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R.M.S. Varón, 56 años
• DM2 hace 5 años, con sobrepeso asociado, habiendo
consultado en esa época por polidipsia y poliuri...
• Talla 166cm, peso 98.2kg IMC 35.6kg/m2. Cintura
116cm.
• PA 120/70, FC 72x’.
• Laboratorios
• Glucemia ayunas 144mg/dl, ...
Manejo de diabetes en
el paciente coronario
Dra. Lina P Pradilla S
MD internista – endocrinóloga
Profesora Departamento de...
Conflictos de interés
• He recibido patrocinio en educación médica
continuada, speaker e investigación de:
Amgen, Eli-Lill...
AGENDA
Importancia
de la DM en
el SCA
Insulina desde
perspectiva
vasodilatadora
Otras
opciones en
SCA
Identificación del paciente DM
con SCA
• 20-30% población europea DM
• Misma proporción de sujetos NO diagnósticados
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Desde el punto de vista histórico
• GIK
• Tratamiento intensivo con insulina
• ”Glucocéntrico”
• Infusión de insulina aume...
GIK
• ”Ofrecer” a cardiomiocito la glucosa como fuente
energética principal, en vez de FFA
• Insulina suprime la presencia...
Revisión de literatura
• 1960-2015
• Era post-trombolítica
• 10 estudios GIK con 26855 pacientes
• Resultados desalentador...
Terapia intensiva con insulina
durante SCA
• DIGAMI fue el primer estudio que evaluó la
hipótesis de que a mejor control d...
Revisión de literatura
• 1960-2015
• Era post-trombolítica
• Diseñados para solo control glucémico o unido a
GIK
• 13 ensa...
Hipoglucemia
• Los estudios revisados
tuvieron tasa de
hipoglucemia entre 0-
23%
• Hipoglucemia induce
hipercoagulabilidad...
Reserva de flujo sanguíneo miocárdico
se reduce en hipoglucemia
14%
22%
Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
¿Y si pensamos en la insulina
como vasodilatador?
• Evidencia sugiere efecto VD de la insulina por
generación de NO.
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Tiempo de inicio de insulina
• En estudios GIK y de IIT el tiempo entre dolor
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Dosis de insulina como VD
• Entre los múltiples estudios variaron las dosis
• Desde 0.2mUI/Kg/min hasta 2.3mUI/Kg/min
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Insulinoresistencia y flujo
sanguíneo miocárdico
• La prevalencia de IR entendida como SM u
obesidad central varía en los ...
Efectos sobre miocardio
isquémico
• Insulina puede mejorar el FSM pero solo en zonas
adyacentes a la infartada
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…Siempre mala la insulinoresistencia?
• “Estrés metabólico inducido por la insulina”
• Miocardio se adapta a la principal ...
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hiperinsulinémica induce depósito de grasa en
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Diabetes 2015;64:673
Tratamiento agresivo con insulina
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Diabetes 2015;64:673
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Candidatos a insulina
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Inhibidores DPP-IV: Diseño de estudios de seguridad CV
EXAMINE SAVOR TECOS
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HbA1c entre 6.5-11%
(entre 7-10% si insulina)
SCA entre 15-90 días
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N Engl J Med. 2013; 369: 1327-1335
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Lixisenatida (10 o 20 mg/día) +
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Empagliflozina 25 mg
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estándar
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N Engl J Med 2016;375:311-22
Empagliflozina
Liraglutide
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hospitalaria?
• Insulina
• Infusión
• Protocolo definido por cada institución
• Subcutánea al e...
Conclusiones
• El manejo con insulina sigue siendo de elección
para el SCA
• El manejo del paciente coronario con
insulino...
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Manejo del diabético con enfermedad coronaria

Revisión de la importancia de la insulina y evitar la sobreinsulinización en paciente con enfermedad coronaria. Presentada en Bucaramanga Diciembre 2016

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Manejo del diabético con enfermedad coronaria

  1. 1. R.M.S. Varón, 56 años • DM2 hace 5 años, con sobrepeso asociado, habiendo consultado en esa época por polidipsia y poliuria • Manejo GLB+MTF sin llegar a metas • Agregaron hace 2 años insulina basal glargina • Hace 9 años IAM con implante de stent y segundo evento coronario en 2011 con implante de otro stent. • Reconoce mal patrón de alimentación, inició ejercicio hace 1 semana • Glargina 50UI, MTF 1000*2, glibenclamida 5*3, atorva 40*1, carvedilol 12.5*2, Valsartan 160*1, ASA 100*1
  2. 2. • Talla 166cm, peso 98.2kg IMC 35.6kg/m2. Cintura 116cm. • PA 120/70, FC 72x’. • Laboratorios • Glucemia ayunas 144mg/dl, HbA1c 9.3% • CT 204mg/dl, TAG 193, HDL 49mg/dl, LDL 116mg/dl • Función tiroidea y renal normal
  3. 3. Manejo de diabetes en el paciente coronario Dra. Lina P Pradilla S MD internista – endocrinóloga Profesora Departamento de Medicina Interna UIS Presidenta Capítulo Nororiental Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
  4. 4. Conflictos de interés • He recibido patrocinio en educación médica continuada, speaker e investigación de: Amgen, Eli-Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi
  5. 5. AGENDA Importancia de la DM en el SCA Insulina desde perspectiva vasodilatadora Otras opciones en SCA
  6. 6. Identificación del paciente DM con SCA • 20-30% población europea DM • Misma proporción de sujetos NO diagnósticados • Mayor mortalidad a 30 días y 1 año • Mayor riesgo de complicaciones • Menor respuesta a las terapias estándar • Evitar <90mg/dl o >180-200mg/dl • Metas ajustadas a edad, comorbilidades, enfermedad CV más avanzada y duración de la diabetes • DM puede cambiar decisiones terapéuticas desde el punto de vista cardiológico
  7. 7. Desde el punto de vista histórico • GIK • Tratamiento intensivo con insulina • ”Glucocéntrico” • Infusión de insulina aumenta 30% el flujo pico sanguíneo miocárdico
  8. 8. GIK • ”Ofrecer” a cardiomiocito la glucosa como fuente energética principal, en vez de FFA • Insulina suprime la presencia de FFA • Potasio se depleta durante la isquemia, se planteaba que adicionarlo aumentaba umbral para arritmias ventriculares
  9. 9. Revisión de literatura • 1960-2015 • Era post-trombolítica • 10 estudios GIK con 26855 pacientes • Resultados desalentadores… • Dos estudios mostraron BENEFICIO (525 pacientes) • Siete NO mostraron DIFERENCIA (25496 pacientes) • Uno mostró aumento del riesgo (954 pacientes) Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  10. 10. Terapia intensiva con insulina durante SCA • DIGAMI fue el primer estudio que evaluó la hipótesis de que a mejor control de glucemia, mejores resultados e SCA • Reducción relativa del riesgo 29% en mortalidad de todas las causas. • 15% de hipoglucemias • Dosis promedio 1.2mUI/Kg/min la primera hora y luego titulada por metas • Desde entonces es recomendación ”universal”
  11. 11. Revisión de literatura • 1960-2015 • Era post-trombolítica • Diseñados para solo control glucémico o unido a GIK • 13 ensayos clínicos, con 3 excepciones, todos fallaron en mostrar beneficio. Dos estudios resultaron en mayor riesgo. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  12. 12. Hipoglucemia • Los estudios revisados tuvieron tasa de hipoglucemia entre 0- 23% • Hipoglucemia induce hipercoagulabilidad, respuesta inflamatoria, prolongación del QT y detrimento en metabolismo cardíaco Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  13. 13. Reserva de flujo sanguíneo miocárdico se reduce en hipoglucemia 14% 22% Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  14. 14. ¿Y si pensamos en la insulina como vasodilatador? • Evidencia sugiere efecto VD de la insulina por generación de NO. • Puntos clave: • Tiempo de inicio de la infusión de insulina • Dosis óptima para alcanzar máximo efecto VD • Prevalencia de hipoglucemia • Papel de la insulinoresistencia.
  15. 15. Tiempo de inicio de insulina • En estudios GIK y de IIT el tiempo entre dolor torácico y administación de insulina varió entre 55 minutos a 19 horas • DIGAMI estuvo dentro de 24 horas • CREATE-ECLA mediana 4.7h y 20% pacientes entre 8-12 horas • REVIVAL 25% pacientes la recibieron mas de 18 horas postinicio de sintomas • Tiempo puede ser un factor confusor en los estudios • Para ser exitosa, la insulina debe iniciarse en los primeros “minutos” de iniciados los síntomas Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  16. 16. Dosis de insulina como VD • Entre los múltiples estudios variaron las dosis • Desde 0.2mUI/Kg/min hasta 2.3mUI/Kg/min • Experimentalmente han descrito aumentos de 19% de flujo sanguíneo miocárdico a dosis de 1mUI/Kg/min y del 40% con 5mUI/Kg/min • Parece que en SCA dosis menores de 1mUI/Kg/min no generan efecto VD Diabetes 2002;51:1125 Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  17. 17. Insulinoresistencia y flujo sanguíneo miocárdico • La prevalencia de IR entendida como SM u obesidad central varía en los estudios • DIGAMI-2 incluyó solo pacientes DM2 • Resultados de IR sobre flujo sanguíneo miocárdico son conflictivos • Algunos demuestran reducción de FSM, lo que explicaría falla de los esquemas IIT y GIK Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
  18. 18. Efectos sobre miocardio isquémico • Insulina puede mejorar el FSM pero solo en zonas adyacentes a la infartada • Estudios sugieren iniciar infusión antes de pasar a la PCI, por mejores resultados en marcadores de reperfusión • No aumenta la zona de isquemia
  19. 19. …Siempre mala la insulinoresistencia? • “Estrés metabólico inducido por la insulina” • Miocardio se adapta a la principal fuente de energía disponible: • Ayuno FFA • Alimentación Glucosa • En DM2 hay altos niveles de FFA y glucosa simultáneamente: glucolipotoxicidad • La insulinoresistencia puede ser ”protectora” en los órganos que usan GLUT-4 Diabetes 2015;64:673
  20. 20. • Aún en sujetos normales la hiperglucemia hiperinsulinémica induce depósito de grasa en cardiomiocitos • Entrada de glucosa y FFA lleva a generación de ROS y precursores AGE • Generación de lípidos complejos, incluídos colesterol, ceramidas que contribuyen a la disfunción mitocondrial
  21. 21. ”Protegida” con Insulinoresistencia Diabetes 2015;64:673
  22. 22. Tratamiento agresivo con insulina Diabetes 2015;64:673
  23. 23. Diabetes 2015;64:673
  24. 24. Diabetes 2015;64:673
  25. 25. Diabetes 2015;64:673
  26. 26. Candidatos a insulina Diabetes 2015;64:673
  27. 27. Inhibidores DPP-IV: Diseño de estudios de seguridad CV EXAMINE SAVOR TECOS R R R CS+PBO n=2679 CS+ ALO 25mg/d n=2701 CS+PBO n=8212 CS+ SAXA 5mg/d n=8280 CS+PBO n=7399 CS+ SITA 100mg/d n=7332 N 5380 16492 14671 Criterios de Inclusión DM2 recibiendo tto HbA1c entre 6.5-11% (entre 7-10% si insulina) SCA entre 15-90 días DM2 HbA1c entre 6.5-12% Múltiples factores de RCV DM2 HbA1c entre 6-8% con 1 o 2 ADOS o en insulina ECV establecida Duración del estudio Hasta 40 meses Mediana 18 meses Hasta 2.9 años Mediana 2.1 años Hasta 5.7 años Mediana 3 años Desenlace primario: tiempo de ocurrencia de primer MACE Muerte CV IAM no fatal Stroke no fatal Muerte CV IAM no fatal Stroke isquémico no fatal Muerte CV IAM no fatal Stroke no fatal Hospitalización por AI NEJM 2013; 369: 1327 NEJM 2013; 369: 1317 NEJM 2015; 373: 232
  28. 28. EXAMINE SAVOR TECOS INCLUSIÓN DM2 recibiendo tto HbA1c entre 6.5-11% (entre 7-10% si insulina) SCA entre 15-90 días DM2 HbA1c entre 6.5-12% Edad ≥40 años con ECV o hombre ≥55añ o Mujer ≥60añ con dislipidemia, HTA o tabaquismo activo DM2 HbA1c entre 6-8% con 1 o 2 ADOS o en insulina ECV establecida ≥50 años EXCLUSIÓN DM1 ECV inestable Diálisis en 14 días antes de la randomización GLP-1AR al aleatorizar DPP-4i dentro de ultimos 3 meses por mas de 14 dias Terapia incretínica últimos 6 meses Falla renal crónica que requiera hemodiálisis o con Cr >6mg/dl Terapia incretínica o pioglitazona en últimos 3 meses TFG <30cc/min/1.73m2 ≥ 2 episodios de hipoglucemia severa en últimos 12 meses Inhibidores DPP-IV: Criterios de inclusión/exclusión en estudios de seguridad CV NEJM 2013; 369: 1327 NEJM 2013; 369: 1317 NEJM 2015; 373: 232
  29. 29. N Engl J Med. 2013; 369: 1327-1335 Lancet. 2015;385:2067-2076
  30. 30. N Engl J Med. 2013; 369: 1317-1326
  31. 31. N Engl J Med. 2015; 373: 232-242
  32. 32. Lixisenatide Lixisenatida (10 o 20 mg/día) + estándar de atención Placebo + estándar de atención n=6,068 Seguimiento promedio = 2.1 años HbA1c 5.5-11.0% SCA en un lapso de 180 días MACE 4 puntos N Engl J Med. 2015; 373: 2247-2257
  33. 33. N Engl J Med. 2015; 373: 2247-2257 Resultados CV y metabólicos Lixisenatide
  34. 34. Aleatorización Empagliflozina 10 mg Empagliflozina 25 mg Placebo Con terapia estándar efectiva N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
  35. 35. N Engl J Med 2016;375:311-22
  36. 36. Empagliflozina Liraglutide
  37. 37. Y qué hacer en la atención hospitalaria? • Insulina • Infusión • Protocolo definido por cada institución • Subcutánea al estabilizar • Otras posibilidades en estudio • Metformina • Inhibidores DPP-4 • Agonistas del receptor GLP-1 • Inhibidores SGLT-2?
  38. 38. Conclusiones • El manejo con insulina sigue siendo de elección para el SCA • El manejo del paciente coronario con insulinorresistencia marcada, alto requerimiento de insulina debe considerarse manejo combinado de entrada con medicaciones que reduzcan la “entrada” de nutrientes. • Protocolos propios de cada institución

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