Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
คานา
การจัดการความรู้ หรือเคเอ็ม (Knowledge Management ; KM) เป็นการรวบรวมองค์ความรู้ที่มีอยู่
ในองค์กร ซึ่งกระจัดกระจายอย...
สารบัญ
หน้า
บทนา
หน้าที่สาคัญของไต .......................................... 1
อาการที่พบบ่อยของโรคไต ......................
สารบัญตารางและแผนภูมิ
หน้า
ตารางที่ 1 ระยะของโรคไตเรื้อรัง ................................................ 2
แผนภูมิที่ 1...
สารบัญภาพ
หน้า
รูปที่ 1 ตาแหน่งของไต และการทางานของไต ............................ 1
รูปที่ 2 อาการบวมในผู้ปุวยโรคไตวาย .....
บทนา
ไตคือ อวัยวะภายในส่วนหนึ่งของร่างกายที่มีความจาเป็นในการดารงชีวิต โดยปกติคนส่วนใหญ่มีไต 2 ข้าง
อยู่บริเวณส่วนกลางของห...
โรคไตวาย หมายถึง ภาวะที่การทางานของไตเสื่อมลง ซึ่งอาจเกิดจากโรคหรือสาเหตุใดก็ได้ จึงทาให้มี
การคั่งของของเสียในเลือดและร่า...
รูปแบบการบาบัดทดแทนไต
1. การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplant ; KT) คือการนาไตบริจาคมาปลูกถ่ายกับระบบ
ไหลเวียนโลหิตของผู้ปุวยเ...
เส้นฟอกเลือด (Vascular access)
เส้นฟอกเลือดคืออะไร
เส้นฟอกเลือดสาหรับฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis vascular acc...
1.2 Synthetic arteriovenous graft (AVG) เป็นการผ่าตัดต่อหลอดเลือดแดงและดาโดยใช้ท่อเชื่อมใต้
ผิวหนัง ซึ่งอาจเป็นวัสดุธรรมชา...
3. ผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้ายทุกรายไม่ว่าจะเลือกวิธีการทดแทนไตรูปแบบใด ควรได้รับการประเมินและดูแล
เส้นเลือดดาที่แขนทั้งสองข้า...
การให้คาแนะนาผู้ป่วยหลังผ่าตัด AVF และ AVG
1. ระวังการติดเชื้อ ไม่แกะ เกาผิวหนังที่ผ่าตัดหลอดเลือด
2. ระวังไม่ให้แผลเปียกน...
 เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว (Temporary vascular access)
ใช้เมื่อผู้ปุวยมีความจาเป็นต้องทาการล้างไตอย่างเร่งด่วน เช่น ผู้ปุว...
ตาแหน่งที่นิยมใส่เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว
รูปที่ 12 ตาแหน่งสายฟอกเลือดบริเวณ Internal jugular vein และ Subclavian vein
รูป...
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดา
1. รักษาความสะอาดไม่แกะเกาบริเวณรอบแผลที่ปิดไว้
2. ไม่ใส่เสื้อสวมศีรษะ ความใส...
5. ผู้ปุวยที่ใส่สายสวนคาหลอดเลือดดาที่ขาหนีบ ห้ามงอขา นั่ง ยืน เดิน
6. ห้ามบุคลากรอื่นที่ไม่ใช่พยาบาลไตเทียม ใช้สายสวนหลอด...
6.3. ตรวจสอบไหมเย็บที่บริเวณ suture wing ถ้ามีการเลื่อนหลุดหรือขาด ต้องให้แพทย์เย็บยึดติด
ใหม่เพื่อปูองกันสายเลื่อนเข้า-ออ...
ลักษณะของ Vascular access ที่ดี คือ
1. ใช้งานง่าย
2. มีความทนทาน ใช้งานได้ยาวนาน มีภาวะแทรกซ้อนต่า
3. เปิดอัตราเร็วของเลือ...
แผนภูมิที่ 1 กุญแจสาคัญสาหรับเส้นฟอกเลือด “การถนอมเส้นเลือดดา”
การรักษา aneurysm ของเส้นฟอกเลือด
การรักษาเส้นฟอกเลือด AVF ...
บรรณานุกรม
ธนิต จิรนันท์ธวัช และคณะ. New Frontiers in Dialysis. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล
พับลิเคชั่น จ...
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

124 339 vues

Publié le

แนวทางการดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

  1. 1. คานา การจัดการความรู้ หรือเคเอ็ม (Knowledge Management ; KM) เป็นการรวบรวมองค์ความรู้ที่มีอยู่ ในองค์กร ซึ่งกระจัดกระจายอยู่ในตัวบุคคลหรือเอกสารมาพัฒนาให้เป็นระบบ เพื่อให้ทุกคนในองค์กรสามารถเข้าถึง ความรู้ และนามาพัฒนาให้ตนเองเป็นผู้รู้ รวมทั้งปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ อันจะส่งผลให้องค์กรมี ความสามารถในเชิงแข่งขันสูงสุด ทางหน่วยไตเทียมเห็นถึงความสาคัญของการจัดการความรู้ จึงจัดการอบรมเรื่อง “การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้าย”ขึ้น เพื่อส่งเสริมความรู้และความเข้าใจให้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับ การดูแลผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้ายที่มีเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ให้สามารถดูแลเส้นฟอกเลือดได้อย่างถูกต้อง และเกิดประสิทธิภาพสูงสุดแก่ผู้ปุวย ทั้งนี้เพื่อให้สามารถเข้าถึงองค์ความรู้ดังกล่าว ทางหน่วยงานได้จัดเก็บองค์ความรู้ไว้ในรูปแบบของคู่มือ การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้าย และฐานข้อมูลในแผ่นซีดีรอม (CD) ซึ่งทาง หน่วยงานหวังเป็นอย่างยิ่งว่าองค์ความรู้ดังกล่าวจะเป็นประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ปฏิบัติงานและผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้ายที่ มีเส้นฟอกเลือด (Vascular access) หน่วยไตเทียม โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ
  2. 2. สารบัญ หน้า บทนา หน้าที่สาคัญของไต .......................................... 1 อาการที่พบบ่อยของโรคไต .......................................... 1 โรคไตวาย .......................................... 2 รูปแบบการบาบัดทดแทนไต .......................................... 3 เส้นฟอกเลือด (Vascular access) เส้นฟอกเลือดคืออะไร .......................................... 4 เส้นฟอกเลือดชนิดถาวร (Permanent Vascular access) .......................................... 4 - การเตรียมผู้ปุวยทา Permanent Vascular access .......................................... 5 - การให้คาแนะนาผู้ปุวยหลังผ่าตัด AVF และ AVG .......................................... 7 เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว (Temporary Vascular access) .......................................... 8 - ตาแหน่งที่นิยมใส่เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว .......................................... 9 - แนวทางการดูแลผู้ปุวยที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดา .......................................... 10 - การให้การพยาบาล เพื่อปูองกันการติดเชื้อสายสวน คาหลอดเลือดดาในการฟอกเลือด .......................................... 11 - วิธีการทาแผลสายสวนคาหลอดเลือดดาสาหรับ การฟอกเลือด .......................................... 12 ลักษณะของ Vascular access ที่ดี .......................................... 13 การเลือกชนิดของ Permanent access .......................................... 13 บรรณานุกรม 15
  3. 3. สารบัญตารางและแผนภูมิ หน้า ตารางที่ 1 ระยะของโรคไตเรื้อรัง ................................................ 2 แผนภูมิที่ 1 กุญแจสาคัญสาหรับเส้นฟอกเลือด “การถนอมเส้นเลือดดา” ................................................ 14
  4. 4. สารบัญภาพ หน้า รูปที่ 1 ตาแหน่งของไต และการทางานของไต ............................ 1 รูปที่ 2 อาการบวมในผู้ปุวยโรคไตวาย ............................ 1 รูปที่ 3 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ............................ 3 รูปที่ 4 เส้นฟอกเลือดชนิด AVF ............................ 4 รูปที่ 5 เส้นฟอกเลือดชนิด AVG ............................ 5 รูปที่ 6 การถนอมเส้นเลือดดา (Vein Preservation) ............................ 6 รูปที่ 7 การบริหารแขน AVFและ AVG ............................ 6 รูปที่ 8 สิ่งที่ผู้ปุวยทา Permanent Vascular access ควรหลีกเลี่ยง ............................ 7 รูปที่ 9 การบริหารแขนหลังผ่าตัด AVFและ AVG ............................ 7 รูปที่ 10 เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว แบบ Noncuffed double-lumen catheter ............................ 8 รูปที่ 11 เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว แบบ Long-term catheter ............................ 8 รูปที่ 12 ตาแหน่งสายฟอกเลือดบริเวณ Internal jugular vein และ Subclavien vein ............................ 9 รูปที่ 13 ตาแหน่งสายฟอกเลือดบริเวณ Femoral vein ............................ 9 รูปที่ 14 เสื้อผู้ปุวยที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดาควรใส่ ............................ 10 รูปที่ 15 บริเวณแผลภายนอก ............................ 10 รูปที่ 16 ผู้ปุวยที่มีแขนและหน้าบวมข้างที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดา ............................ 10 รูปที่ 17 บริเวณ Exit site ........................... 11 รูปที่ 18 บริเวณ Suture wing ............................ 11 รูปที่ 19 อุปกรณ์ทาแผลสายสวนคาหลอดเลือดดา ............................ 12
  5. 5. บทนา ไตคือ อวัยวะภายในส่วนหนึ่งของร่างกายที่มีความจาเป็นในการดารงชีวิต โดยปกติคนส่วนใหญ่มีไต 2 ข้าง อยู่บริเวณส่วนกลางของหลังข้างละ 1 อัน เลือดจากหัวใจจะไหลเข้าสู่ไตทางเส้นเลือดแดงและผ่านการกรองโดยหน่วย ย่อยในไตที่เรียกว่า “เนฟรอน” เพื่อกรองของเสียและน้าจากเลือดออกมาเป็นน้าปัสสาวะซึ่งไหลผ่านมาทางท่อไตลงสู่ กระเพาะปัสสาวะและขับออกจากร่างกาย รูปที่ 1 ตาแหน่งของไต และการทางานของไต หน้าที่สาคัญของไต ได้แก่  ทาหน้าที่เป็นรถขยะให้ร่างกายของเรา ขับถ่ายของเสียและน้าออกมาในรูปปัสสาวะ ซึ่งมี ส่วนประกอบของยูเรีย (ขยะของร่างกาย) เป็นจานวนมาก  ควบคุมระดับความเป็นกรดด่างในร่างกายของเราโดยการขับกรดออกทางปัสสาวะ  ควบคุมความดันโลหิต โดยมีสารจาพวกเรนินเป็นตัวหลัก  วิตามินดีที่ได้จากอาหารและแสงแดด จะได้รับการเปลี่ยนแปลงทางเคมีที่ตับและที่ไต ให้อยู่ในรูปที่ พร้อมใช้งาน  สร้างฮอร์โมนอิริโธรพอยติน (erythropoietin) ซึ่งจะเป็นตัวกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเม็ดเลือดแดง ดังนั้น เมื่อไตเสื่อมการทางานจึงเป็นเหตุให้ผู้ปุวยมีอาการซีดลง อาการที่พบบ่อยของโรคไต ได้แก่ อาการบวม, ปัสสาวะผิดปกติ เช่น ปัสสาวะ แสบขัด ปวดเบ่ง ปัสสาวะเป็นเลือด, ความดันโลหิตสูง, โลหิตจาง, คลื่นไส้, อาเจียน, เบื่ออาหาร, นอนไม่หลับ, เลือดออกง่าย, เหนื่อย, หอบ, นอนราบไม่ได้ หัวใจล้มเหลว, น้าท่วมปอด, ชัก รูปที่ 2 อาการบวมใน ผู้ป่วยโรคไตวาย หน้า 1
  6. 6. โรคไตวาย หมายถึง ภาวะที่การทางานของไตเสื่อมลง ซึ่งอาจเกิดจากโรคหรือสาเหตุใดก็ได้ จึงทาให้มี การคั่งของของเสียในเลือดและร่างกาย แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ  ไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury, AKI : ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน) เป็นภาวะที่มีการสูญเสียการทางานของไตอย่างรวดเร็วภายในเวลา 2 – 3 ชั่วโมง หรือ 2 – 3 วัน เกิดได้จากสาเหตุ หลายประการ เช่น ภาวะช็อคที่รุนแรง การสูญเสียเลือดในปริมาณมากหรือการได้รับสารที่มีพิษต่อไต เป็นต้น โดยปกติเมื่อได้รับการแก้ไขสาเหตุและได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง ไตสามารถฟื้นตัวกลับมาทางานได้ใน 2 – 4 สัปดาห์  ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease : CKD) เป็นภาวะที่มีการทาลายเนื้อไตอย่าง ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ จนกระทั่งหน้าที่การทางานของไตเสียไปมากกว่าครึ่งจึงแสดงอาการ โดยจะตรวจพบว่ามีอัตราการกรองน้อยกว่า 60 มิลลิตร / นาที / 1.73 ตารางเมตร นานมากกว่า 3 เดือน หรือไตมี ความผิดปกติมากกว่า 3 เดือน สาเหตุที่พบบ่อย 3 อันดับแรก คือ 1. โรคเบาหวาน 2. โรคความดันโลหิตสูง 3.โรคหลอดเลือดฝอยไตอักเสบ ตารางที่ 1 ระยะของโรคไตเรื้อรังแบ่งออกเป็น 5 ระยะ ดังนี้ คือ ระยะความรุนแรงของโรคไตเรื้อรัง อัตราการกรองที่ไต (GFR) (มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตาราง เมตรของพื้นที่ผิวกาย) บทบาทในแต่ละระยะ ระยะที่ 1 มีร่องรอยการเกิดโรคไต และ อัตราการกรองที่ไตปกติ หรือ เพิ่มขึ้น o ไตเริ่มเสื่อมแต่การทางานปกติ o รักษาโรคร่วม เพื่อชะลอการทางาน ของไต ระยะที่ 2 มีร่องรอยการเกิดโรคไต และ อัตราการกรองที่ไตลดลงเล็กน้อย 60 – 89 o ไตทางานลดลงบางส่วน o ควบคุมการรับประทานอาหาร ประเภทโปรตีน เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงใน การดาเนินของโรค ระยะที่ 3 อัตราการกรองที่ไตลดลง ปานกลาง 30 – 59 o การทางานของไตลดลงประมาณ ครึ่งหนึ่ง o ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน จากการทางานของไตที่น้อยลง ระยะที่ 4 อัตราการกรองที่ไตลดลงมาก 15 – 29 o การทางานลดลงต่ากว่าร้อยละ 30 o เตรียมผู้ปุวยเพื่อบาบัดทดแทนไต ระยะที่ 5 ภาวะไตวายระยะรุนแรง o การทางานลดลงต่ากว่าร้อยละ 15 o บาบัดทดแทนไต เมื่อผู้ปุวยมีอาการ แสดงของภาวะ Uremia ภาวะ Uremia เกิดจากการสะสมของเสียในร่างกาย อันเป็นผลจากไตทางานลดลง อาการและการแสดง คือ คลื่นไส้ อาเจียน รับประทานอาหารไม่ได้ บวมตามตัวนอนราบไม่ได้ มีอาการชักกระตุก ซึมจนไม่รู้สึกตัว <15 ≥ 90 หน้า 2
  7. 7. รูปแบบการบาบัดทดแทนไต 1. การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplant ; KT) คือการนาไตบริจาคมาปลูกถ่ายกับระบบ ไหลเวียนโลหิตของผู้ปุวยเพื่อให้ทางานทดแทนไตที่สูญเสียการทางานไปแต่แรก โดยไตบริจาคอาจได้มาจากผู้ปุวยที่ เสียชีวิต (Cadaveric donor) หรือมาจากผู้บริจาคที่มีชีวิต (Living donor) เช่น ญาติที่สืบสายโลหิตเดียวกัน 2. การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis ; PD) เป็นการบาบัดทดแทนไต โดยอาศัยการ แลกเปลี่ยนสารต่าง ๆ ระหว่างเลือด เยื่อบุช่องท้อง และสารในน้ายาล้างไตที่ใส่เข้าไปในช่องท้อง ทาให้เกิดการ ขจัดของเสียและน้าส่วนเกินออกจากร่างกายของผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้าย 3. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis ; HD) หมายถึง กระบวนการที่เลือดถูกกรอง แยกเอาสารที่เป็นของเสียที่เกิดจากกระบวนการ metabolism ออกนอกร่างกาย โดยใช้ตัวกรองที่มีคุณสมบัติเป็น เยื่อบุที่ยอมให้สารละลายบางชนิดผ่านได้ และกาจัดออกนอกร่างกายโดยละลายไปกับน้ายาฟอกเลือด โดยมี องค์ประกอบที่สาคัญ คือ Vascular access เป็นช่องทางนาเลือดสู่ตัวกรองเลือด เพื่อให้เกิดการฟอกเลือดได้อย่าง เพียงพอ ที่ส่งผลให้ผู้ปุวยมีคุณภาพที่ดีและมีอายุยืนยาวใกล้เคียงปกติมากที่สุด ผู้ปุวยโรคไตวายระยะสุดท้ายทุกรายควรได้รับความรู้เกี่ยวกับวิธีการบาบัดทดแทนไต ข้อดีและข้อเสีย ของวิธีการบาบัดทดแทนไตแบบต่าง ๆ และเมื่อการทางานของไตเหลือน้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. หรือ CKD ระยะที่ 4 ผู้ปุวยควรจะต้องเลือกวิธีการทดแทนไตที่เหมาะสมกับตนเอง เพื่อจะได้วางแผนการรักษาต่อไป รูปที่ 3 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) หน้า 3
  8. 8. เส้นฟอกเลือด (Vascular access) เส้นฟอกเลือดคืออะไร เส้นฟอกเลือดสาหรับฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis vascular access) หรือที่เรียก ย่อๆว่า “เส้นฟอกเลือด” (Vascular access) คือ เส้นทางเพื่อนาเลือดออกจากร่างกายของผู้ปุวยไปยัง ตัวกรองเลือดแล้วนาเลือดที่ฟอกแล้วกลับเข้าสู่ร่างกายของผู้ปุวย จึงมีบางคนเปรียบว่าเส้นฟอกเลือดเป็นเหมือน “เส้นชีวิต (lifeline)” ของผู้ปุวยโรคไตวายระยะสุดท้าย ผู้ปุวยโรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 4 ทุกรายไม่ว่าจะเลือกวิธีการทดแทนไตด้วยการฟอกเลือด หรือวิธีอื่น ควรมีโอกาสพบศัลยแพทย์ที่มีความชานาญในการทาเส้นฟอกเลือดเพื่อรับการประเมินและดูแลเส้นเลือดดาที่แขนทั้ง 2 ข้าง ที่เรียกว่า “การถนอมหลอดเลือดดา (vein preservation)” ประเภทของเส้นฟอกเลือด  ชนิดถาวร (Permanent vascular access) 1.1 Native arteriovenous fistula (AVF) เป็นเส้นฟอกเลือดที่เกิดจากการต่อเส้นเลือดดาเข้ากับเส้น เลือดแดงของผู้ปุวย โดยนิยมผ่าตัดบริเวณ redial artery ต่อกับ cephalic vein ตรงบริเวณข้อมือ และ brachial artery ต่อกับ cephalic vein บริเวณข้อศอก และรอให้เส้นเลือดดาเกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังเส้นเลือด จน สามารถใช้เข็มฟอกเลือดแทงเส้นเพื่อทาการฟอกเลือดได้ โดยเรียกเส้นฟอกเลือด AVF ที่พร้อมต่อการแทงเข็มว่า “Maturation” รูปที่ 4 เส้นฟอกเลือดชนิด AVF  Radiocephalic AVF  Brachiocephalic AVF  Transposed brachiobasilic AVF  เส้นฟอกเลือด AVF ของผู้ปุวย หน้า 4    
  9. 9. 1.2 Synthetic arteriovenous graft (AVG) เป็นการผ่าตัดต่อหลอดเลือดแดงและดาโดยใช้ท่อเชื่อมใต้ ผิวหนัง ซึ่งอาจเป็นวัสดุธรรมชาติ หรือเป็นวัสดุสังเคราะห์ โดยมีลักษณะเป็นท่อตรง (Straight) หรือท่อโค้ง แบบวง (Loop) รูปที่ 5 เส้นฟอกเลือดชนิด AVG  เส้นฟอกเลือดแบบ loop AVG ระหว่างเส้นเลือดแดง brachial และเส้นเลือดดาบริเวณ elbow  เส้นฟอกเลือดแบบ straight AVG ระหว่างเส้นเลือดแดง radial และเส้นเลือดดาบริเวณ elbow  เส้นฟอกเลือดของผู้ปุวย แบบ loop AVG การเตรียมผู้ป่วยเพื่อทา Permanent Vascular access 1. เมื่อผู้ปุวยมี GFR < 30 หรือเข้าสู่ภาวะ CKD ระยะที่ 4 ผู้ปุวยควรได้รับความรู้และคาแนะนาเกี่ยวกับ 1.1 รูปแบบการบาบัดทดแทนไต (RRT) 1.2 การถนอมหลอดเลือดดา (Vein preservation) 2. ผู้ปุวยควรมีโอกาสได้พบศัลยแพทย์ที่มีความชานาญในการทาเส้นฟอกเลือด และได้รับการกระตุ้นให้ ร่วมมือในการวางแผนการทา Permanent vascular access โดย 2.1 AVF ควรเตรียมไว้ก่อนได้รับการฟอกเลือดอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อให้มีเวลาในการขยายโตของหลอด เลือด และได้รับการประเมินและแก้ไขก่อนใช้งานถ้าจาเป็น 2.2 AVG ควรเตรียมไว้ก่อนได้รับการฟอกเลือดอย่างน้อย 3 – 6 สัปดาห์ อาการบวมหลังผ่าตัดจะลดลง พร้อมที่จะแทงเข็มได้ง่าย  หน้า 5  
  10. 10. 3. ผู้ปุวยไตวายระยะสุดท้ายทุกรายไม่ว่าจะเลือกวิธีการทดแทนไตรูปแบบใด ควรได้รับการประเมินและดูแล เส้นเลือดดาที่แขนทั้งสองข้าง เพื่อใช้เป็นเส้นฟอกเลือดในอนาคต ซึ่งเรียกว่า “การถนอมเส้นเลือดดา (Vein Preservation)” โดยมีวิธีการดังนี้ 3.1 ในผู้ปุวย CKD Stage 4 หรือ 5 ควรหลีกเลี่ยงการวัดความดันโลหิต เจาะเลือดและให้น้าเกลือที่ แขนข้างที่เตรียมเพื่อทา Permanent vascular access 3.2 ถ้าผู้ปุวยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ควรติดปูาย “ห้ามวัดความดัน เจาะเลือด ให้น้าเกลือ” แขนข้างที่เตรียมหรือมีเส้นสาหรับการฟอกเลือด โดยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเจาะเลือดเพื่อการวินิจฉัย การให้ สารน้าหรือยาทางหลอดเลือดดามีผลทาให้เส้นเลือดดาเสียหายและไม่เหมาะสมต่อการทา Permanent Vascular access ในอนาคต 3.3 พยาบาลประจาหอผู้ปุวยควรประเมิน การสั่นสะเทือนของเส้นเลือด (Thrill) และฟังเสียงฟูุ (Bruit) เพื่อประเมินประสิทธิภาพการทางานของเส้นฟอกเลือดของผู้ปุวย รูปที่ 6 การถนอมเส้นเลือดดา (Vein Preservation) 3.4 แนะนาให้ผู้ปุวยบริหารหลอดเลือดก่อนผ่าตัด โดยใช้มือข้างที่เลือกไว้บีบลูกบอลยางกาเต็มที่แล้ว คลายออกสลับกันไป ในขณะเดียวกันมืออีกข้างบีบต้นแขนไว้ ทาวันละหลาย ๆ ครั้ง ๆ ละ 10 – 15 นาที มีผลให้ หลอดเลือดแข็งแรงขึ้น ประสบความสาเร็จในการผ่าตัดสูงและโตเร็วหลังผ่าตัด หลอดเลือดดาที่มีขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง 2.0 – 2.5 มิลลิเมตร มีความเหมาะสมและประสบความสาเร็จ รูปที่ 7 การบริหารแขน AVFและ AVG ห้ามเจาะเลือด ให้สารน้าและ วัดความดันโลหิต แขนขวา หน้า 6
  11. 11. การให้คาแนะนาผู้ป่วยหลังผ่าตัด AVF และ AVG 1. ระวังการติดเชื้อ ไม่แกะ เกาผิวหนังที่ผ่าตัดหลอดเลือด 2. ระวังไม่ให้แผลเปียกน้า 7 – 14 วัน หรือจนกว่าจะตัดไหม 3. นอนยกแขนให้สูงกว่าหัวใจ เพื่อลดอาการบวม 4. สังเกตอาการผิดปกติ เช่น เลือดซึมจากผ้าปิดแผล แขนบวม แดง ปวด ชา ปลายนิ้วสีเข้ม มีไข้ ให้รีบมา พบแพทย์ทันที 5. หลีกเลี่ยงการกดทับแขนข้างที่มีเส้นฟอกเลือด เช่น ห้ามนอนทับ, ห้ามยกของหนัก, ใส่เสื้อที่รัดแขน หรือเครื่องประดับ เช่น นาฬิกา กาไร รูปที่ 8 สิ่งที่ผู้ป่วยทา Permanent Vascular access ควรหลีกเลี่ยง 6. ระวังการกระแทก ถูกของมีคม 7. ห้ามวัดความดันโลหิต เจาะเลือด ให้สารน้าแขนที่มีเส้นฟอกเลือด 8. สอนคลาการสั่นสะเทือนของเส้นเลือด (Thrill) และฟังเสียงฟูุ (Bruit) โดยการเอาแขนแนบหู อย่างน้อย วันละ 1 ครั้ง ถ้าพบว่าคลา Thrill หรือฟังเสียง Bruit ไม่ได้ ต้องรีบมาพบแพทย์ 9. ให้ผู้ปุวยค่อยๆ กามือ แบมือ ใน 2 – 3 วันแรก หลังจากอาการปวดทุเลาจึงเริ่มบีบกามือแรงขึ้น กาค้างไว้สักครู่ (นับ 1 – 10) แล้วแบมือออกทาต่อเนื่อง 10 – 15 นาที วันละ 5 – 6 ครั้ง 10. อธิบายให้ผู้ปุวยเข้าใจว่าต้องบริหารแขนอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 2 -3 เดือน ก่อนการแทงเข็ม เพื่อให้ หลอดเลือดแข็งแรง พร้อมสาหรับการแทงเข็ม รูปที่ 9 การบริหารแขนหลังผ่าตัด AVFและ AVG หน้า 7
  12. 12.  เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว (Temporary vascular access) ใช้เมื่อผู้ปุวยมีความจาเป็นต้องทาการล้างไตอย่างเร่งด่วน เช่น ผู้ปุวยที่มีภาวะไตวายแบบเฉียบพลันที่ยังไม่มี เส้นฟอกเลือด, มีเส้นฟอกเลือดแต่ยังใช้งานไม่ได้ หรือเส้นฟอกเลือดแบบถาวรมีปัญหาไม่สามารถใช้งานได้ เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว แบ่งเป็น 1. Noncuffed double-lumen catheter ควรใช้เฉพาะผู้ปุวยที่มีไตวายเฉียบพลัน ผู้ปุวยที่ เส้นฟอกเลือดชนิด AVF หรือ AVG มีปัญหาไม่สามารถใช้งานได้ชั่วคราว หรือขณะรอเส้นฟอกเลือดให้สามารถ ใช้งานได้ ไม่ควรคาสายไว้นานกว่า 2-4 สัปดาห์ เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง รูปที่ 10 เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว แบบ Noncuffed double-lumen catheter 2. Long-term catheter ต้องทา tunnel และมี cuff ทาให้สามารถใส่ได้นานกว่าแบบชั่วคราว แต่ไม่ควรใช้เป็น permanent vascular access เพราะเมื่อใช้งานระยะเวลานาน จะทาให้เปิดอัตราการไหลของ เลือดได้ลดลง และมีโอกาสเสี่ยงต่อการตีบตันของ central vein รูปที่ 11 เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว แบบ Long-term catheter Catheter cuff หน้า 8
  13. 13. ตาแหน่งที่นิยมใส่เส้นฟอกเลือดชนิดชั่วคราว รูปที่ 12 ตาแหน่งสายฟอกเลือดบริเวณ Internal jugular vein และ Subclavian vein รูปที่ 13 ตาแหน่งสายฟอกเลือดบริเวณ Femoral vein  Subclavian vein Internal jugular vein โดยปลายสายของเส้นฟอกเลือดจะอยู่บริเวณ Right Atrium  Femoral vein หน้า 9
  14. 14. แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดา 1. รักษาความสะอาดไม่แกะเกาบริเวณรอบแผลที่ปิดไว้ 2. ไม่ใส่เสื้อสวมศีรษะ ความใส่เสื้อผ่าหน้าเพื่อปูองกันการดึงรั้งของสาย รูปที่ 14 เสื้อผู้ป่วยที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดาควรใส่ 3. ระวังไม่ให้แผลเปียกน้า หากเกิดการเปียกน้า ให้ไปทาแผลภายนอกที่คลินิก หรือโรงพยาบาลที่ อยู่ใกล้บ้านทันที รูปที่ 15 แผลภายนอก 4. อาการที่ต้องมาพบแพทย์ทันที 4.1 ผิวหนังบริเวณตั้งแต่สายสวนถึงคอ มีอาการปวด บวม แดง ร้อน ร่วมกับมีไข้ หนาวสั่น 4.2 เลือดไหลซึมออกจากแผลมากผิดปกติ (ไหลออกมาจากพลาสเตอร์ที่ปิดแผล) 4.3 แขนหรือหน้าข้างที่ใส่สายสวนคาหลอดเลือดดามีอาการบวม รูปที่ 16 ผู้ป่วยที่มีแขนและหน้าบวมข้างที่มีสายสวนคาหลอดเลือดดา 4.4 สายเลื่อนออกมา ห้ามเลื่อนสายออกหรือเข้าในหลอดเลือด ให้นาพลาสเตอร์ตรึงสายไม่ให้ เคลื่อนที่ และรีบมาพบแพทย์ทันที หน้า 10
  15. 15. 5. ผู้ปุวยที่ใส่สายสวนคาหลอดเลือดดาที่ขาหนีบ ห้ามงอขา นั่ง ยืน เดิน 6. ห้ามบุคลากรอื่นที่ไม่ใช่พยาบาลไตเทียม ใช้สายสวนหลอดเลือดดา 7. ผู้ปุวยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดและยาละลายลิ่มเลือดชนิดรับประทานต้องแจ้งสิ่งผิดปกติ ได้แก่ จ้าเลือด เลือดออกง่าย ก่อนทาการฟอกเลือดทุกครั้ง การให้การพยาบาล เพื่อปูองกันการติดเชื้อสายสวนคาหลอดเลือดดาในการฟอกเลือด 1. บุคลากรต้องเคร่งครัดต่อแนวทางปฏิบัติในการล้างมือ มีกระบวนการทบทวน Standard precautions 2. การดูแลและการใช้สายสวนสาหรับฟอกเลือด รวมทั้งการทาแผล (dressing) บริเวณผิวหนังตาแหน่งที่ แทงสายสวนคาหลอดเลือดดา หรือเรียกว่า “exit site” ควรทาโดยพยาบาลไตเทียมที่ได้รับการฝึกมาโดยเฉพาะ หมายเหตุ ยกเว้นกรณีมี Bleeding ต้องทาแผลและเปลี่ยนแผ่นปิดแผลใหม่ รูปที่ 17 บริเวณ Exit site 3. ประเมินอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติเกี่ยวกับสายสวนหลอดเลือดดาก่อนการใช้งาน ติดตามภาวะ ไข้ ซักประวัติผู้ปุวยก่อนการทาแผล ซักถามอาการปวดบริเวณทางออกของสายสวนถึงบริเวณคอ เป็นต้น 4. ก่อนเปิดแผลสังเกตลักษณะของแผ่นปิดแผล ว่ามีการเปิดหรือดึงรั้ง หากผิดปกติหรือไม่เหมาะสม ต้องมี การบันทึก ทบทวนปรับปรุงแนวทางปฏิบัติของบุคลากร และทบทวนการให้คาแนะนาผู้ปุวย 5. ห้ามใช้อุปกรณ์มีคมในการเปิดแผล 6. สังเกต, ตรวจสอบและลงบันทึกลักษณะรอบ exit site ทุกครั้งที่เปิดทาแผล ว่าผิดปกติหรือไม่ เช่น การอักเสบ, บวม, แดง, กดเจ็บ, มีหนอง, มีเลือดซึม, และสายสวนเลื่อน เป็นต้น 6.1. หากมีการติดเชื้อหรือพบความผิดปกติต้องรายงานให้แพทย์ทราบก่อนการฟอกเลือด 6.2. ถ้าแผลมีการอักเสบ ติดเชื้อ ให้ปฏิบัติตามมาตรฐานของคณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล และรายงานให้คณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลทราบ รูปที่ 18 บริเวณ Suture wing Exit site Suture wing หน้า 11
  16. 16. 6.3. ตรวจสอบไหมเย็บที่บริเวณ suture wing ถ้ามีการเลื่อนหลุดหรือขาด ต้องให้แพทย์เย็บยึดติด ใหม่เพื่อปูองกันสายเลื่อนเข้า-ออก เลื่อนหลุด ทาให้เกิดการติดเชื้อและเลือดออกได้ 6.4. ถ้าพบว่าสายสวนเลื่อนหลุดจากตาแหน่งเดิม ให้ใช้พลาสเตอร์ยึดติดให้แน่น ห้ามขยับสายสวนให้ ลึกเข้าไปในหลอดเลือดและรายงานให้แพทย์ทราบทันที วิธีการทาแผลสายสวนคาหลอดเลือดดาสาหรับการฟอกเลือด 1. อุปกรณ์ รูปที่ 19 อุปกรณ์ทาแผลสายสวนคาหลอดเลือดดา 2. วิธีการทาแผล 2.1. ทาความสะอาดบริเวณรอบ exit site ด้วย 2% chlorhexidine c 70% alcohol เช็ดในลักษณะเป็น วงกลมจาก exit site ด้านในออกไปด้านนอก 10 ซม. และทาซ้าครั้งที่ 2 เพื่อทาความสะอาดรอบปาก แผลได้ทั่วถึงควรใช้ปากคีบ (forcep) ยกปลายสายสวนขึ้น 2.2. ทาความสะอาดภายนอกสายสวน จากส่วนปลายสายเหนือขึ้นไป 10 ซม. ด้วย 2% chlorhexidine c 70% alcohol และทาซ้าครั้งที่ 2 ต้องปฏิบัติเคร่งครัดไม่ให้บริเวณสายสวนซึ่งฆ่าเชื้อแล้วสัมผัสกับวัสดุ อุปกรณ์ที่ไม่ปลอดเชื้อ 2.3. ทาความสะอาด exit site ด้วยไม้พันสาลีชุบ 0.9%NSS เช็ดรอบ exit site 1 รอบ และทาซ้า 2 ครั้ง หรือ จนกว่าบริเวณ exit site จะสะอาดไม่มีคราบสิ่งสกปรก 2.4. หากบริเวณแผลมี Discharge ให้ทาการเก็บ Pus c/s และ CBC ส่งตรวจ ทาความสะอาดแผลจนสะอาด ปูายแผลด้วย Bactoban cream 2.5. ทาความสะอาดแผลเย็บปีกสายสวน (Suture Wing) ด้วยไม้พันสาลีชุบ 0.9%NSS ให้สะอาดไม่มีคราบ สิ่งสกปรก 2.6. ปิด exit site ด้วยผ้าก๊อสปราศจากเชื้อ และปิดด้วย Hyperfix หน้า 12 Hyperfix
  17. 17. ลักษณะของ Vascular access ที่ดี คือ 1. ใช้งานง่าย 2. มีความทนทาน ใช้งานได้ยาวนาน มีภาวะแทรกซ้อนต่า 3. เปิดอัตราเร็วของเลือดได้สูง ทาให้การฟอกเลือดมีประสิทธิภาพ การเลือกชนิดของ Permanent access  AVF มีอายุการใช้ยาวนานที่สุดประมาณ 4 – 5 ปี และมีอัตราการเกิด Thrombosis น้อยที่สุด มีอัตราการติดเชื้อน้อยกว่า AVG และ Central Vascular Catheter (CVC)  AVG เลือกใช้เป็นอันดับถัดไปเนื่องจากเส้น AVG มีอัตราการติดเชื้อและการอุดตันสูงกว่าเส้น AVF โดยเลือกใช้ AVG ในกรณีที่ผู้ปุวยทาเส้น AVF แต่ไม่สามารถใช้งานได้ หรือไม่มีเส้นเลือดที่เหมาะสมในการทา เส้นแบบ AVF  CVC เลือกใช้ในกรณีที่ไม่สามารถทาเส้น Permanent access ทั้ง 2 ชนิดได้ หน้า 13
  18. 18. แผนภูมิที่ 1 กุญแจสาคัญสาหรับเส้นฟอกเลือด “การถนอมเส้นเลือดดา” การรักษา aneurysm ของเส้นฟอกเลือด การรักษาเส้นฟอกเลือด AVF / AVG ที่มี high access blood flow การรักษา Hand ischemia การรักษาเส้นเลือดดาใหญ่อุดตัน (central venous obstruction) การประเมินหาตาแหน่งการทาเส้นฟอกเลือด เส้นฟอกเลือดชั่วคราวสาหรับการฟอกเลือด อย่างเร่งด่วน การทาเส้นฟอกเลือด ชนิด AVF ที่แขน ส่วนล่าง การทาเส้นฟอกเลือด ชนิด AVF ที่แขน ส่วนบน การทาเส้นฟอกเลือด ชนิด AVG การใส่และดูแลเส้นฟอก เลือดชนิดชั่วคราว การดูแลรักษาเส้นฟอกเลือดชนิด AVF / AVG หลังผ่าตัด การดูแลรักษาเส้นฟอกเลือดชนิด AVF / AVG ทั่วไป การรักษาโรคแทรกซ้อน การค้นหาปัญหาที่เกิดกับเส้นฟอกเลือดชนิด AVF / AVG การรักษาเส้นฟอกเลือดชนิด AVF การรักษาการตีบตัน (Stenosis) การรักษาการอุดตัน (Thrombosis) การรักษาการติดเชื้อหลังการผ่าตัด 1 เดือน การรักษาเส้นฟอกเลือดชนิด AVG การรักษาการตีบตัน (Stenosis) การรักษาการอุดตัน (Thrombosis) การรักษาการติดเชื้อหลังการผ่าตัด 1 เดือน การรักษาการติดเชื้อใน เส้นฟอกเลือดชนิด ชั่วคราว การรักษา Temporary catheter dysfunction หน้า 14
  19. 19. บรรณานุกรม ธนิต จิรนันท์ธวัช และคณะ. New Frontiers in Dialysis. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่น จากัด, 2551. ธนิต จิรนันท์ธวัช และคณะ. Practical Dialysis in the Year 2009. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่น จากัด, 2552. ปิ่นแก้ว กล้ายประยงค์, ฉัตรสุดา เอื้อมานะพงษ์ และอิษณี พุทธิมนตรี. ALL ABOUT QUALITY OF DIALYSIS. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : กรุงเทพเวชสาร, 2556. ปิ่นแก้ว กล้ายประยงค์ และคณะ. The Quality Care in Dialysis Patients. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : กรุงเทพเวชสาร, 2555. ประเสริฐ ธนกิจจารุ และสุพัฒน์ วาณิชย์การ. ตาราการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการพยาบาล. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : กรุงเทพเวชสาร, 2551. สมชาย เอี่ยมอ่อง และคณะ. CLINICAL DIALYSIS. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่น จากัด, 2550. สมชาย เอี่ยมอ่อง และคณะ. HEMODIALYSIS RENAL REPLACEMENT THERAPY. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่น จากัด2556. อิษณี พุทธิมนตรี, ปิ่นแก้ว กล้ายประยงค์ และฉัตรสุดา เอื้อมานะพงษ์. INTEGRATED NURSING CARE IN DIALYSIS. ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : กรุงเทพเวชสาร, 2556 หน้า 15

×