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• Une adhésion de 16 à 54 ans sans questionnaire médical.
• Pas de délai d’attente : vos garanties s’appliquent dès le 1er
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PRIMaMUT – MEMBRE DU GROUPE aG2R La MOnDIaLE
MUTUELLE RéGIE PaR LE LIVRE II DU CODE DE La MUTUaLITé
35 BD BRUnE - 75014 PaRIS – RnM 382 565 745 – MEMBRE D’aG.MUT
ag2r la monDiale
104-110 Bd Haussmann
75379 Paris Cedex 08
Tél. : 09 74 50 1234 (appel non surtaxé)
www.ag2rlamondiale.fr
COTISATION
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ENFANT *
BONUS
FIDÉLITÉOPTIQUE ET DENTAIRE
* Les cotisations des enfants à charge âgés de moins de 1 an sont gratuites et ce jusqu’à la fin du mois précédant
celui de leur premier anniversaire. Pour les enfants à charge ne bénéficiant pas de la gratuité “nouveau-né” visée ci-
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Des garanties essentielles pour être bien couvert
Prestations incluant le remboursement du Régime Obligatoire(1)
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Les frais occasionnés en secteur non conventionné ne sont pas pris en charge.
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Les renforts se substituent aux prestations de Modulo Santé Base
Lexique : BR : Base de Remboursement, tarif servant de référence au Régime obligatoire pour déterminer le montant de son
remboursement. TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité. RRO : Remboursement Régime Obligatoire.
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sur mesure
Vous souhaitez composer votre protection
santé en l’adaptant à vos attentes, notre gamme
MODULO santé est faite pour vous.
Déterminez vos besoins
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ties de base qui incluent le remboursement de
soins non pris en charge par le Régime Obligatoire :
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Personnalisez vos garanties
Renforcez les postes clés : hospitalisation, actes
médicaux, dentaire, optique, appareillages.
Le prix est ajusté en fonction des garanties sous-
crites.
Adaptez le forfait bien-être à vos exi-
gences
•• Médecine douce : acupuncteurs, ostéopathes,
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par exemple.
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de spécialistes ou
limiter vos frais
d’hospitalisation,
optez pour l’un des
3 niveaux de ce
renfort ! Grâce au
niveau 2, la cham-
bre particulière est
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hauteur de 50 €/
jour et ce montant
passe à 70 €/ jour en
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RENFORTS OPTIQUE
DENTAIRE
•• Si vous consultez
régulièrement un
dentiste, si vous avez
besoin de lentilles ou
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fort pour optimiser
vos garanties.
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Actif.
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BASE
100 % BR
18 €/jour maxi
20 €/jour
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100 % BR
100 % BR
20 €/jour
100 % BR
100 % TFR
BASE
100 % BR
100 % BR
Non pris en charge
100 % BR
Année 1 : 100 € + RRO
Année 2 : 150 € + RRO
Année 3 : 200 € + RRO
100 €/œil/an
100 % BR
Non pris en charge
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30 €/jour
150 % BR
100 % BR
100 % BR
niveau 1
100 % BR
200 % BR
Avec un plafond annuel,
tous actes confondus :
La 1re
année : 300 €
La 2e
année : 600 €
Dès la 3e
année : 900 €
300 € /an + RRO
150 €/an
Non pris en charge
150 % BR
Année 1 : 200 € + RRO
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Année 3 : 300 € + RRO
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100 % BR
200 % BR
100 % BR
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200 % BR
100 % BR
100 % BR
niveau 2
100 % BR
250 % BR
Avec un plafond annuel,
tous actes confondus :
La 1re
année : 600 €
La 2e
année : 900 €
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année : 1 200 €
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250 €/an
Non pris en charge
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Année 1 : 300 € + RRO
Année 2 : 350 € + RRO
Année 3 : 400 € + RRO
200 €/œil/an
niveau 3
100 % BR
300 % BR
100 % BR
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100 % BR
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70 €/jour
300 % BR
100 % BR
100 % BR
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100 % BR
350 % BR
Avec un plafond annuel,
tous actes confondus :
La 1re
année : 900 €
La 2e
année : 1 200 €
Dès la 3e
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250 % BR
Année 1 : 400 € + RRO
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Année 3 : 500 € + RRO
250 €/œil/an
(1) RO : il s’agit du Régime Obligatoire de Base qui peut être soit le Régime Général, soit le Régime des Travailleurs Non Salariés (hors gérants majoritaires), soit le Régime Local (Alsace Moselle), soit le Régime
Monégasque. (2) Prestations limitées à 90 jours par année. L’annualité est appréciée et se renouvelle à la date d’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. (3) Ce forfait ne s’applique pas pour
le régime Alsace Moselle ni pour le Régime Monégasque. (4) L’annualité est appréciée à compter de la date d’effet de l’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. La part non consommée
une année n’est pas reportée l’année suivante. Lors du changement de formule de garanties, la durée d’adhésion à la formule de garanties précédemment souscrite n’est pas prise en compte. (5) L’annualité
est appréciée à compter de la date d’effet de l’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. En l’absence de prestation versée, le montant annuel de la garantie augmente d’année en année
uniquement sur les renforts. Le montant maximum de la garantie est atteint au bout de la 3e
année. Le bénéfice de l’ancienneté est perdu dès le versement d’une prestation. Le montant annuel de la garantie
suivant l’année du versement de la prestation correspond à celui de l’année 1. Lors du changement de formule de garanties, la durée d’adhésion à la formule de garanties précédemment souscrite n’est pas
prise en compte. (6) Conformément aux dispositions du décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005. 	
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Sante actif modulo(1)

  • 1. (10/0862)-082011-4895-DOCUMENTNONCONTRACTUELÀCARACTÈREPUBLICITAIRE particulier santé Complémentaire santé prévoYance Garanties obsèques assurances perte d’autonomie Garantie des accidents de la vie épargne Constitution d’un capital Transmission d’un patrimoine retraite Revenus à vie assurance De biens assurance auto assurance habitation Protection juridique autres proDuits Santé animaux Crédit Vacances Pleine Vie votre agence l’offre ag2r la monDiale pour les particuliers Partout en France un acteur de référence de l’assurance de protection sociale et patrimoniale santé aDapTer ses Ga- ranTies une prise en charge imméDiate • Une adhésion de 16 à 54 ans sans questionnaire médical. • Pas de délai d’attente : vos garanties s’appliquent dès le 1er jour. • Vos remboursements sous 48 heures. Des services utiles et concrets • Tiers-payant. • Services en ligne : décomptes de remboursement et devis optique / dentaire. • Prima Dom : plate-forme d’informations pour vous aider dans toutes vos démarches d’ordre administratif, réglementaire, juridique… vos besoins évoluent ? Vous pouvez, si vous le souhaitez, changer de formule et opter pour PRIMO SanTé ou OPTIMO SanTé. les + sanTÉ acTif moDulo PRIMaMUT – MEMBRE DU GROUPE aG2R La MOnDIaLE MUTUELLE RéGIE PaR LE LIVRE II DU CODE DE La MUTUaLITé 35 BD BRUnE - 75014 PaRIS – RnM 382 565 745 – MEMBRE D’aG.MUT ag2r la monDiale 104-110 Bd Haussmann 75379 Paris Cedex 08 Tél. : 09 74 50 1234 (appel non surtaxé) www.ag2rlamondiale.fr COTISATION GRATUITE DU NOUVEAU NÉ, ET À PARTIR DU 3e ENFANT * BONUS FIDÉLITÉOPTIQUE ET DENTAIRE * Les cotisations des enfants à charge âgés de moins de 1 an sont gratuites et ce jusqu’à la fin du mois précédant celui de leur premier anniversaire. Pour les enfants à charge ne bénéficiant pas de la gratuité “nouveau-né” visée ci- dessus, la cotisation du 3e enfant et des suivants est gratuite. ranTies sanTÉ acTif moDulo sanTÉ acTif moDulo
  • 2. Des garanties essentielles pour être bien couvert Prestations incluant le remboursement du Régime Obligatoire(1) Secteur conventionné Les frais occasionnés en secteur non conventionné ne sont pas pris en charge. Les prestations s’appliquent immédiatement, sans délai d’attente. besoin de garanties supplémentaires, choisissez le(s) renfort(s) Les renforts se substituent aux prestations de Modulo Santé Base Lexique : BR : Base de Remboursement, tarif servant de référence au Régime obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité. RRO : Remboursement Régime Obligatoire. 32 combinaisons pour une formule sur mesure Vous souhaitez composer votre protection santé en l’adaptant à vos attentes, notre gamme MODULO santé est faite pour vous. Déterminez vos besoins Vous bénéficiez au minimum de toutes les garan- ties de base qui incluent le remboursement de soins non pris en charge par le Régime Obligatoire : chirurgie de la myopie, lentilles refusées y compris lentilles jetables, la chambre particulière en cas d’hospitalisation... Personnalisez vos garanties Renforcez les postes clés : hospitalisation, actes médicaux, dentaire, optique, appareillages. Le prix est ajusté en fonction des garanties sous- crites. Adaptez le forfait bien-être à vos exi- gences •• Médecine douce : acupuncteurs, ostéopathes, chiropracteurs, diététiciens et psychomotriciens. •• Santé voyages : vaccins prescrits non remboursés. •• Sevrage tabagique prescrit. •• Forfait automédication : fluidifiant bronchique par exemple. •• Vaccin contre la grippe. •• Moyens contraceptifs prescrits. Renforts hospitalisation, actes médicaux •• Pour améliorer vos remboursements de spécialistes ou limiter vos frais d’hospitalisation, optez pour l’un des 3 niveaux de ce renfort ! Grâce au niveau 2, la cham- bre particulière est prise en charge à hauteur de 50 €/ jour et ce montant passe à 70 €/ jour en niveau 3. RENFORTS OPTIQUE DENTAIRE •• Si vous consultez régulièrement un dentiste, si vous avez besoin de lentilles ou de nouvelles lunettes, choisissez l’un des 3 niveaux de ce ren- fort pour optimiser vos garanties. •• En dentaire, votre plafond de garanties augmente durant 3 ans. •• En optique, si vous ne consommez pas votre forfait, celui-ci augmente d’année en année, avec un forfait maximal en année 3. BIEN-ÊTRE ACTIF •• Vous bénéficiez des médecines douces avec MODULO Santé. Vous pouvez augmenter vos gar- anties en optant pour le renfort Bien-être Actif. Les + santé actif •• Remboursement total de tous les médica- ments pris en charge par la Sécurité sociale. •• Pour les Travailleurs Non Salariés, il est pos- sible de bénéficier de la loi Madelin dans le cadre de ce contrat. HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour Actes de chirurgie, d’anesthésie, autres honoraires Hospitalisation à domicile, maison de repos, réadaptation ou convalescence suite à une hospitalisation(2) Forfait hospitalier(2)(3) Chambre particulière(2) Lit accompagnement pour enfant hospitalisé de moins de 16 ans(2) TRANSPORT PRESCRIT ACCEPTÉ PAR LE RO MATERNITÉ Frais de séjour Autres honoraires Chambre particulière ACTES MÉDICAUX Généralistes Spécialistes Actes de chirurgie, actes techniques Actes d’imagerie médicale et d’échographie Analyses Auxiliaires médicaux PHARMACIE Vignette blanche, vignette bleue (y compris homéopathie) et vignette orange DENTAIRE Soins dentaires Prothèses dentaires remboursées RO (4) Inlay / Onlay (4) Inlay core (4) Orthodontie acceptée ou refusée RO (4) Parodontologie / Implantologie(4) Prothèses dentaires non remboursées RO ORTHOPÉDIE, AUTRES PROTHÈSES ACCEPTÉES RO Prothèses (auditives, capillaires...), petits et grands appareillages (chaussures or- thopédiques, fauteuil roulant...) OPTIQUE Monture / Verres / Lentilles acceptées, lentilles refusées y compris jetables (5) Chirurgie réfractive des yeux (myopie, presbytie, astigmatisme et hypermétropie)(4) ACTES DE PRÉVENTION(6) Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite CURE THERMALE ACCEPTÉE RO Traitement et honoraires Voyage et hébergement BIEN-ÊTRE(4) BASE 100 % BR 18 €/jour maxi 20 €/jour Non pris en charge 100 % BR 100 % BR 20 €/jour 100 % BR 100 % TFR BASE 100 % BR 100 % BR Non pris en charge 100 % BR Année 1 : 100 € + RRO Année 2 : 150 € + RRO Année 3 : 200 € + RRO 100 €/œil/an 100 % BR Non pris en charge BASE 50 €/an Renfort 200 €/an niveau 1 100 % BR 150 % BR 100 % BR 18 €/jour maxi 30 €/jour 20 €/jour 100 % BR 100 % BR 150 % BR 30 €/jour 150 % BR 100 % BR 100 % BR niveau 1 100 % BR 200 % BR Avec un plafond annuel, tous actes confondus : La 1re année : 300 € La 2e année : 600 € Dès la 3e année : 900 € 300 € /an + RRO 150 €/an Non pris en charge 150 % BR Année 1 : 200 € + RRO Année 2 : 250 € + RRO Année 3 : 300 € + RRO 150 €/œil/an niveau 2 100 % BR 200 % BR 100 % BR 18 €/jour maxi 50 €/jour 30 €/jour 100 % BR 100 % BR 200 % BR 50 €/jour 200 % BR 100 % BR 100 % BR niveau 2 100 % BR 250 % BR Avec un plafond annuel, tous actes confondus : La 1re année : 600 € La 2e année : 900 € Dès la 3e année : 1 200 € 500 €/an + RRO 250 €/an Non pris en charge 200 % BR Année 1 : 300 € + RRO Année 2 : 350 € + RRO Année 3 : 400 € + RRO 200 €/œil/an niveau 3 100 % BR 300 % BR 100 % BR 18 €/jour maxi 70 €/jour 40 €/jour 100 % BR 100 % BR 300 % BR 70 €/jour 300 % BR 100 % BR 100 % BR niveau 3 100 % BR 350 % BR Avec un plafond annuel, tous actes confondus : La 1re année : 900 € La 2e année : 1 200 € Dès la 3e année : 1 500 € 700€/an + RRO 350 € /an Non pris en charge 250 % BR Année 1 : 400 € + RRO Année 2 : 450 € + RRO Année 3 : 500 € + RRO 250 €/œil/an (1) RO : il s’agit du Régime Obligatoire de Base qui peut être soit le Régime Général, soit le Régime des Travailleurs Non Salariés (hors gérants majoritaires), soit le Régime Local (Alsace Moselle), soit le Régime Monégasque. (2) Prestations limitées à 90 jours par année. L’annualité est appréciée et se renouvelle à la date d’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. (3) Ce forfait ne s’applique pas pour le régime Alsace Moselle ni pour le Régime Monégasque. (4) L’annualité est appréciée à compter de la date d’effet de l’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. La part non consommée une année n’est pas reportée l’année suivante. Lors du changement de formule de garanties, la durée d’adhésion à la formule de garanties précédemment souscrite n’est pas prise en compte. (5) L’annualité est appréciée à compter de la date d’effet de l’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. En l’absence de prestation versée, le montant annuel de la garantie augmente d’année en année uniquement sur les renforts. Le montant maximum de la garantie est atteint au bout de la 3e année. Le bénéfice de l’ancienneté est perdu dès le versement d’une prestation. Le montant annuel de la garantie suivant l’année du versement de la prestation correspond à celui de l’année 1. Lors du changement de formule de garanties, la durée d’adhésion à la formule de garanties précédemment souscrite n’est pas prise en compte. (6) Conformément aux dispositions du décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005. ou ou ou ou ou ou ou