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Ajuste Insulinoterapia con análogos septiembre 2012

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Ejemplos y referencias para ajustes de insulina con análogos

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Ajuste Insulinoterapia con análogos septiembre 2012

  1. 1. INSULINOTERAPIA CON ANÁLOGOSDra. Lina Patricia Pradilla SuárezMiembro de NúmeroAsociación Colombiana de Endocrinología
  2. 2. CONFLICTOS DE INTERÉS Investigación  MSD  Novartis  Sanofi-Aventis Educación Médica Continuada  Merck-Serono  Novartis  Novonordisk  Pfizer  Sanofi Aventis  Synthesis
  3. 3. OBJETIVOS Recordar aspectos básicos de los distintos tipos de insulinas disponibles Aplicar en casos prácticos esquemas de ajustes de análogos de insulina, orientados por el médico o por el paciente Preguntar, preguntar y preguntar!
  4. 4. Diabetes Care 2012;35:1364
  5. 5. BASAL – BOLO Agregar insulina prandial antes de cada comida BASAL PLUS Agregar insulina prandial en la comida principal INSULINA BASAL Agregar basal y titularCambios en el estilo de vida + MTF ± otros agentesDeterioro progresivo de la función de la célula B
  6. 6. METAS DE TRATAMIENTO SEGÚN LA ADA 2011 HbA1c <7% Glucometrias preprandiales entre 70-130mg/dl Glucometrías 2h postprandial <180mg/dl INDIVIDUALIZAR:  Duración de la diabetes  Edad y expectativa de vida  Enfd CV o complicaciones microvasculares  Hipoglucemia inadvertida  Consideraciones individuales del paciente
  7. 7. CASO 1  Le agregan glibenclamida Hombre albañil de 51 años que 3 5mg/predesayuno que por no mejorar años atrás consultó por visión glucemia aumentaron a 10mg/día y borrosa, pérdida de peso y poliuria. posteriormente a 20mg/día, sin Pasó de 112kg a 92kg, inicialmente respuesta tratado con MTF 1000*2 redujo  Inician insulina NPH 10UI antes de glucemia de mas de 300 a desayuno y nocturna y titula hasta 30ui 200mg/dl y reganó 5kg mañana y 10UI noche sin alcanzar Hace un año nota nuevamente control hiperglucemia, astenia, pérdida de peso (ahora en 90kg)
  8. 8.  Con NPH regana peso  Hipoglucemia severa hasta 105 kg hace 1 mes con pérdida Glucometrias de conciencia en horas predesayuno entre 130- de la tarde 240mg/dl y precomida  Trata de hacer dieta entre 60-90mg/dl fraccionada según Hipoglucemias horario 3v/semana hacia las 11  Antec madre con DM2 a de la mañana y mediodía los 70 años HbA1c 8.8----5.5% Peso 110kg, IMC 33kg/m2
  9. 9. OPCION POS RECONTRAPOS… Reducir NPH de la mañana a 24UI para disminuir hipoglucemias de la tarde y aumentar NPH nocturna a 14UI para mejorar glucometría de la mañana El paciente aprende conteo de CHO pero sigue con hipoglucemias en las tardes (solo 1v/sem), alta variabilidad de glucometrias predesayuno y glucometrías precomidas menores de 100 con datos ocasionales de 40 y 50mg/dl. HbA1c en controles posteriores 6.2 y 6.4%
  10. 10. UTILIZACIÓN DE ANÁLOGOS DE ACCIÓN ULTRALENTA EN LA VIDA REALDiabetes Obes Metab 2007;9:418
  11. 11. Diabetes Obes Metab 2007;9:418
  12. 12. REDUCCIÓN DE HIPOGLUCEMIA EXPERIENCIA ALEMANADiabetes Obes Metab 2007;9:418
  13. 13. 166 151 14524 22 20
  14. 14. EFECTO DE DETEMIR SOBRE PESOInt J Obes 2004:28(suppl 2):S41-46
  15. 15. DIFERENCIAS ENTRE ANÁLOGOS Y RECOMBINANTES: EL PRIMER AÑODiabetes Obes Metab 2012;14:433
  16. 16. ESQUEMA BASAL VS 2 VECES AL DIADiabetes Obes Metab 2012;14:433
  17. 17. ESQUEMA BASAL VS 2 VECES AL DIADiabetes Obes Metab 2012;14:433
  18. 18. GLARGINA Y DETEMIR VS COMPARADORES: EFECTIVIDADDiabetes Obes Metab 2012;14:433
  19. 19. GLARGINA Y DETEMIR VS COMPARADORES: SEGURIDADDiabetes Obes Metab 2012;14:433
  20. 20. INTENSIVOS PRIMER AÑO  Efectividad similar entre NPH y análogos  Efectividad similar entre las análogas de larga acción  Seguridad similar entre análogas  Análogas superan NPH en seguridad  Esquema basal tiene menos hipoglucemia pero menor efectividadDiabetes Obes Metab 2012;14:433
  21. 21. AUTOTITULACIÓN DE ANÁLOGOS LENTOS Dosis usual en DM2 obesos 0.8UI/k/día Aumento de dosis 2UI c/3 días si la glucometría en ayunas sigue fuera de metas Otro esquema es iniciar con 0.2UI/Kg y aumentar 1UI/día hasta que la glucometría en ayunas sea menor de 120-130mg/dl Que hacer con GLB y MTF?
  22. 22. REQUISITOS PARA AUTOAJUSTE Capaz de usar pen de insulina Capaz y con deseo de automonitoreo Tareas de aritmética simple, incluyendo promedio INSIGHT aumenta 1U lantus/día hasta FPG <100mg/dl ATLANTUS aumenta 2 U lantus/3d si el promedio de últimos 3 días es >100 303 con detemir con metas 80-110 e incluso 70-90 fueron igualmente seguros
  23. 23. SI RESPUESTA POSITIVA A SI RESPUESTA NEGATIVA AJUSTE PREVIO A JUSTE PREVIO Titulación semanal dirigida por el médico: AJUSTE DOSIS INSULINA NOCTURNAPromedio glucometría predesayuno>180mg/dl +12 +12163-180 +8 +10 Glargina vs Detemir145-162 +6 +8127-144 +4 +6110-126 +2 +2 Si un dato de automonitoreo56-72 -2 -2<56 -4 -4 AJUSTE DOSIS INSULINA MATUTINAPromedio glucometría precomida>180mg/dl +8 +8163-180 +6 +8145-162 +4 +6127-144 +2 +4110-126 +2 +2 Si un dato de automonitoreo56-72 -2 -2<56 -4 -4
  24. 24. Titulación forzada semanal dirigida por el médico Empiece con 10 UI/dia nocturna de insulina Basal y ajuste semanalmentePromedio de glucometría en Incremento en la dosis diaria de ayuno de los 3 días insulina (UI/d) precedentes ≥ 180 mg/dL 8 140-180 mg/dL 6 120-140 mg/dL 4 100-120 mg/dL 2
  25. 25. Titulación semanal dirigida por el paciente Empiece con 10 UI/dia nocturna de insulina basal y ajuste semanalPromedio de glucometría en Incremento en la dosis diaria de ayuno de los 3 días insulina (UI/d) precedentes ≥ 100 mg/dL y <120 mg/dl 0 ó +2 A criterio del investigador ≥120mg/dL y < 140 mg/dL 2 ≥140mg/dL y < 180 mg/dL 4 ≥180 mg/dL 6
  26. 26. Glucometría Cada 3 días Cada semana210 18 18154 18 1878 (147) 18 +2 18148 20 18132 20 18124 (135) 20 +2 18110 (122) 22 18+4108 22 2266 (94) 22 -2 22134 20 22114 20 2296 (114) 20+0 2244 20 22322 (154) 20 22-2
  27. 27. Dividir insulina basal? No,porque… Mayor ganancia de peso Demostrada efectividad de una vez al día Tener en cuenta dosis máximas que alcanzan los dispositivos de aplicación de insulina
  28. 28. QUE SUCEDIÓ CON EL PACIENTE??? Se le inició análoga nocturna pero sigue con datos de diabetes inestable. Persiste con hipoglucemia, aplica dieta fraccionada. Vuelve a hospitalización por hipoglucemia severa Se amplían estudios con resultados de anti-GAD 0.645 y anti-IA2 2.132 (VN<0.1 para ambos) Se cambia diagnóstico a DM1 de ocurrencia en el adulto o conocida como Diabetes autoinmune latente del adulto o tipo LADA Se suspenden medicaciones orales y se inicia esquema intensivo
  29. 29. INICIO DE INSULINAS ULTRARRAPIDAS Iniciar insulina ultrarrápida antes de la comida  Sin importar en cual comida se agregue, todos son igualmente efectivos  Aumento de peso  Iniciar con dosis de 4- 5UI y titular, generalmente a dosis de 11-12 UI
  30. 30. Conteo de CHO vs dosis fijas• No hay diferencia en control glucémico, en estudios publicados…..• Alcanzan metas alrededor de 70-75% de pacientes• Ambos aumentan la posibilidad de hipoglucemias, con mayor requerimiento de dosis y ganancia de peso en el esquema fijo
  31. 31. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DETEMIR VS NPH EN DM1 HbA1c Hipoglucemia 0 60 -0.1 50 p<0.001 40 -0.2 30 -0.3 Detemir/Aspart 20 -0.4 10 p=0.036 -0.5 NPH/Cristalina 0 p=0.036 -0.6 Total Nocturna RR 21% RR 55%Diabetologia 2004:47:622
  32. 32. Inicio de insulina accion intermedia o larga acción (AM o PM) 10UI ó 0,2U/kg Glucometría diaria y aumente dosis (2UI c/3d) hasta que FPG 70-100mg/dl. Aumentos mayores (4ui c/3d) si FPG >180mg/dl HbA1c ≥7% después de 2-3meses? FPG en metasSi hipoglc o FPG chequee SI<70 reducir dosis 4ui precomidas yo 10%dosis total Alta agregue 2ª prealmuerzo inyección según NO agregue UR resultados. al desayuno Empezar 4ui yContinúe igual y chequee A1c c/3meses ajuste alcanzar hasta meta NO Alta precomida agregue o detemir pre Alta al dormir Controle glucometrias desayuno o UR agregue UR a la preprandiales y agregue almuerzo comida otra inyección si hace falta. Chequee 2h-postp y ajuste la UR SI HbA1c ≥7% después de 3meses?
  33. 33. CASO 2: HOMBRE 72 AÑOS MÚLTIPLESCOMPLICACIONES Control postegreso hace una semana de hospitalización por sangrado gastrointestinal, aparentemente relacionado al uso de warfarina y clopidogrel por problemas cardíacos. Ha requerido múltiples transfusiones en los últimos 6 meses, sin poderse determinar el sitio preciso del sangrado. DM2 de 23 años de evolución en insulinoterapia hace 11 años. Complicado con retino, neuro y nefropatía. Tiene enfermedad reumática cardíaca, enfermedad coronaria, falla cardíaca y fibrilación auricular. Se le hizo reemplazo valvular mitral y aórtico y tiene stent en la descendente anterior. Su fracción de eyección de 26%.
  34. 34. CASO 2: HOMBRE 72 AÑOS MÚLTIPLESCOMPLICACIONES (2) A su egreso los laboratorios eran BUN 66 mg/dl, creatinina 2.2mg/dl, INR 2.4, HbA1c 5.4%. Tratamiento actual: Insulina NPH 58UI en la mañana y 24UI antes de la comida, furosemida 40mg/8h, espirinolactona 25mg/12h, esomeprazol 40mg/dia, warfarina 5mg/dia y clopidogrel 75mg/dia. Su dieta es regular y las glucometrías en ayunas están entre 131 y 152 y antes de cena entre 143 y 197 mg/dl.
  35. 35.  Reducir insulina 50% porque la A1c indica control “demasiado estricto”? Suspender insulina e iniciar GLB 10mg predesayuno y 10 mg precomida? Suspender insulina e iniciar MTF 1000*2? Aumentar NPH a 64-0-0-28?
  36. 36. AND THE WINNER IS… La HbA1c “normal” refleja la de los donantes de las múltiples transfusiones que el paciente ha recibido!!!! Glibenclamida y metformina están contraindicadas en el caso de este paciente Creerle a la glucometría!!!
  37. 37. RECOMENDACIONES FINALES Acostúmbrese a un pequeño número de regímenes según preferencias del paciente y estilo de vida. Úselos consistentemente Conquiste la insulinofobia! La dosis adecuada para alcanzar la meta de HbA1c en DM2 suele estar entre 0.6 y 1 UI/kg/día. Una vez que inicie un régimen, aumente la dosis hasta alcanzar metas de glucemia y A1c. Si cambia con frecuencia el régimen, se retrasa el alcance de metas, confunde y desmoraliza al paciente. Manténgalo simple! Primíparos suelen necesitar una dosis al día. El punto no es el número de inyecciones sino la dosis. Por supuesto pueden haber pacientes que requieran esquemas basal plus o intensivo cuando tienen glucometrías en metas solo en algunos momentos del día.
  38. 38. “No iniciamosinsulina losuficientementetemprano ni losuficientementeagresiva”Robert TurnerProfesor U. OxfordInvestigador UKPDS

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