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2º diagnostico de enfermeria

diagnosticos en traumatismo encefalo craneano

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2º diagnostico de enfermeria

  1. 1. 2º DIAGNOSTICO DE ENFERMERIADOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c aumento de la presión intracraneal y proceso inflamatoriomanifestado por edema cerebral, hipoventilacion, hipovolemia M/P alteración del estado de conciencia,00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C traumatismo M/P, inestabilidad de los músculos respiratorios, aleteo nasal,00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca, pérdida de volemia M/P arritmias, pielfría, sudorosa, cambios en el EKG00108 Déficit de auto cuidado baño, higiene, alimentación R/C estado neuralDOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de ventilación perfusión M/P hipercapnia, hipoxia, palidez,diaforesisDOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION00039 Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la perfusión tisular00004 Riesgo de infección R/C presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongadaDOMINIO 12 CONFORT00132 dolor agudo R/C traumatismo
  2. 2. 3º PLANIFICACION DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOS OBJETIVO NIC NOC 3120 intubación y estabilización Mantener signos de vías aéreas neurológicos Seleccionar el tamaño estables adecuado del tubo No tendrá signos endotraqueal de aumento de la Marcar la posición del tet presión Verificar la presencia del intracraneanna tet de 2 a 4 cm encima de Signos vitales la carina dentro de 3180 manejo de vías aéreas artificiales parámetrosDOMINIO 4 ACTIVIDAD Y Mantener via aérea normalesREPOSO permeable, hiperventilar Prevenir la con oxigeno a 100% antes00201 Riesgo de perfusión hipertensión de aspirar secreciones.tisular cerebral ineficaz r/c endocranenana y así Cambiar las cintas /aumento de la presión evitar lesiones sujeción endotraqueal cada secundarias del SNC 24 horas, inspeccionar laintracraneal y proceso piel y la mucosa bucal, yinflamatorio manifestado por mover el tubo ET al otroedema cerebral, lado de la boca yhipoventilacion, hipovolemia proporcionar cuidados a la piel de la zonaM/P alteración del estado de Auscultar si hay sonidosconciencia, pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal Marcar la referencia en
  3. 3. centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicadoRealizar fisioterapia torácica, siprocede2620 monitorizaciónneurológica Evaluar el estado de conciencia por medio de la escala de Glasgow c/h Monitoreo de la PIC Mantener cabecera elevada a 30º-45º Examinar pupilas, observar tamaño simetría, reacción a la luz Observar adopción de posturas anómalas indicadoras de decorticacion o
  4. 4. descerebración Observar drenaje de cualquier tipo por nariz u oídos Prevenir la aparición de convulsiones, suministrando anticonvulsivantes según orden medica3300 ventilación mecánica Verificar la presión del neumotaponamiento (el máximo será 25 cmH2O). Verificar por turno la permeabilidad de la SNG y la existencia de peristaltismo intestinal. Mantener, si es posible al paciente semincorporado en la cama a 30 o 45º. Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulación de secrecciones, aplicar un antiséptico bucal
  5. 5. 3320 oxigenoterapia 3120 intubación y estabilización Mantener buena oxigenación de vías aéreas Paciente presentara respiración 3180 manejo de vías aéreas normal adecuada y acorde con el artificiales ventilador mecánico con 3300 ventilación mecánica presencia de murmullo vesicular Evaluar patrón respiratorio, en ambos campos pulmonaresDOMINIO 4 ACTIVIDAD Y frecuencia respiratoria,REPOSO movimientos torácicos, presencia de respiración cheyne Stokes,Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación, otraumatismo M/P, inestabilidad respiración ataxica ode los músculos respiratorios, apneusticaaleteo nasal, Monitorizar la frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno Revisar ventilador mecánico, alarmas, parámetros y conexiones Comprobar la colocación del tubo endotraqueal Verificar la elevación de la caja toraccica, debe ser simétrica a la auscultación debe captar un murmullo vesicular igual en los dos hemitorax Controlar los valores de la gasometría arterial cada vez que sea indicada.
  6. 6. Mantener al paciente en cama a 30º-45º 4090 manejo de disritmiasDOMINIO 4 4044 cuidados cardiacos Asegurar la estabilidad00029 Disminución del gasto hemodinámica y el manejo agudos Paciente mantendrácardiaco R/C alteración de la y control de las 4250Manejo de shock parámetros normales de lafrecuencia cardiaca, pérdida de hemorragias Inspeccionar la presencia P/A,FC, pulsos palpables, de hemorragias llenado capilar de menos devolemia M/P arritmias, piel fría, Evaluar la circulación 2 segundos, normo termia.sudorosa, cambios en el EKG utilizando parámetros de color de piel, pulso, P/A, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, temperatura de la piel. Realizar expansión de la volemia con la administración de líquidos intravenosos, cristaloides tibios (solución salina 9%) o poligenina para evitar edema cerebral. Realizar infusión de sangre o derivados según prescripción medica. Monitorizar P/A, FC, características del pulso,. Controlar la hemorragia causada por el trauma haciendo una adecuada hemostasia
  7. 7. 2540 manejo del edema cerebral Manejo de va aérea Paciente libre de secreciones Precauciones para evitar Vía aérea permeable aspiración Aspirar secrecionesDOMINIO 11 SEGURIDAD Y Valorar el estado dePROTECCION conciencia 2680Manejo de00039 Riesgo de aspiración convulsiones administrarR/C reducción del nivel de fenitoina segúnconciencia Control de aspiración prescripción medica Disminuir el riesgo de Elevar la cabecera a 30ª- aspiración 45ª Realizar cambios de posiciones Valorar la presencia o Paciente no presentara zonas de aparición de zonas de presión presión (enrojecimiento, Pile sana libre de infecciones palidez) Mantener la piel humectada Colocar rollos y bolsas de 00047 Riesgo de deterioro de agua en zonas de mayorla integridad cutánea R/C presióndisminución de la perfusión Realizar curaciones detisular Mantener la integridad lesiones queu pueda tener cutánea durante el periodo el paciente usando de inmovilidad dolucion salina y apósitos
  8. 8. esteriles Valorar y controlar signos y síntomas de infección, Paciente estará libre de aumento o disminución de infecciones y con ausencia de temperatura signos y síntomas de infecciones, Paciente estar libre de Lavado de manos antes de presenta vías invasivas limpias infecciones sobre agregadas cada procedimiento00004 Riesgo de infección R/C durante su estadía en el Registro depresencia de vías invasivas, servicio procedimientos invasivosinmovilidad prolongada que lleve el paciente y la fecha de inserciónDOMINIO 12 CONFORT Administrar analgesia Disminuir el dolor según indicación Paciente disminuye dolor00132 dolor agudo R/C Oxigenoterapiatraumatismo Proporcionar un ambiente comodo y tranquilo

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