Aula sobre ictericia neonatal da liga de pediatria da UNICID

1. Icterícia Neonatal
Rafael Placeres Ferraz Viana

2. Icterícia no recém-nascido(RN) define-se como a coloração
amarela da pele e das mucosas por deposição de bilirrubina, o
que se verifica quando esta excede 5 mg/dl no sangue.
A fonte predominante da bilirrubina é a hemoglobina. O heme é
degradado pela HEME OXIGENASE, resultando na liberação de
ferro e na formação de monóxido de carbono e de biliverdina
que é reduzida para Bilirrubina pela Biliverdina Redutase. Essa
entra no fígado, sendo modificada para bilirrubina conjugada
pelas enzimas UDP-Glucoronosil-Transferases que pode ser
excretada para o lúmen intestinal, podendo aí ser transformada
a urobilinóides e excretada.
No RN essa transformação geralmente não ocorre devido à
ausência de bactérias intestinais e a bilirrubina conjugada pode
ser reabsorvida ou mesmo ser desconjugada pela enzima beta-
glucuronidase presente no intestino e no leite humano
facilitando a sua reabsorção para a circulação.

5. A hiperbilirrubinemia neonatal resulta da predisposição para
produção de bilirrubina pelo RN e da sua capacidade limitada
de excretá-la.
Recém-nascidos têm taxas de produção de bilirrubina elevadas
(8 a 10 mg/kg/dia), devido à maior massa eritrocitrária e ao
“turnover” mais rápido das hemácias. A bilirrubina não
conjugada não é excretada e a capacidade de conjugação da
bilirrubina é limitada.
Em conseqüência, a elevação dos níveis de bilirrubinemia nos
primeiros dias de vida que ocorre em virtualmente todos os RN
e é reconhecida clinicamente em pelo menos 60% desses, ou
seja, níveis de bilirrubina acima de 5 a 6 mg/dl.

6. A percepção visual da hiperbilirrubinemia, em parte dos recém-
nascidos, que se dá a partir de 24 hs de idade, com evolução
lenta, atingindo níveis mais elevados em torno do quarto dia e
regredindo em até duas semanas, classicamente se denomina
icterícia fisiológica.
Níveis > 17 mg/dl em RN a termo não devem ser considerados
fisiológicos e uma causa patológica geralmente é identificada,
principalmente se a icterícia iniciou-se dentro de 24 horas do
nascimento, se o acréscimo de BB é >5 mg/dl/dia.

7. As principais causas da icterícia patológica neonatal são:
- Aumento da produção da bilirrubina: em alguns grupos raciais,
na incompatibilidade sanguínea e nas deficiências enzimáticas
ou alterações estruturais eritrocitrárias.
- Deficiência da captação: S. Gilbert.
- Prejuízo da conjugação: Deficiência da UDP-
glucuronosiltransferase: Crigler Najjar, Def. G6PD, S. Gilbert, S.
Lucey-Driscoll
-Circulação entero-hepática exarcebada: jejum, aleitamento
materno: < volume. baixa ingestão hídrica e desidratação
dificulte a excreção da BILIRRUBINA.
A VARIABILIDADE GENÉTICA DO GENE UGT1A1 TEM SIDO
CONSIDERADA CENTRAL PARA O ENTENDIMENTO DA
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.

8. *Incompatibilidade sanguíneo materno-fetal:
•ABO : o tipo mais frequente é quando a mãe é do grupo
sanguíneo “O “ e o bebê é do grupo “A” ou eventualmente “B”.
•Rh : Mãe Rh negativo e a criança Rh positivo. Este tipo de
incompatibilidade pode ser prevenido usando imunoglobulinas
Ig G anti-D em todas as mães Rh negativo,desde que não
tenham sido sensibilizadas anteriormente. Deve ser aplicada nas
primeiras 72 horas após o parto se o filho for Rh positivo.
•Infecção
• Outras causas : obstrutivas.

9. Kernicterus define a alteração anatomopatológica do cérebro,
com morte neuronal por deposição de pigmento de bilirrubina
em áreas específicas, especialmente gânglios da base e cerebelo.
Estruturas profundas, tais como os núcleos subtalâmicos,
hipocampo e tronco cerebral, também podem ser afetados.
Encefalopatia bilirrubínica define-se coma as manifestações
clínicas da lesão do sistema nervoso central provocada pela
bilirrubina. Abrange as manifestações precoces, ligeiras e
reversíveis (letargia e alteração do tônus muscular) até às
manifestações graves de lesão pela bilirrubina (opistótonus,
convulsões e morte).

10. Em função da localização anatómica da lesão é possível prever a clínica. A
deposição de bilirrubina ao nível da formação reticular produz alterações da
consciência. Nos núcleos da base a bilirrubina provoca alterações do
movimento, variando da hipotonia até à hipertonia. A lesão do tronco
cerebral traduz-se por sucção e choro débeis.

11. As alterações no desenvolvimento psicomotor após kernicterus
só se tornam evidentes depois do ano de idade. As anomalias
dos movimentos extrapiramidais são as manifestações major
(coreoatetose das extremidades, alterações da deglutição e
disartria).
Podem associar-se alterações da visão, perda da audição (ao
nível dos agudos) e displasia do esmalte dentário.
As altas precoces têm como vantagens a diminuição dos custos e
permitem que a transição à vida extrauterina seja efetuada no
domicílio. No entanto, quando da alta a evolução natural da
hiperbilirrubinemia é no sentido do aumento.

12. O risco de encefalopatia é provavelmente uma
combinação do valor de bilirrubina total, bilirrubina livre
e da susceptibilidade das células cerebrais. A relação da
bilirrubina (mg/dl) com a albumina (g/dl) correlaciona-se
com a bilirrubina livre no RN e tem sido usada como
medida aproximada da mesma.

13. - Interrogar os antecedentes familiares (incompatibilidade
sanguínea prévia, abortos, natimortos, hidrópsia fetal, etc).
- Interrogar, procurar e tratar fatores de risco (hipóxia,
hipoglicemia, hipotermia, infecção,acidose).
* EXAMES:
- Dosar a bilirrubina (total, direta e indireta).
- Grupo sanguíneo, Rh, e COOMs direto.
- Hematócrito ou hemoglobina.

15. Doseamento da bilirrubina pelo método transcutâneo
A icterícia tem uma progressão cefalo-caudal. A avaliação do
nível da icterícia pela observação da coloração da pele não é
confiável e pode levar a erros.
O doseamento da bilirrubina transcutânea pode ser usado como
método de rastreio ou como substituto do doseamento
plasmático em muitas circunstâncias, sobretudo no RN com
idade superior a 35 semanas e para valores de bilirrubina
inferiores a 15 mg/dl porque o fator de erro destes aparelhos está
dentro dos 2-3 mg/dl, com tendência à subestimação.
Aparelhos mais recentes, como por exemplo o BiliCheck®, usam
todo o espectro de luz visível.

17. Fatores de risco Maior
. Níveis de bilirrubina > P95 para a idade em
horas
. zona de risco alto (Figura 4)
. Icterícia nas primeiras 24 horas
. Incompatibilidade sanguínea com teste de
Coombs directa positiva ou outra doença
hemolítica conhecida
. Idade gestacional de 35 .36 semanas
. Aleitamento materno (se perda ponderal
signi!cativa)
. Cefalo-hematoma /Equimoses signi!cativas
. História de irmão com icterícia neonatal que
recebeu tratamento
. Asiático
Fatores de Risco Menor
. Níveis de bilirrubina P75-95 para a
idade em horas
. zona de risco intermédia-alta
(Figura 4)
. Idade gestacional de 37 .38 semanas
. Icterícia observada antes da alta
. História de irmão com icterícia
neonatal
. RN macrossómico !lho de mãe com
diabetes
. Idade materna $ 25 anos
. Sexo masculino
Pediatrics. 2004; 114: 297-316

18. Fatores que aumentam a Toxicidade da Bilirrubina
. Prematuridade e muito baixo peso
. Acidose metabólica ou respiratória grave (pH < 7,15)
. Hipóxia persistente (Pa O2< 40mmHg)
. Sepsis
. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)
. Aumento da bilirrubina total >1mg/dl/h

21. A) FOTOTERAPIA
1)MECANISMO DE AÇÃO:
- Utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em
produtos mais hidrossolúveis, através da fotoisomerização e
fotooxidação
- Fotoisomerização: é a mais importante; causando a transformação
de bilirrubina em lumirrubina: solúvel em água, rapidamente
excretada pela bile e urina sem necessidade de conjugação
- A molécula de bilirrubina absorve energia luminosa emitida no
comprimento de onda entre 425-475 m. A eficácia da fototerapia
dependerá da sua irradiância no comprimento de onda citado
- Irradiância: é a quantidade de energia luminosa liberada. A
irradiância ideal ainda é discutível, mas a mínima considerada
eficaz é de 4w/cm2/nm.

22. 2)EFICÁCIA:
- Dependerá de:
a) Irradiância do aparelho: quantidade de energia
luminosa emitida na faixa de comprimento de onda
entre 425-475 (lâmpadas azuis são as que têm maior
irradiância nesse comprimento de onda).A bilirrubina
absorve luz entre 400-500 nm (pico máximo: 460nm que
corresponde à luz azul);
b) Nível sérico inicial de bilirrubina: quanto maior, mais
rápida a queda. A eficácia é mínima com níveis < 5mg%;
c) Superfície corporal exposta à luz: redução significativa
de bilirrubina iluminando-se todo o corpo;
d) Tipo de nutrição: livre demanda auxilia na queda dos
níveis de bilirrubina.

23. - COMO MELHORAR A EFICÁCIA:
DAS FOTOTERAPIAS COMUNS:
- Envolver a fototerapia com pano branco: a irradiância aumenta em 20%
(exige mais atenção aos cuidados com o RN);
- Iniciar fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais elevados;
- Posicionar foto comum à distância de 30-35 cm do RN;
- Manter limpos os acrílicos da incubadora e do aparelho de fototerapia.
- Verificar se todas as lâmpadas estão acesas;
- Trocar as lâmpadas quando a irradiância medida por irradiômetro for
menor que 4 w/cm2/nm (ideal) ou após 2000h de uso ou a cada 3 meses,
caso não haja irradiômetro;
- Utilizar 7 ou 8 lâmpadas brancas. Se possível substituir as duas do centro
por lâmpadas azuis;
- RN despido;
- Utilizar fototerapia dupla nos RN com hiperbilirrubinemia mais grave.
A mudança de posição do RN, embora seja prática comum, não auxilia na
eficácia da fototerapia. A queda dos níveis de bilirrubina foi maior nos RN
mantidos em posição supina do que nos RN que eram mudados de
posição, num estudo israelense de 2002.

24. 3)TIPOS DE APARELHO DE FOTOTERAPIA
- -FOTOTERAPIA COMUM:
- Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas (day light)
na maioria dos serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpadas.
- Irradiância de 3-4 w/cm2/nm (50% menor que similares
importadas), emitindo doses subterapêuticas.
-FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS:
- Maior irradiância no comprimento de onda ideal: 425-475 nm.
- Irradiância = 22 w/cm2/nm (7 lâmpadas "special blue").
- Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas.
- Similares nacionais emitem 25% menos irradiância que as
importadas.
- RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e
respiratórios, pois a avaliação da cianose é prejudicada.

25. -FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS VERDES
- A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu maior
comprimento de onda e, consequentemente, a maior penetração
nos vasos sanguíneos da derme.
-FOTOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA (BILIBLANKET)
- -Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em
um cabo de fibra óptica se espalhando através do mesmo.
- Irradiância em torno de 35-60w/cm2/nm.
- Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do colchão é um
fator limitante para RN com peso maior que 2500g.Constitui-se
de um foco de 20 cm de diâmetro com uma lâmpada de
halogênio-tungstênio e filtro para ultravioleta e infravermelho.
- Irradiância de 25-35 w/cm2/nm
- Mais eficaz em RN < 2500g.

26. -BILI-BERÇO
- Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes brancas
no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados
filmes refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o
cobre.
- Irradiância é de 19w/cm2/nm.
CUIDADOS COM O RN
- RN totalmente despido;
- Usar protetor ocular;
- Aumentar a ingesta, se possível, oral;
- Temperatura deverá ser medida de 4/4h;
- Proteção da genitália é discutível.
INDICAÇÃO
A indicação de fototerapia dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do
tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade
gestacional, peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus).
A grande discussão, atualmente, é quando colocar sob fototerapia ou optar
pela exsanguíneotransfusão em RN de termo, saudáveis, sem doença
hemolítica. Com relação aos demais RN, as indicações vêm sendo pouco
alteradas, na literatura mundial.

27. >15 mg (25-48hs)
>18 mg (49-72 hs)
>20 mg (>72hs), podendo ser suspensa quando os níveis tenham
sido reduzidos de 4 a 5 mg/dl.

29. Efeito de retorno nos níveis de bilirrubina
A. No RN de termo e no PT sem doença hemolítica a interrupção
da fototerapia pode levar a um aumento de 1mg/dl de bilirrubina.
B. No RN com doença hemolítica, doente ou de muito baixo peso
o au podendo ser superior a 1 mg/dl.
C. O efeito .rebound. da bilirrubina depende não só
efetividade da fototerapia mas também da produção da bilirrubina.
Como consequência em (A) não é necessário atrasar a alta hospitalar
para controle. Em (B) é imperativo fazer controle após cessação de
tratamento.
D. No RN de termo com idade superior 72h pode-se
suspender a fototerapia com níveis de bilirrubina total de < 14-15
mg/dl.
E. No PT com mais de 5 dias pode-se suspender a fototerapia com
níveis de bilirrubina total < 12 mg/dl.
No PT com idade < 5 dias pode-se suspender a
fototerapia com níveis de bilirrubina total < 10 mg/dl e ter
muita atenção ao pico de bilirrubinemia ao 5º -7º dia.

30. Imunoglobulina polivalente
Na doença hemolítica (Rh, ABO e também anti-C e anti-E) a
imunoglobulina intravenosa (0,5 . 1 g/kg, perfusão de 2 horas) é
recomendada se a bilirrubina total aumentar apesar da
fototerapia ou se tem valores dentro de 2 .3 mg/dl dos valores
para exsanguino-transfusão).
Se necessário a dose pode se repetida 12 horas após.
A imunoglobina polivalente combinada com a fototerapia reduz
a necessidade de exsanguinotransfus ão nos RNs com doença
hemolítica iso-imune.
Ainda reduz a duração da fototerapia e o tempo de
hospitalização.

31. A exsanguino-transfusão remove a bilirrubina, os anti-corpos
hemolíticos e corrige a anemia.
A mortalidade associada é de aproximadamente 3/1000 mas em RNs
>35 semanas que estão bem, o risco é menor. A morbidade
significativa é de 5% (apneia, bradicardia, cianose, vasospasmo,
trombose e NEC).
Não deve ser esquecido o risco associado ao uso de produtos do
sangue.
Na decisão de exsanguino-transfusão não deve ser subtraída a
bilirrubina direta. Uma exsanguino-transfusão emergente é
recomendada se o RN apresenta sinais de encefalopatia bilirrubinica
aguda (hipertonia, opsitótonus, hiiperextensão cervical, febre, choro
gritado) mesmo quando a bilirrubina total diminui.

32. Exangüineotransfusão precoce
Os critérios para indicação de exangüineotransfusão
precoce incluem hemoglobina no cordão menor do que
12mg%, bilirrubina no sangue do cordão acima de 4mg% e
uma velocidade de ascensão nos níveis séricos de bilirrubina
superior a 0,5mg% por hora.

33. Exangüineotransfusão tardia
Existe um consenso geral na literatura de que recémnascidos
a termo com doença hemolítica por incompatibilidade
de Rh ou outra forma de anemia hemolítica apresentam
risco de desenvolverem kernicterus quando a concentração
de bilirrubina excede a 20mg%.
A indicação de exangüineotransfusão com níveis de
bilirrubina de 20mg% em recém-nascidos sem doença
hemolítica se estabeleceu e se arraigou na prática clinica do
pediatra através do uso rotineiro. É extremamente difícil
mudar essa rotina hospitalar. Todos nós sofremos de
vigintifobia!

34. Terapêutica farmacológica
A indução enzimática pelo fenobarbital está contraindicada
pelos efeitos laterais. Resta o clofibrato que aumenta a
conjugação e excreção hepática de bilirrubina.
É usado pela escola francesa, no RN ictérico com idade inferior a
3 dias, em dose única oral (50 mg/kg). O seu uso diminui a
hiperbilirrubinemia e a necessidade de fototerapia.
As mesoporfirinas são potentes inibidores da hemooxigenase.

35. A maioria dos dados que comparam a relação do Kernicterus e
os níveis de bilirrubina são baseados em amostras capilares. Não
deve ser feita colheita venosa para decisão terapêutica. Não
existe uma relação linear entre os valores capilares/venosos.
No RN com idade gestacional igual ou superior a 35 semanas
usar os gráficos para fototerapia e exsanguinotransfusão (figura
7 e 8) e a tabela II da relação bilirrubina/albumina da Academia
Americana de Pediatria.

41. *Facchini FP. Icterícia neonatal. IN: Marba STM, Mezzacarpa
FF. Manual de Neonatologia. UNICAMP. Ed. Revinter,Rio de
Janeiro, pg 59, 1998
*De Caravalho M, Lopes JM. Indicações de fototerapia em
recém-nascidos a termo com icterícia não hemolítica: uma
análise crítica. J Pediatr (RIO J) 71: 189,1995
*Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004
*American Academy of Pediatrics. Subcomittee on Hyper-
bilirrubinemia. Management of Hyperbilirrubinemia in
the newborn infant 36 or more weeks of gestation. Pediatrics.
2004;114: 297-316