux
entretiens
annuels
5
• L’appréciation de l’appropriation par le
patient des informations essentielles se fait selon 3
niveaux :
□ Acquis (A)
□ Partiellement Acquis (PA)
□ Non Acquis (NA)
6
LE PHARMACIEN CONSIDÈRE
QU’UNE NOTION EST
• - « acquise »
• dès lors qu’elle est parfaitement intégrée par
le patient,
- « partiellement acquise »
• dès lors que le patient a des connaissances
incomplètes ou imprécises,
- « non acquise »
• dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.
7
L’avenant signé avec la CNAM mettant en place l’entretien
pharmaceutique Avk comporte actuellement 2 outils :
•Un questionnaire et un guide pour le pharmacien
En pratique, de nombreuses personnes utilisent le questionnaire
comme reformulation et conclusion partagée avec le patient.
C’est un questionnaire vers le pharmacien pour que les réponses
requises par le suivi AVK soient tracées.
Le guide est sous la forme : le patient peut-il citer 3 médicaments
contre-indi……..
Nous avons souvent utilisé le mode question directe ici pour rendre
cette lecture plus active.
8
LE QUESTIONNAIRE
•
INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT
1- NOTIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT AVK
•Principes du traitement
•Surveillance biologique du traitement
•Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée
•Les autres médicaments
•L’alimentation
•Les professionnels de santé
2- CONCLUSION POUR LE PATIENT
3- CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN
4- SUIVI DE L’ACCOMPAGNEMENT 9
INFORMATIONS GÉNÉRALES
CONCERNANT LE PATIENT
Nom : Prénom : Date de naissance : N° d’Immatriculation :
Régime d’affiliation : Adresse :
Date entretien 1 et nom
du pharmacien :
Poids
Nom de l’AVK prescrit Nom du prescripteur
Autres médicaments
prescrits
Autres
médicaments/produits
consommés par le
patient
10
HABITUDES DE VIE POUVANT
INTERFÉRER AVEC LE TRAITEMENT AVK
Historique de la prescription des AVK
Difficultés motrices/cognitives/sensorielles
Laboratoire qui dose habituellement l’INR
Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK ?
Demander au patient comment il vit globalement son traitement
11
NOTIONS GÉNÉRALES SUR
LE TRAITEMENT AVK
12
PRINCIPES DU TRAITEMENT
□A □PA □NA
1. à quoi sert l’AVK ?
2. pourquoi l’AVK a été prescrit ?
Dans quelle situation ?
CAILLOTS
ARTÉRIELS
Plaquettes
fibrine
Antiagrégants
plaquettaires
+ ou - AVK
VEINEUX
Fibrine
Globules rouges
AVK
13
demi vie d’élimination: temps de retour à la normale
de l INR après arrêt:
- acénocoumarol 8 à 10 heures 1 à 4 jours
- fluindione 31 heures 3 à 4 jours
- warfarine 35 à 45 heures 4 jours
Le délai d’équilibre de l ’INR après introduction est peu variable d ’un AVK à l ’autre 3à 4
jours pour le préviscan, 5 pour la coumadine ; et dépend de la demi vie des facteurs de
coagulation Vit K- dépendant inhibés par le médicament.
Acénocoumarol: 1à 2 prises par jour
14
PRINCIPES DU TRAITEMENT
□A □PA □NA
3. ce médicament comporte
certains risques ?
Lesquels ?
4. Quelle dose ? la respecte-t-il ?
15
GÉRER LA DOSE JOURNALIÈRE EN MG ET EN COMPRIMÉS:
• Prise quotidienne personnalisée
• le soir
• Fractions simples : tartes ¼ ½ ¾
• Rythme à 1 temps, 2 temps ou 3 temps: prise identique
chaque jour ou en alternance
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Préviscan® Cp 20mg: 1 dosage
Coumadine ® : Cp à 2 ou 5 mg : 2 dosages
Sintrom ®: cp 4 mg; Minisintrom ® cp 1 mg: 2 dosages
Que signifie: 1/2, 1/2, 3/4 en alternance?
16
ANSM (05/04/2013)
• un nouveau conditionnement de Préviscan
(fluindione) en plaquettes prédécoupées.
• Ce conditionnement permet l’identification des
comprimés grâce à l’inscription derrière chaque
alvéole du nom du médicament, de la
dénomination commune internationale et du
dosage.
• L’ANSM rappelle que les patients doivent conserver
les médicaments ou les fractions de médicaments
dans leur blister de façon à pouvoir identifier les
comprimés jusqu’au moment de leur administration.
17
PRINCIPES DU TRAITEMENT
□A □PA □NA
5. à quelle heure ?
Tous les jours à la même heure?
6. oubli ?
18
< 8 heures > 8 heures
PRINCIPES DU TRAITEMENT
□A □PA □NA
7. noter dans carnet de suivi
•les prises ?
•Oubli ?
19
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
DU TRAITEMENT
8. INR cible ?
9. calendrier établi par le médecin et laboratoire ?
10. A quelle période de la journée ?
11. noter la valeur de l’INR dans son carnet de suivi et la transmettre à
son médecin ?
12. Observance de l’INR
20
LIEN ENTRE INR CIBLE ET SÉCURITÉ;
ET INR CIBLE ET CHANGEMENT
DE DOSE
21
Médicament
pas assez dosé
Risque de
caillot
INR trop bas
Médicament
bien dosé
Efficacité du
médicament
INR cible
Médicament
trop dosé
Risque de saignement
INR trop haut
COMPARER SON INR À LA CIBLE
Nombre décimal à situer dans un intervalle
thérapeutique
2 2,5 3 3,5 4
2 2,05 2,1
Placer : 3,8 2,6 2,1
22
13 SIGNES ÉVOCATEURS
D’UN SURDOSAGE
- signes plus inquiétants :
- signes trompeurs :
• fatigue, essoufflement, pâleur,
• céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel,
• malaise inexpliqué ;
- signes banals :
• saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale,
• règles exceptionnellement abondantes,
• hématomes.
23
• 14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir
certains de ces signes ? Si oui, qu’a-t-il
fait ?
• □ oui □ non
24
LES AUTRES MÉDICAMENTS
15. lesquels ?
•□ oui □ non
16. contre-indiqués ?
•citer 3 ?
25
RÉPONSES (GUIDE)
• Acide acétylsalicylique
• AINS pyrazolés (phénylbutazone)
• Miconazole, utilisé par voie générale ou en gel
buccal
• Millepertuis
26
LES AUTRES MÉDICAMENTS
17. l’aspirine pour les douleurs ?
18. L’armoire à pharmacie ?
27
L’ALIMENTATION
19. les principaux aliments riches en
vitamine K ?
•citer 3 ?
28
RÉPONSES (GUIDE)
• Les aliments les plus riches en vitamine K sont :
• brocolis, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles,
• épinards,
• laitue.
29
L’ALIMENTATION
20. les règles en matière d’alimentation ?
30
RÈGLES – ALIMENTATION
(GUIDE)
• Aucun aliment n’est interdit.
• Cependant, l’apport du régime alimentaire en
vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de
ne pas perturber l’équilibre de l’INR.
31
L’ALIMENTATION
21. Parler à son médecin ou son pharmacien
si tisanes, complément alimentaire?
32
RÉPONSES (GUIDE)
• Attirer l’attention du patient sur les compléments
alimentaires et les tisanes qui peuvent contenir du
millepertuis.
33
LES PROFESSIONNELS DE
SANTÉ
22. quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?
23. Le patient leur présente-t-il la carte « je prends un traitement anticoagulant
par AVK » qui lui a été remise ?
•□ oui □ non
24. dire toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.)
ou changement dans sa situation (par exemple survenue d’une grossesse) ?
•□ oui □ non
34
352 5 . L E P A T I E N T A - T - I L D E S Q U E S T I O N S ?
□ oui □ non
2- CONCLUSION POUR
LE PATIENT
SITE ANSM
36
37
3- CONCLUSION POUR
LE PHARMACIEN
3- CONCLUSION POUR LE
PHARMACIEN
26. Petite synthèse de l’entretien
27. Appréciation du pharmacien sur le niveau d’information du patient
28. Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors de l’entretien
suivant
29. Prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien suivant
•□ oui □ non
30. Prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur
•□ oui □ non
31. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur
•□ oui □ non
38
39
4- SUIVI DE
L’ACCOMPAGNEMENT
4- SUIVI DE
L’ACCOMPAGNEMENT
Convenir avec le patient des modalités
de suivi de l’accompagnement.
Envisager avec lui le nombre et la
fréquence des entretiens.
Switch d’AVK vers NACO oui/non Date
: ….
Le switch vers les NACO implique l’arrêt
de l’accompagnement AVK
40
A L A I N G U I L L E M N O T
C H A R G É D E S N O U V E L L E S M I S S I O N S E T D E S U R P S
B U R E A U D E L A F S P F
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PHARMACEUTIQUE AVK
41
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  • 2. FICHE DE SUIVI PATIENT Ce questionnaire, trame d’échanges avec le patient. les points incontournables pour un suivi optimal du patient. un fil conducteur de l’entretien 2
  • 3. FICHE DE SUIVI PATIENT un support du suivi du patient À lire avant le prochain entretien. Adapter votre discours vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d’information et de suivi du traitement par AVK 3
  • 4. FICHE DE SUIVI PATIENT évaluer la situation contacter le médecin ou conseiller une consultation chez son médecin. 4
  • 5. LA CONVENTION STIPULE un entretien à l’initialisation du traitement deux entretiens annuels 5
  • 6. • L’appréciation de l’appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) 6
  • 7. LE PHARMACIEN CONSIDÈRE QU’UNE NOTION EST • - « acquise » • dès lors qu’elle est parfaitement intégrée par le patient, - « partiellement acquise » • dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises, - « non acquise » • dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. 7
  • 8. L’avenant signé avec la CNAM mettant en place l’entretien pharmaceutique Avk comporte actuellement 2 outils : •Un questionnaire et un guide pour le pharmacien En pratique, de nombreuses personnes utilisent le questionnaire comme reformulation et conclusion partagée avec le patient. C’est un questionnaire vers le pharmacien pour que les réponses requises par le suivi AVK soient tracées. Le guide est sous la forme : le patient peut-il citer 3 médicaments contre-indi…….. Nous avons souvent utilisé le mode question directe ici pour rendre cette lecture plus active. 8
  • 9. LE QUESTIONNAIRE • INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT 1- NOTIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT AVK •Principes du traitement •Surveillance biologique du traitement •Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée •Les autres médicaments •L’alimentation •Les professionnels de santé 2- CONCLUSION POUR LE PATIENT 3- CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN 4- SUIVI DE L’ACCOMPAGNEMENT 9
  • 10. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d’Immatriculation : Régime d’affiliation : Adresse : Date entretien 1 et nom du pharmacien : Poids Nom de l’AVK prescrit Nom du prescripteur Autres médicaments prescrits Autres médicaments/produits consommés par le patient 10
  • 11. HABITUDES DE VIE POUVANT INTERFÉRER AVEC LE TRAITEMENT AVK Historique de la prescription des AVK Difficultés motrices/cognitives/sensorielles Laboratoire qui dose habituellement l’INR Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK ? Demander au patient comment il vit globalement son traitement 11
  • 12. NOTIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT AVK 12
  • 13. PRINCIPES DU TRAITEMENT □A □PA □NA 1. à quoi sert l’AVK ? 2. pourquoi l’AVK a été prescrit ? Dans quelle situation ? CAILLOTS ARTÉRIELS Plaquettes fibrine Antiagrégants plaquettaires + ou - AVK VEINEUX Fibrine Globules rouges AVK 13
  • 14. demi vie d’élimination: temps de retour à la normale de l INR après arrêt: - acénocoumarol 8 à 10 heures 1 à 4 jours - fluindione 31 heures 3 à 4 jours - warfarine 35 à 45 heures 4 jours Le délai d’équilibre de l ’INR après introduction est peu variable d ’un AVK à l ’autre 3à 4 jours pour le préviscan, 5 pour la coumadine ; et dépend de la demi vie des facteurs de coagulation Vit K- dépendant inhibés par le médicament. Acénocoumarol: 1à 2 prises par jour 14
  • 15. PRINCIPES DU TRAITEMENT □A □PA □NA 3. ce médicament comporte certains risques ? Lesquels ? 4. Quelle dose ? la respecte-t-il ? 15
  • 16. GÉRER LA DOSE JOURNALIÈRE EN MG ET EN COMPRIMÉS: • Prise quotidienne personnalisée • le soir • Fractions simples : tartes ¼ ½ ¾ • Rythme à 1 temps, 2 temps ou 3 temps: prise identique chaque jour ou en alternance Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Préviscan® Cp 20mg: 1 dosage Coumadine ® : Cp à 2 ou 5 mg : 2 dosages Sintrom ®: cp 4 mg; Minisintrom ® cp 1 mg: 2 dosages Que signifie: 1/2, 1/2, 3/4 en alternance? 16
  • 17. ANSM (05/04/2013) • un nouveau conditionnement de Préviscan (fluindione) en plaquettes prédécoupées. • Ce conditionnement permet l’identification des comprimés grâce à l’inscription derrière chaque alvéole du nom du médicament, de la dénomination commune internationale et du dosage. • L’ANSM rappelle que les patients doivent conserver les médicaments ou les fractions de médicaments dans leur blister de façon à pouvoir identifier les comprimés jusqu’au moment de leur administration. 17
  • 18. PRINCIPES DU TRAITEMENT □A □PA □NA 5. à quelle heure ? Tous les jours à la même heure? 6. oubli ? 18 < 8 heures > 8 heures
  • 19. PRINCIPES DU TRAITEMENT □A □PA □NA 7. noter dans carnet de suivi •les prises ? •Oubli ? 19
  • 20. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT 8. INR cible ? 9. calendrier établi par le médecin et laboratoire ? 10. A quelle période de la journée ? 11. noter la valeur de l’INR dans son carnet de suivi et la transmettre à son médecin ? 12. Observance de l’INR 20
  • 21. LIEN ENTRE INR CIBLE ET SÉCURITÉ; ET INR CIBLE ET CHANGEMENT DE DOSE 21 Médicament pas assez dosé Risque de caillot INR trop bas Médicament bien dosé Efficacité du médicament INR cible Médicament trop dosé Risque de saignement INR trop haut
  • 22. COMPARER SON INR À LA CIBLE Nombre décimal à situer dans un intervalle thérapeutique 2 2,5 3 3,5 4 2 2,05 2,1 Placer : 3,8 2,6 2,1 22
  • 23. 13 SIGNES ÉVOCATEURS D’UN SURDOSAGE - signes plus inquiétants : - signes trompeurs : • fatigue, essoufflement, pâleur, • céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, • malaise inexpliqué ; - signes banals : • saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, • règles exceptionnellement abondantes, • hématomes. 23
  • 24. • 14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu’a-t-il fait ? • □ oui □ non 24
  • 25. LES AUTRES MÉDICAMENTS 15. lesquels ? •□ oui □ non 16. contre-indiqués ? •citer 3 ? 25
  • 26. RÉPONSES (GUIDE) • Acide acétylsalicylique • AINS pyrazolés (phénylbutazone) • Miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal • Millepertuis 26
  • 27. LES AUTRES MÉDICAMENTS 17. l’aspirine pour les douleurs ? 18. L’armoire à pharmacie ? 27
  • 28. L’ALIMENTATION 19. les principaux aliments riches en vitamine K ? •citer 3 ? 28
  • 29. RÉPONSES (GUIDE) • Les aliments les plus riches en vitamine K sont : • brocolis, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, • épinards, • laitue. 29
  • 30. L’ALIMENTATION 20. les règles en matière d’alimentation ? 30
  • 31. RÈGLES – ALIMENTATION (GUIDE) • Aucun aliment n’est interdit. • Cependant, l’apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l’équilibre de l’INR. 31
  • 32. L’ALIMENTATION 21. Parler à son médecin ou son pharmacien si tisanes, complément alimentaire? 32
  • 33. RÉPONSES (GUIDE) • Attirer l’attention du patient sur les compléments alimentaires et les tisanes qui peuvent contenir du millepertuis. 33
  • 34. LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 22. quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ? 23. Le patient leur présente-t-il la carte « je prends un traitement anticoagulant par AVK » qui lui a été remise ? •□ oui □ non 24. dire toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple survenue d’une grossesse) ? •□ oui □ non 34
  • 35. 352 5 . L E P A T I E N T A - T - I L D E S Q U E S T I O N S ? □ oui □ non 2- CONCLUSION POUR LE PATIENT
  • 38. 3- CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN 26. Petite synthèse de l’entretien 27. Appréciation du pharmacien sur le niveau d’information du patient 28. Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors de l’entretien suivant 29. Prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien suivant •□ oui □ non 30. Prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur •□ oui □ non 31. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur •□ oui □ non 38
  • 40. 4- SUIVI DE L’ACCOMPAGNEMENT Convenir avec le patient des modalités de suivi de l’accompagnement. Envisager avec lui le nombre et la fréquence des entretiens. Switch d’AVK vers NACO oui/non Date : …. Le switch vers les NACO implique l’arrêt de l’accompagnement AVK 40
  • 41. A L A I N G U I L L E M N O T C H A R G É D E S N O U V E L L E S M I S S I O N S E T D E S U R P S B U R E A U D E L A F S P F ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE AVK 41 C A T H E R I N E L E Y R I S S O U X C O M M I S S A I R E R E L A T I O N S O C I A L E E T F O R M A T I O N - F S P F M E R C I P O U R V O T R E A T T E N T I O N