Một số ít phẫu thuật viên cho rằng đây là phương pháp đã lỗi thời, tuy nhiên phương pháp này đã được áp dụng phổ biến hơn nữa thế kỷ qua và cho đến bây giờ vẫn còn rất có giá trị để điều trị những trường hợp biến dạng cằm phức tạp

1. TẠO HÌNH CẰM BẰNG PHƯƠNG PHÁP
CẮT TRƯỢT XƯƠNG
Năm 1957, Richard Trauner và Hugo Obwegeser là người đầu
tiên giới thiệu phương pháp tạo hình cằm theo phương pháp cắt
trượt xương vùng cằm bằng đường trong miệng. Một số ít phẫu
thuật viên cho rằng đây là phương pháp đã lỗi thời, tuy nhiên
phương pháp này đã được áp dụng phổ biến hơn nữa thế kỷ qua
và cho đến bây giờ vẫn còn rất có giá trị để điều trị những
trường hợp biến dạng cằm phức tạp. Ngày nay, có nhiều trường
hợp phẫu thuật độn cằm bằng silicon được thực hiện, và kết quả
thu được tương đối tốt, ít biến chứng nếu như bệnh nhân được
lựa chọn đúng. Phẫu thuật xương tạo hình cằm không chỉ được
thực hiện bởi phẫu thuật viên hàm mặt, sọ mặt mà còn được
thực hiện bởi các phẫu thuật viên thực hành thẩm mỹ. Những
phẫu thuật viên hiểu rõ được phương pháp này sẽ giải quyết
được rất nhiều trường hợp biến dạng cằm phức tạp mà phương
pháp độn cằm bằng silicon không thể làm được như cằm quá
dài, cằm quá ngắn, cằm không cân xứng.
Cằm chiếm vị trí nhô ra trước, là một trong những thành phần
đóng quan trọng của cấu trúc mặt, tạo nên sự cân bằng và hài
hòa nên đóng vai trò rất quan trọng cho vẻ thẩm mỹ của khuôn
mặt. Sự hài hòa cân xứng của khuôn mặt phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như kích thước, hình dạng, vị trí cũng như sự tương quan
của cằm với các thành phần khác của khuôn mặt.
Biến dạng cằm được phân loại dựa trên kích thước và vị trí ba
chiều. Cằm có thể nhỏ hoặc to, và phải được xem xét trong cả ba
chiều không gian. Cằm nhỏ phải được đánh giá theo chiều đứng,
chiều ngang hoặc kết hợp cả hai mặt phẳng này. Có nhiều
trường hợp cằm không nhỏ nhưng nằm ở vị trí lùi sau (cằm

2. lẹm). Tuy nhiên, cằm lẹm cũng có thể là do hậu quả lùi xương
hàm dưới trong khớp cắn loại II Angle, hoặc là do xương hàm
trên phát triển quá mức theo chiều đứng ngăn cản sự phát triển
ra trước của xương hàm dưới, những trường hợp này gọi là cằm
lẹm giả. Cằm to có thể là do sự phát triển của xương, cũng có
thể là do sự phát triển quá mức của mô mềm (cằm to giả).
Nhu cầu phẫu thuật thẩm mỹ cằm ngày càng tăng. Chính vì vậy,
đối với những phẫu thuật viên chuyên về thẩm mỹ phần mềm,
khi phẫu thuật tạo hình cằm cần phải chú ý nhiều hơn về mối
tương quan giải phẫu giữa xương và răng. Thường những bệnh
nhân than phiền về cằm lẹm thật ra là do xương hàm dưới kém
phát triển có thể kèm theo sự kém phát triển của cằm hoặc
không. Trên những bệnh nhân này cần phải đánh giá sự cân
xứng của mô mềm và xương. Khi có sự lệch lạc về khớp cắn và
sai hình xương trong tương quan hai hàm, bệnh nhân nên được
tư vấn về kết quả của chỉnh nha-phẫu thuật chỉnh nha kết hợp
với phẫu thuật tạo hình cằm. Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập
đến phẫu thuật tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương.

3. Đánh giá lâm sàng
Sự cân xứng của khuôn mặt phải được xem xét đánh giá trong
toàn bộ mối tương quan chi tiết của cằm với các cấu trúc xung
quanh: mối liên quan giữa độ nhô của cằm và mũi, môi, rãnh
môi-cằm. Hơn nữa, còn phải đánh giá mối tương quan xương
hàm trên và hàm dưới, sự lệch lạc khớp cắn có chỉ định phẫu
thuật chỉnh hàm hay không. Cũng cần phải khám mô mềm để
đánh giá đường viền nướu răng hàm dưới bởi vì sử dụng đường
rạch trong miệng.

4. Phân tích hình thái
Đánh giá về mặt hình thái nên bắt đầu từ những phân tích tỉ
lệ đơn giản bằng cách chia chiều dài khuôn mặt dựa trên những
điểm mốc giải phẫu. Gương mặt được cho là “lý tưởng” khi ba
phần này bằng nhau. Tuy nhiên, quan điểm ”lý tưởng này ngày
nay đã có sự thay đổi, nhiều người cho rằng khuôn mặt được
cho là hấp dẫn khi có tỉ lệ tầng mặt dưới lớn hơn. Hơn nữa, quan
niệm ”lý tưởng” còn phụ thuộc vào chủng tộc, văn hóa và quan
niệm của từng cá nhân.
Có một số phân tích định lượng mà các phẫu thuật viên sử dụng
đánh giá vị trí tương quan của cằm với toàn bộ khuôn mặt, với
vị trí của mũi, môi. Gonzalez-Ulloa và Steven đã sử dụng đường
Zero meridian để đánh giá mối tương quan này, là đường thẳng
qua điểm Nasion và vuông góc với mặt phẳng Frankfurt.

5. Lý tưởng thì điểm nhô nhất của cằm (pogonion) nằm trên
đường này hoặc nằm gần đường này. Ngược lại, theo phân tích
của Ricketts, Steiner và những người khác thì phúc tạp hơn liên
quan đến 3 thành phần: cằm, môi và mũi. Vị trí bình thường, lý
tưởng hay vị trí hấp dẫn nhất của cằm có thể thay đổi rất lớn khi
dựa trên những phân tích này. Cách dễ nhất để xác định vị trí ”lý
tưởng” của cằm là dựa trên đường 0-Meridian, không được vượt
quá bờ môi dưới, có sự thay đổi ít cho từng giới (nhô hơn đối
với nam và ít hơn đối với nữ).
=>Nói chung, để đạt được kết quả như mong muốn, phẫu
thuật viên phải dựa trên quan niệm cũng như sự mong muốn của
từng bệnh nhân về ngoại hình của họ. Về cơ bản vị trí cuối cùng
của cằm còn phải dựa trên quan sát lâm sàng trong lúc phẫu

6. thuật chứ không nên chỉ dựa trên những phân tích định lượng
một cách máy móc.
Đánh giá trên phim X-quang
Mặc dù, đa số các trường hợp chỉ cần khám lâm sàng, phân
tích ảnh chụp là đủ để xác định được vị trí ”lý tưởng” của cằm,
tuy nhiên phim X-quang vẫn có thể có giá trị. Phim đo sọ
nghiêng có thể khẳng định lại vị trí của cằm một cách định
lượng, xác định độ nghiêng của đường cắt xương so với bờ dưới
xương hàm dưới, vị trí lỗ cằm và mặt phẳng nhai.
Đối với những trường hợp cằm không cân xứng, cần phải
chụp phim đo sọ thẳng để đánh giá. Phim toàn cảnh giúp phẫu
thuật viên xác định đường cắt xương và cố định nẹp vít an toàn
tránh làm tổn thương thần kinh và chân răng hàm dưới. Hơn
nữa, phim X-quang còn giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân

7. do xương hay mô mềm. Bất cứ phẫu thuật nào trên xương để sửa
chữa những vấn đề của mô mềm thường không mang lại được
kết quả hài lòng cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Xác định phương thức phẫu thuật
Khám lâm sàng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong lập kế
hoạch điều trị, vì nó liên quan đến sự thay đổi vị trí của cằm
trong cả 3 chiều không gian, cũng giống như dựa trên những số
liệu phân tích và đo đạc trên phim X-quang. Sự thay đổi mô
mềm vùng cằm sau phẫu thuật phải được dự đoán, xác định
trước phẫu thuật. Từ đó xác định mức độ xương cần di chuyển
dựa trên tỉ lệ thay đổi xương-mô mềm.
Dựa vào hướng di chuyển của xương mà sự thay đổi của mô
mềm cũng khác nhau. Trong trường hợp trượt cằm ra trước tỉ lệ
thay đổi mô mềm-xương là 0,9-1. Hơn nữa, còn có những thay
đổi khác kèm theo như: tăng chiều dài vùng dưới cằm và góc
cằm-cổ, cải thiện mối tương quan giữa môi dưới và răng cửa
dưới, nhưng trên hết sự trượt ra trước của phức hợp cằm-lưỡi-
xương móng sẽ có tác động về mặt chức năng trên những người
ngủ ngáy. Tỉ lệ thay đổi mô mềm-xương vùng cằm theo chiều
đứng là 1-1. Tuy nhiên, thu nhỏ cằm bằng cắt xương lại không
làm thay đổi nhiều mô mềm do sự dư da. Tỉ lệ thay đổi mô
mềm-xương khi thu nhỏ cằm theo chiều ngang là 0,6-1, ngược
lại sự thay đổi làm ngắn cằm theo chiều đứng là 0,25-1. Mặc dù
tỉ lệ thay đổi này rất hữu ích trong quá trình lập kế hoạch phẫu
thuật, nhưng đánh giá vị trí cằm trong lúc mổ cũng đóng vai trò
rất quan trọng quyết định vị trí của mô mềm.
Thảo luận với bệnh nhân

8. Bệnh nhân nên được tư vấn về cả hai phương pháp tạo hình
cằm: độn cằm bằng implant (silicon) và phương pháp cắt xương
cằm. Ưu điểm của tạo hình cằm bằng implant là phẫu thuật đơn
giản, có thể thực hiện với gây tê tại chổ, có nhiều loại vật liệu
hình dạng để lựa chọn. Nhược điểm của phương pháp này cũng
rất nhiều: chỉ hiệu quả đối với những trường hợp cằm lẹm ít (ít
hơn 5mm), có thể làm tiêu xương vùng cằm, kết quả không bền
có thể phải lấy ra sau nhiều năm, implant có thể bị di lệch gây
biến dạng cằm. Mặc dù, phương pháp tạo hình cằm bằng
phương pháp cắt di chuyển xương có rất nhiều ưu điểm như: kết
quả vĩnh viễn, cải thiện được hình dạng cổ do thay đổi hướng
các cơ vùng cổ, tuy nhiên phương pháp này được thực hiện dưới
gây mê và đòi hỏi trang bị nhiều dụng cụ chuyên biệt, thời gian
hồi phục lâu hơn, có thể làm thay đổi cảm giác môi trong
khoảng vài tuần đến vài tháng. Dù cho thực hiện bất kỳ phương
pháp nào mà kỹ thuật không tốt hay kế hoạch phẫu thuật không
đúng sẽ đem lại kết quả không mong muốn. Những phẫu thuật
viên có thể thực hiện được cả hai phẫu thuật thường uyển
chuyển khách quan trong khi tư vấn cho bệnh nhân. Không may
là rất nhiều phẫu thuật viên không quen với phương pháp cắt
xương tạo hình cằm thường tư vấn bệnh nhân theo hướng không
chấp nhận phương pháp này.
Kỹ thuật phẫu thuật
Mặc dù có thể thực hiện phương pháp cắt xương tạo hình
cằm bằng gây tê tại chỗ và tiền mê, nhưng đa số các phẫu thuật
viên thích thực hiện dưới gây mê nội khí quản đường mũi. Đặt
nội khí quản đường mũi giúp phẫu thuật viên dễ dàng thao tác
phẫu thuật. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, ngửa cổ, đầu
ở vị trí bình thường. Tư thế ngửa cổ quá mức sẽ làm sai lệch

9. cách đánh giá vị trí cằm trong lúc phẫu thuật. Vị trí đứng trên
đầu bàn mổ sẽ giúp phẫu thuật viên đánh giá tốt nhất hình dạng
và sự cân xứng của cằm.
Gây tê tại chỗ với thuốc tê có chất co mạch tại vị trí dưới
ranh giới niêm mac-nướu dính, đến vị trí răng cối nhỏ thứ 2 hai
bên. Sử dụng dao điện hoặc dao thường rạch niêm mạc ngách lợi
tiền đình, cách ranh giới niêm mạc- nướu dính từ 3-5mm, tránh
thắng môi. Đường rạch kéo dài đến răng nanh hai bên. Hướng
rạch thẳng đứng cắt ngang qua cơ cằm, rạch qua màng xương,
bóc tách dưới màng xương, bóc tách hạn chế ở vùng giữa cằm
để duy trì hệ thống cung cấp máu, nhưng phải bóc tách rộng
sang hai bên theo hướng bờ dưới xương hàm dưới phía dưới lỗ
cằm.
Bóc tách cẩn thận bờ dưới xương hàm dưới sang hai bên đến
khi xác định được lỗ cằm tại vị trí răng cối lớn thứ 2 và bảo vệ
bó mạch thần kinh. Khi bó mạch thần kinh được nhìn thấy rõ
ràng, tiếp tục bóc tách ra phía sau dọc theo bờ dưới xương hàm
dưới đến vùng răng cối. Đường cắt xương kéo dài này cho phép
đặt lại vị trí cằm về phía dưới bờ dưới xương hàm dưới càng
nhiều càng tốt.
Đánh dấu điểm giữa xương hàm dưới dựa vào đường giữa
cung răng hoặc những cấu trúc khác trên mặt, thông thường sử
dụng cưa lược để đánh dấu trên bản ngoài xương. Tiếp tục dùng
cưa lược cắt vuông góc với đường này qua hai bản xương xương
hàm dưới, sau đó hoàn tất đường cắt xương sang hai bên. Đường
cắt xương cách chóp răng nanh ít nhất 5mm và cách lỗ cằm
6mm. Góc tạo bởi mặt phẳng nhai và mặt phẳng hàm dưới phải
được xem xét khi thực hiện đường cắt xương, bởi vì độ nghiêng

10. của đường cắt sẽ làm thay đổi chiều cao phía trước của xương
hàm dưới.
Khi thực hiện đường cắt phía bên tại vị trí bờ dưới xương
hàm dưới, phẫu thuật viên phải chắc chắn cắt rời toàn bộ hai bản
xương. Sau khi hoàn tất đường cắt xương, sử dụng cây bóc tách
màng xương đặt tại vị trí đường giữa, xoay nhẹ tách rời mảnh
xương cắt. Khi mảnh xương được tách rời hoàn toàn, bảo tồn vị
trí bám cơ cằm móng và cằm lưỡi ở mặt trong mảnh xương rời.
Trong trường hợp trược cằm ra trước, các cơ này được kéo dãn
tại vị trí đường giữa.
Đặt mảnh xương cắt vào đúng vị trí mong muốn, sử dụng dũa
xương làm trơn láng những chỗ bén nhọn, gồ ở bờ dưới xương
hàm dưới. Cố định cứng chắc mảnh xương bằng hệ thống nẹp
vít. Cố định bằng nẹp đúc sẵn có nhiều kích thước khác nhau
tương ứng với mức độ trược cằm ra trước, hoặc cũng có thể thay
đổi bằng cách bẻ cong nẹp. Trong trường hợp sử dụng vít, phải
sử dụng 2 vít 2 bản để đảm bảo cố định cứng chắc.

11. Trường hợp thu ngắn cằm, thực hiện hai đường cắt xương
song song, khoảng cách giữa hai đường cắt này phải được tính
toán trước phẫu thuật và nên bằng với khoảng cách cần thu ngắn
cằm. Nên thực hiện đường cắt xương phía dưới trước vì đường
cắt thứ 2 dễ thực hiện hơn vì nằm trên nền xương cố định.
Trường hợp cần làm tăng chiều đứng cằm, chỉ thực hiện một
đường cắt xương, nếu khoảng cách giữa hai mảnh xương lớn,
cần phải ghép xương.
Sau khi cố định mảnh xương thành công, bơm rửa cẩn thận
bằng nước muối sinh lý, khâu đóng hai lớp (cơ và niêm mạc)
hoặc một lớp bằng chỉ tự tiêu. Không cần thiết phải băng ép bên
ngoài, nhưng nhiều phẫu thuật viên khuyến khích sử dụng băng
keo xung quanh cằm để cố định mô mềm và giảm nề sau phẫu

12. thuật. Bình thường bệnh nhân hồi phục trong vòng một tuần sau
phẫu thuật.
Phẫu thuật tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương được
phân ra làm nhiều loại dựa vào kỹ thuật, sự di chuyển xương, và
kết quả mong muốn cuối cùng.
1. Trượt cằm: Cằm có thể trượt ra trước hoặc ra sau, chiều cao cằm
cũng thay đổi tùy theo cách trượt
2. Jumping genioplasty: Mảnh xương cắt được di chuyển ra phía
trước, đặt phía trước xương hàm dưới giống như implant. Bảo
tồn phần mô mềm bám vào mảnh xương để tránh tình trạng tiêu
xương. Gilles là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ này, được chỉ
định trong trường hợp cần tăng độ nhô cằm theo chiều trước sau
và giảm chiều cao của tầng mặt dưới

13. 3. Ghép xương tạo hình cằm: sử dụng xương ghép đặt giữa 2
mảnh xương hàm dưới khi trượt cằm ra trước đồng thời làm tăng
chiều cao tầng mặt dưới
4. Tạo hình cằm dài: bằng cách loại bỏ một mảnh xương giữa
xương hàm dưới. Thực hiện hai đường cắt xương song song.
Phương pháp này làm giảm chiều cao tầng mặt dưới. Điều quan
trọng là phải nói cho bệnh nhân biết có thể xảy ra tình trạng xệ
mô mềm, cần thiết phải có những phẫu thuật nhỏ kèm theo.
5. Tạo hình cằm chéo: Đường cắt xương tạo một góc xiên so với
mặt phẳng dọc giữa, cho phép trượt mảnh xương ra trước lên
trên hoặc ra trước xuống dưới tùy theo hướng cắt xương.
6. Tạo hình cằm bậc thang/ hai mảnh: Đây là phương pháp trượt 2
mảnh xương ra phía trước mà không làm thay đổi nhiều chiều
cao tầng mặt dưới. Thực hiện hai đường cắt xương tạo 2 mảnh
xương rời, trượt 2 mảnh xương này ra phía trước theo dạng bậc
thang.
7. Tạo hình cằm bằng phương pháp cắt mảnh xương trung tâm:
được chỉ định trong trường hợp cằm bị mất cân xứng theo chiều
đứng và chiều ngang, tùy theo mức độ mất cân xứng của cằm
mà thiết kế mảnh xương hình chêm trung tâm được cắt bỏ tại vị
trí cằm dài hơn. Nếu cần thiết, sử dụng hình ảnh phản chiếu qua
gương để xác định mức độ cần kéo dài phía bên cằm ngắn hơn.
Những điều cần lưu ý trong phẫu thuật tạo
hình cằm
1. Phẫu thuật độn cằm bằng implant chỉ được chỉ định cho những
bệnh nhân cằm lẹm nhẹ, ít hơn 5mm theo chiều trước sau. Nếu
thực hiện trên những bệnh nhân cằm lẹm lớn hơn 5mm sẽ gây ra
tình trạng tiêu xương sau này. Tạo hình cằm bằng phương pháp
cắt xương tương đối khó hơn vì phải cố định cứng chắc mảnh

14. xương nhỏ trượt ra trước, do đó phải được thực hiện bởi những
phẫu thuật viên có kinh nghiệm về lĩnh vực này.
2. Một khi bệnh nhân đã thất bại với phương pháp độn cằm bằng
implant thì không nên sửa chửa bằng cách đặt một implant khác
mà nên thực hiện tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương là
lựa chọn tốt nhất.
3. Phẫu thuật tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương là lựa
chọn phẫu thuật duy nhất đối với những trường hợp biến dạng
cằm theo chiều đứng, cằm mất cân xứng và cằm lẹm nhiều theo
chiều trước sau.
4. Không được sử dụng phương pháp mài xương để làm nhỏ cằm
to, mà phải sử dụng phương pháp cắt xương trung tâm để thu
nhỏ cằm.
5. Đối với những trường hợp thu nhỏ cằm cần phải khâu lại mô
mềm đúng lớp để cải thiện hình dạng vùng dưới cằm và vùng
cổ.
6. Phương pháp tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương không
hiệu quả đối với những trường hợp cằm to do mô mềm. Vì sẽ
không mang lại kết quả như mong muốn.
7. Không được bóc tách toàn bộ hệ thống cung cấp máu cho mảnh
xương cắt để hạn chế tình trạng tiêu xương sau này. Phải bảo tồn
hệ thống cơ-xương như là cuốn mạch cung cấp máu cho mảnh
xương rời.
8. Phẫu thuật cắt xương tạo hình cằm là lựa chọn duy nhất cho
những bệnh nhân thiếu hụt cằm kèm với những hội chứng dị
dạng sọ mặt: Hội chứng Treacher-Colline- Franceschetti, hội
chứng Nager…Những bệnh nhân này cần phải trượt cằm ra
trước rất nhiều, và cần phải tái tạo trong cả ba chiều để đảm bảo
sự cân xứng. Có thể kết hợp phương pháp kéo dãn xương để tạo
hình cằm.

15. 9. Những trường hợp thiếu hụt cằm nghiêm trọng không thể giải
quyết được bằng phương pháp cắt xương, có thể kết hợp thêm
với phương pháp ghép xương online bằng sụn sườn.
Thạc sĩ.Bác sĩ: Nguyễn Văn Tuấn
Khoa phẫu thuật hàm mặt BV RHM TW TP Hồ Chí
Minh
Thẩm mỹ Lotus.
Các bài viết liên quan
1. Phẫu thuật tạo hình cằm nhọn
2. Phẫu thuật chỉnh hàm
3. Các phương pháp điều trị gồ góc xương hàm
4. Phương pháp mới trong chỉnh hình khuôn mặt vuông
5. Phẫu thuật hạ gò má cao
6.TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẨM MỸ
LOTUS
7.273 Lý Thái Tổ, p.9, Q.10 TP. HCM
8.HOTLINE: 0915 71 00 83
9.ĐT: (08) 39. 274. 898 – (08) 39. 274. 899
10. Website: thammylotus.vn