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Circuit du Médicament à l’Hôpital  et  Iatrogénie médicamenteuse  Philippe FAGNONI Pharmacien Assistant Spécialiste Départ...
<ul><li>Qualité </li></ul><ul><ul><li>« Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfai...
<ul><li>Niveau national </li></ul><ul><ul><li>AMM  délivrée par la Commission d’AMM de l’ AFSSAPS  (ou  ATU ) </li></ul></...
<ul><ul><li>COMEDIMS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mise en place par le  Décret PUI  du 26/12/2000 </li></ul></ul></ul><u...
<ul><li>D’après l’arrêté du 31 Mars 1999 </li></ul><ul><ul><li>Dispositions relatives à la prescription, à la dispensation...
C- Le circuit du médicament à l’hôpital (2) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999
<ul><li>Principes de Prescription médicale / Rôle du prescripteur  </li></ul><ul><ul><li>Capacité à Prescrire </li></ul></...
<ul><ul><li>Liberté  de prescription (Code de déontologie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Expression de la prescription, après...
<ul><ul><li>(CDS) donne son accord au pharmacien sur  l’organisation du rangement  des médicaments destinés à répondre aux...
<ul><li>Rôle du Pharmacien  </li></ul><ul><ul><li>Au CHUB, la majorité des médicaments sont délivrés en « distribution glo...
C- Le circuit du médicament à l’hôpital (7) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999
C- Le circuit du médicament à l’hôpital (8) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament actuel au CHUB = Distribution G...
<ul><ul><li>Et en plus, pour certains médicaments (antibiotiques, stupéfiants,…), le pharmacien : </li></ul></ul><ul><ul><...
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<ul><li>Enjeux </li></ul><ul><ul><li>En 2000 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents de la route   </li></ul></ul></ul><u...
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D- Circuit du Médicament et iatrogénie (4) Modes de défaillance du circuit du médicament Traitement ordonnance Erreur lect...
<ul><li>Trop de causes </li></ul><ul><ul><li>Ordonnance orale / abréviations / incomplète </li></ul></ul><ul><ul><li>Retra...
<ul><li>Quelques études </li></ul><ul><ul><li>Une erreur de médication par jour et par patient </li></ul></ul><ul><ul><ul>...
<ul><ul><ul><li>Conformité réglementaire  [Bontemps et al. J Pharm Clin. 1997;16:49-53] </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><u...
<ul><ul><li>Erreurs de préparation / administration </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Technique de référence : observation di...
<ul><li>Perspectives d’amélioration ? </li></ul><ul><ul><li>Processus :   </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Du longitudinal s...
<ul><ul><li>Structure matérielle : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Du papier aux nouvelles technologies  ( informatisation ...
Vers la maîtrise du circuit du médicament à l’hôpital ? <ul><li>Prise de conscience collective </li></ul><ul><li>Volonté p...
 
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Le circuit du médicament à l’hôpital

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Le circuit du médicament à l’hôpital

  1. 2. Circuit du Médicament à l’Hôpital et Iatrogénie médicamenteuse Philippe FAGNONI Pharmacien Assistant Spécialiste Département Pharmaceutique CHU de Besançon Institut de Formation en Soins Infirmiers de Besançon
  2. 3. <ul><li>Qualité </li></ul><ul><ul><li>« Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites. » (NF EN ISO 8402) </li></ul></ul><ul><li>Qualité des soins </li></ul><ul><ul><li>« Délivrer à chaque patient, l’assortiment des actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat et terme de santé, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conformément à l’état actuel de la science </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au meilleur coût pour un même résultat </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au moindre risque iatrogène (…) » (OMS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Trois niveaux d’évaluation de la qualité des soins proposées par DONABEDIAN : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les structures : STRUCTURE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les procédures : PROCESS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le résultat des soins : OUTCOME </li></ul></ul></ul>A- Qualité des soins (1)
  3. 4. <ul><li>Niveau national </li></ul><ul><ul><li>AMM délivrée par la Commission d’AMM de l’ AFSSAPS (ou ATU ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Agrément aux collectivités par la Commission de Transparence </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Délivre aussi le SMR = qualifie le médicament par rapport à l’impact de la pathologie dans lequel il est indiqué en terme de santé publique (Majeur, Modéré, Mineur), </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Délivre aussi l’ ASMR = ensemble des avantages que procure un traitement en terme d’efficacité/utilité/d’intérêt thérapeutique par rapport aux traitements existants ( Majeur, Important, Modéré, Mineur, Absence ). </li></ul></ul></ul><ul><li>Niveau local </li></ul><ul><ul><li>Inscription au Livret Thérapeutique de l’établissement par le la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux stériles (COMEDIMS) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prix hôpital libre (Sf T2A) mais achats soumis au Code des Marchés Publics </li></ul></ul>B- Conditions minimales pour qu’un médicament soit disponible à l’hôpital (1)
  4. 5. <ul><ul><li>COMEDIMS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mise en place par le Décret PUI du 26/12/2000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au niveau de chaque hôpital (public/privé) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chargé d’établir la politique commune du médicament et des DMS dans l’établissement avec : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Livret thérapeutique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Recommandations de prescription, de bon usage des médicaments/DMS et de lutte contre l’iatrogénie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enquêtes de suivi des consommations </li></ul></ul></ul></ul>B- Conditions minimales pour qu’un médicament soit disponible à l’hôpital (2)
  5. 6. <ul><li>D’après l’arrêté du 31 Mars 1999 </li></ul><ul><ul><li>Dispositions relatives à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, dans les établissements de santé. </li></ul></ul><ul><ul><li>Le circuit du médicament idéal comporte cinq étapes : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la prescription médicale, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>l’analyse pharmaceutique de la prescription, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>la préparation des doses à administrer, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>la délivrance des médicaments prescrits, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>l’administration par l’infirmière au malade . </li></ul></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (1)
  6. 7. C- Le circuit du médicament à l’hôpital (2) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999
  7. 8. <ul><li>Principes de Prescription médicale / Rôle du prescripteur </li></ul><ul><ul><li>Capacité à Prescrire </li></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (3) * la liste des prescripteurs habilités, par délégation, est transmise par l’administration à la Pharmacie. même par délégation même par délégation Prescripteurs non autorisés Étudiants en médecine 6 ème année non validée par délégation du chef de service* par délégation du chef de service* Prescripteurs délégués Praticiens adjoints contractuels, Assistants associés, Attachés associés, Internes et résidents, Faisant-fonction d’internes de plein droit de plein droit Prescripteurs sans limitation de prescription Praticiens hospitaliers, Chefs de clinique Assistants spécialistes ou généralistes, Attachés les substances vénéneuses les stupéfiants Habilitation à prescrire Catégories de prescripteurs
  8. 9. <ul><ul><li>Liberté de prescription (Code de déontologie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Expression de la prescription, après examen du patient, indiquant lisiblement : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nom, prénom, sexe et âge du malade, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>dénomination du médicament, posologie, mode d’emploi, et durée de traitement, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nom, fonction du prescripteur et signature. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fait transmettre le double de la prescription à la pharmacie </li></ul></ul><ul><ul><li>Veille à la conservation de l’original de la prescription sur support papier </li></ul></ul><ul><ul><li>(CDS) détermine, avec le pharmacien au moins une fois par an, après consultation du cadre infirmier, la liste qualitative et quantitative des médicaments en dotation d’urgence </li></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (4)
  9. 10. <ul><ul><li>(CDS) donne son accord au pharmacien sur l’organisation du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents </li></ul></ul><ul><ul><li>(CDS) donne son accord au pharmacien sur les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents </li></ul></ul><ul><ul><li>(CDS) signe l’état récapitulatif permettant le renouvellement de la dotation d’urgence </li></ul></ul><ul><ul><li>(CDS) signe les relevés d’administration des stupéfiants </li></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (5)
  10. 11. <ul><li>Rôle du Pharmacien </li></ul><ul><ul><li>Au CHUB, la majorité des médicaments sont délivrés en « distribution globale » </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>prépare, ou fait préparer, les doses individuelles à administrer (préparations magistrales, préparations hospitalières, et doses unitaires </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>délivre, ou fait délivrer, les médicaments et toute information nécessaire au bon usage de celui-ci </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>donne son accord sur les dispositions proposées par le cadre infirmier propre à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs des dispositifs de rangement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>contrôle de façon périodique les conditions de conservation des médicaments dans les services de soins </li></ul></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (6)
  11. 12. C- Le circuit du médicament à l’hôpital (7) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999
  12. 13. C- Le circuit du médicament à l’hôpital (8) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament actuel au CHUB = Distribution Globale
  13. 14. <ul><ul><li>Et en plus, pour certains médicaments (antibiotiques, stupéfiants,…), le pharmacien : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>procède à l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance et demande, si nécessaire, tous renseignements utiles (dont vérification de l’habilitation du prescripteur) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>exige pour le renouvellement de la dotation d’urgence les doubles des documents de prescription et le document relatif signé par le médecin, de plus, concernant les stupéfiants, demande le retour des conditionnements correspondant aux quantités consommées </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Seule l’informatisation totale du circuit du médicament permet de respecter intégralement l’arrêté du 31 Mars 1999 </li></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (9)
  14. 15. <ul><ul><li>Droit de substitution à l’hôpital ? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>« Le pharmacien ne peut délivrer un médicament autre que celui qui a été prescrit qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient. Toutefois, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité générique ». </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ce droit est une nécessité à l’hôpital : le COMEDIMS définit la liste des molécules à détenir à l’hôpital, et le pharmacien, conformément au code des marchés publics, met en concurrence différentes spécialités contenant ces molécules pour ne retenir que la plus efficiente. </li></ul></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (10)
  15. 16. <ul><li>Rôle de l’infirmière </li></ul><ul><ul><li>s’assure de l’adéquation du stock de médicaments dans le service par rapport à la dotation accordée et procède aux commandes nécessaires, </li></ul></ul><ul><ul><li>vérifie avant toute administration l’identité du malade et des médicaments au regard de la prescription médicale ainsi que les dates de péremption et le respect du mode d’emploi des médicaments, </li></ul></ul><ul><ul><li>reconstitue et administre les médicaments au malade , </li></ul></ul><ul><ul><li>enregistre la dose administrée et l’heure d’administration , de même concernant les stupéfiants, remet les conditionnements correspondant aux quantités consommées, </li></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (11)
  16. 17. <ul><ul><li>fixe en accord avec le pharmacien les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents, </li></ul></ul><ul><ul><li>fixe en accord avec le pharmacien les modalités de conservation et de stockage des médicaments dans le services . </li></ul></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (12)
  17. 18. <ul><li>Enjeux de la maîtrise du circuit du médicament ? </li></ul>C- Le circuit du médicament à l’hôpital (13) <ul><ul><li>Donner le bon médicament, </li></ul></ul><ul><ul><li>de façon adéquate, </li></ul></ul><ul><ul><li>au bon patient, </li></ul></ul><ul><ul><li>au bon moment. </li></ul></ul>
  18. 19. <ul><li>Enjeux </li></ul><ul><ul><li>En 2000 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents de la route </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>8079 tués / 162 000 blessés dont 27 000 blessés graves </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iatrogénie médicamenteuse hospitalière </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>24 000 décès !!!!!! </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>enquête nationale sur un jour 1992 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>43 services / 32 hôpitaux, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>109/1733 (6,28%) patients victimes d'accidents iatrogènes, dont 3 décès, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>part de la iatrogénie médicamenteuse : 82%, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>[Queneau et al. Bull Acad Natle Med. 1992;176:511-29] </li></ul></ul></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (1)
  19. 20. <ul><li>Définitions </li></ul><ul><ul><li>Effet indésirable (adverse drug reaction) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme (…) ou résultant d’un mésusage du médicament [Décret n°278 du 13 Mars 1995] </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Iatrogénie (=iatropathologie) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grec iatros = médecin + genos = origine </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Iatrogénie médicamenteuse </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pathologie provoquée par un ou plusieurs médicaments prescrits par le médecin </li></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (2)
  20. 21. <ul><li>Quatre types d’erreurs </li></ul><ul><ul><li>Erreurs scientifiques (Médecin) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Essentiellement au niveau de la prescription </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Choix / Non prescription / Interactions / Adaptations </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Erreurs techniques (Pharmacien /Infirmière) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au niveau de l’exécution de la prescription </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Préparation / Distribution / Dispensation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Erreurs d’administration des médicaments (Infirmière) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Par omission / Administration non autorisée / Erreur de posologie / Erreur de voie / Erreur de fréquence / Erreur de forme galénique / Erreur d’horaire / Erreur de préparation / Erreur de technique d’administration </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Erreurs pratiques d’utilisation des médicaments </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mésusage par le patient (observance) / ou l’infirmière </li></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (3)
  21. 22. D- Circuit du Médicament et iatrogénie (4) Modes de défaillance du circuit du médicament Traitement ordonnance Erreur lecture Erreur retranscription Omission Pharmacie fermée, rupture de stock Dispensation Disponibilité du produit Exécution ordonnance Erreur de patient, lecture, interprétation, substitution Médicament Dosage, forme galénique, quantité, péremption Information Insuffisante, erronée Prescription Ttt inadapté Indication, CI, IM,allergie, monitorage, redondance Médicament inadapté Dose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilité Qualité ordonnance Incomplète, illisible, verbale Patient Mauvais patient Information Insuffisante, erronée Préparation-Administration Confusion Patient, médicament Préparation Solvant, soluté, dose, calcul Administration Technique, vitesse, horaire, calcul
  22. 23. <ul><li>Trop de causes </li></ul><ul><ul><li>Ordonnance orale / abréviations / incomplète </li></ul></ul><ul><ul><li>Retranscriptions multiples de l’ordonnance </li></ul></ul><ul><ul><li>Compétence </li></ul></ul><ul><ul><li>Pluralité de prescripteurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Nécessité de préparation de doses individuelles avec des conditionnements non adaptés à l’hôpital </li></ul></ul><ul><ul><li>Circuit du médicament en « Distribution Globale » dans plus de 80% des hôpitaux français </li></ul></ul><ul><li>Conséquences </li></ul><ul><ul><li>Cliniques, économiques, sociologiques… </li></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (5)
  23. 24. <ul><li>Quelques études </li></ul><ul><ul><li>Une erreur de médication par jour et par patient </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>[Barker et al. Am J Hosp Pharm. 1982;39:987-91] </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Erreurs de prescriptions </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 ère cause d’erreur de médication [Bates et al. JAMA. 1995;274:29-37] </li></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (6)
  24. 25. <ul><ul><ul><li>Conformité réglementaire [Bontemps et al. J Pharm Clin. 1997;16:49-53] </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>taux global non conformité : 94,1% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>non identification prescripteur : 8% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>non conformité posologie : 23% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>non conformité horaire admin : 72% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>non conformité fréquence : 48,5% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conformité «qualité» [Tissot et al. Presse Med. 1999] </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>taux global non conformité : 54,2% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>dose non précisée : 6,2% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>nbre de prise / j : 7,9% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>horaires d’administration : 32,3% </li></ul></ul></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (7)
  25. 26. <ul><ul><li>Erreurs de préparation / administration </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Technique de référence : observation directe (Barker) [Allan et al. Am J Hosp Pharm. 1990;47:555-71] </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Étude Besançon [Tissot et al. Intensive Care Med. 1999;25:353-9] </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réanimation Médicale Adulte </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Distribution globale </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>30 jours d’observation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2009 gestes infirmiers - 568 doses </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taux global d’erreur : 23,2% </li></ul></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (8)
  26. 27. <ul><li>Perspectives d’amélioration ? </li></ul><ul><ul><li>Processus : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Du longitudinal segmenté au transversal multidisciplinaire continu (du global au nominatif = conformément à l’arrêté du 31 Mars 1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avec optimisation du rôle des différents acteurs, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De l’absence de surveillance à la mise sous Assurance-Qualité </li></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (9) © E. Schmitt & F. Locher
  27. 28. <ul><ul><li>Structure matérielle : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Du papier aux nouvelles technologies ( informatisation totale du circuit du médicament) , avantages *: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prévention des erreurs de prescription, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Amélioration de la qualité rédactionnelle, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Document unique : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>prévention des erreurs de retranscription, transmission à la pharmacie, transmission d’un plan de traitement pour équipes soignantes, épidémiologie clinique (base de données). </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Structure organisationnelle : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dispensation nominative de doses prêtes à l’emploi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reconstitution centralisée, Système de code à barre : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Prévention des erreurs de préparations, Traçabilité de l’administration </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avec mise sous assurance qualité </li></ul></ul></ul>D- Circuit du Médicament et iatrogénie (10) * [M. Kondo et al. Med Hyg 2000;58:826-9 et Gordon et al. JAMA. 1998;279:1024-9]
  28. 29. Vers la maîtrise du circuit du médicament à l’hôpital ? <ul><li>Prise de conscience collective </li></ul><ul><li>Volonté politique et professionnelle d’amélioration </li></ul><ul><li>Mise à disposition de moyens </li></ul><ul><li>Implication de tous les acteurs… </li></ul><ul><ul><li>Médecins + Infirmiers(ères) + Pharmaciens </li></ul></ul>

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