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Manejo del Hipertiroidismo en intolerancia a tionamidas

La importancia que puede tener la solución de Lugol como parte del manejo en pacientes que no toleran tionamidas y el menor requerimiento de estas cuando se combina el tratamiento

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Manejo del Hipertiroidismo en intolerancia a tionamidas

  1. 1. Hipertiroidismo: Experiencias en el Hospital Universitario de Santander LO QUE HE CAMBIADO en el manejo del hipertiroidismo DESDE las experiencias en el HUS
  2. 2. Conflicto de interés • Ninguno
  3. 3. MTC Mujer 39 años 12 meses con intolerancia al calor, nerviosismo, temblor en manos, sin hiperdefecación, con ansiedad y polifagia. Pérdida de peso 7 kg en un mes TSH 0.00mUI/ml T4 libre 4,31ng/dl AntiTPO – AntiTg negativos Peso 50Kg, IMC 22.7Kg/m2, FC 126x’ Bocio IA, sin dolor, ni adenomegalias. Nódulo en LD 10 a 15mm, consistencia normal. Temblor y fasciculaciones palpebrales y linguales.
  4. 4. ¿Cuál es su diagnóstico?
  5. 5. Evolución 1 año Ausencia de dolor en región tiroidea Nódulo tiroideo dominante Niveles de T4 libre
  6. 6. Bocio difuso hipercaptante con nódulo frío en istmo Bocio difuso con nódulo de 10*9mm, hipecoico con microcalcificaciones en unión de istmo y LD. Volumen LD 8.8cc y LI 5cc Imagen no corresponde a la de la paciente Se indica BACAF ecodirigido de la lesión
  7. 7. Objetivos del tratamiento en hipertiroidismo 1. Reducir la producción de la hormona 2. Mejorar síntomas 3. Preparar para tratamiento definitivo
  8. 8. Propuestas de tratamiento Metimazol Propiltiouracilo Propranolol Radioyodo ¡Ahora! Radioyodo…después Colestiramina Colestiramina? No ve que no tiene colesterol?
  9. 9. Mecanismos de acción de antitiroideos
  10. 10. Tratamiento: Tionamidas • Metimazol: de elección por mayor duración de acción lo que permite dosis única diaria, rápido inicio de acción y menos efectos secundarios • Meta: llevar a eutiroideo en 3-8 semanas • Evaluación al inicio de terapia con CH, bilirrubinas y transaminasas • Duración: 1 - 2 años. Remisión 15-80% Usualmente 50%
  11. 11. Metimazol • Pacientes con bocio pequeño y/o síntomas leves, se inician 10mg/d • Bocio grandes y/o síntomas severos: iniciar 20-30mg/d • Mayor número de pacientes normalizan T4 libre con dosis de 30mg/día que 15mg/día • Mayores efectos secundarios a mayor dosis.
  12. 12. Propiltiouracilo PTU • De elección para primer trimestre de embarazo por riesgo de aplasia cutis con MTZ • Puede usarse en manejo inicial de tormenta tiroidea • Riesgo de necrosis hepática fulminante. Cuenta para el 10% de los trasplantes hepáticos relacionados con medicamentos
  13. 13. Aspectos prácticos Metimazol • Puede darse una vez al día • Dosis de inicio habitual 20- 30mg/día • Dosis mantenimiento entre 5-10 mg/día Propiltiouracilo • Debe darse cada 8 horas, iniciar con 100-200mg/8horas • Equivalencia a MTZ 1:20 • Dosis de mantenimiento 50- 100mg cada 8-12 horas • Capacidad de inhibir conversión periférica de T4 a T3 es más aparente con dosis de 600mg/día
  14. 14. Otras terapias Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016;17:2005
  15. 15. Tratamiento: Betabloqueadores • Mejoría sintomática • Propranolol reduce conversión de T4 a T3 pero con dosis >160mg/d. Inicia acción a los 7 días • Metoprolol y atenolol son opciones más rápidas
  16. 16. Tratamiento: Betabloqueadores 2 • Contraindicados: Asma, EPOC, enfd vascular periférica severa, fenómeno de Raynaud, bradicardia, bloqueos cardíacos 2º o 3er grado, diabéticos con tendencia a hipoglucemia. • Atenolol 25-50mg/d D.U, metoprolol 50-150mg/d, propranolol 40- 120mg/día
  17. 17. 4 gm cada 12 horas20 mg cada 8 horas CONFIRMADA DOSIS 40 mg cada 12 horas
  18. 18. Fondo hemorrágico hipercelular, con células foliculares de escaso citoplasma y núcleos con pseudoinclusiones que se diponen en estructuras foliculares con acúmulo de coloide en goma de mascar. Sospechosa de malignidad. Bethesda V Biopsia tiroidea guiada por ecografía
  19. 19. ¡Opérala ya! TSH 0.00mUI/ml T4 libre 4,31ng/dl AntiTPO – AntiTg negativos
  20. 20. CONTROL 1 MES POST INICIO TERAPIA T4 LIBRE 3.91ng/dL AST 157 UI/L ALT 244UI/L
  21. 21. 4 gm cada 12 horas20 mg cada 8 horas CONFIRMADA DOSIS 40 mg cada 12 horas
  22. 22. CONTROL 1 MES POST SUSPENSIÓN DEL METIMAZOL T4 LIBRE 4.21 ng/dL ALT 36 UI/L
  23. 23. Reiniciar metimazol a menor dosis: 10 mg/día CONTROL 2 SEMANAS TSH 0.005mUI/mL T4 LIBRE 1.89ng/dL AST 43 UI/L ALT 74UI/L Iniciar solución de lugol 6 gotas al día Colestiramina 4gm/12h Propranolol 40mg/12h
  24. 24. Efectos adversos de antitiroideos Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016;17:2005
  25. 25. “Reacciones menores”: 1-5% • Fiebre • Prurito • Rash • Urticaria • Artralgia • Náuseas • Astenia • Cambiar de antitiroideo • Usar otra alternativa no tionamida • …O definir una terapia definitiva. Se benefician de…
  26. 26. Agranulocitosis • Incidencia 1:10.000, otros: 0.1- 0.2% • Ocurre con MTZ y PTU, usualmente en primeros meses de terapia, de manera dosis- dependiente • Debutan con fiebre y dolor de garganta • Suspender medicación • Hospitalización con uso de antibióticos de amplio espectro • CH diario • Resultados conflictivos con uso de CSF-G Se benefician de…
  27. 27. Hepatotoxicidad • Baja prevalencia, generalmente con uso de PTU • Seguimiento de transaminasas no es útil, pero debe vigilarse desarrollo de síntomas hepatobiliares • Con MTZ se ha descrito una hepatitis-like más frecuente que con PTU, dosis-dependiente en los primeros 30 días
  28. 28. Colestiramina • Su uso se basa en la acelerada circulación enterohepática de las hormonas tiroideas en la tirotoxicosis. • Normalmente 20% de la T4 es excretada en la bilis, que se aumenta en estados hipertiroideos, lo mismo que la excreción urinaria y fecal. • Resina de intercambio aniónico que incrementa la excreción fecal de tiroxina.
  29. 29. 15 pacientes Cross-over: 2 semanas con washout de 1 semana para el cambio MTZ+ Atenolol 50mg/d+ Colestiramina 4gm/6h o Placebo Más rápida reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con colestiramina, sin cambios en anticuerpos Clin Endocrinol 1993;38:39
  30. 30. 30 pacientes Grupo 1= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3+ Colestiramina 4*3 por 4s Grupo 2= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3 por 4s Grupo 3= Como G1 por 2 semanas. Luego como G2 por 2 semanas Mayor reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con colestiramina, que se atenúa al suspender el medicamento. JCEM 1996;81:3191
  31. 31. 30 pacientes – 4 semanas Grupo 1= PTU 100*2+ Propranolol 40*2+ Colestiramina 4*2 Grupo 2= PTU 100*2+ Propranolol 40*2 Mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina, sin cambios en niveles de TRABs. Clin Endocrinol 2005;62:521
  32. 32. 45 pacientes – 4 semanas Grupo 1= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 2*2 Grupo 2= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 1*2 Grupo 3= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ placebo Lograron mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina, usando dosis menores que otros estudios. Endocr 2008;34:52
  33. 33. Yoduro de potasio: Solución de Lugol • Usados en el siglo XIX • Actualmente solo en preparación para cirugía y para tormenta tiroidea • Actúa previniendo la liberación de hormona tiroidea bloqueando la oxidación y organificación del yodo – Efecto Wolff-Chaikoff – que se pierde con semanas de uso (*) • En preparación a cirugía tiene la ventaja de reducir la vascularidad de la glándula (**)
  34. 34. (*)Usarlo solo por “semanas” • El yoduro induce caída más rápida de hormonas tiroideas que tionamidas • Experiencia en japoneses indica que puede hacerse manejo crónico sin antitiroideos
  35. 35. 45 pacientes KI 50-100mg vs. 56 pacientes MTZ 15mg El KI llevó a estado eutiroideo en 4 semanas vs. 6 sem en MTZ (p<0.001) Tratamiento hasta 18 meses con KI, manteniendo función tiroidea normal en 80% pacientes tras 31+/-12 meses
  36. 36. Estudio retrospectivo comparando 20 pacientes con EG recibiendo MTZ vs. KI Evaluación a un año Efectividad similar en reducción de T4 libre y T3 libre, con reducción de TRAb pero posiblemente MTZ induce mayor remisión a largo plazo
  37. 37. 44 pacientes con efectos secundarios a tionamidas, recibiendo KI por mínimo 2 años Pacientes NR: se ofrecía RI o tionamida menor dosis Seguimiento hasta por 28 años JCEM 2014;99:3995 65% pacientes respondieron a KI <200mg/día No se identificaron factores que predijeran la respuesta al KI
  38. 38. (**)Reducción de vascularidad de la tiroides No encontraron que dar lugol preoperatorio se correlacionara con la densidad de microvasos ni con VEGF en pacientes llevados a tiroidectomía
  39. 39. Intern Med 2010;49:759
  40. 40. Yoduros Iodo (6mg) – preoperatorio o en tormenta tiroidea Lugol. Administrar 5 – 10 gotas VO tres veces al dia. SSKI. Administrar 1 – 3 gotas VO/dia. Iodo – crónico Lugol. Administrar 1 gota por cada 10 Kg de peso
  41. 41. Para llevar a casa 1. Ante el hipertiroidismo: manejar síntomas – frenar producción/liberación hormonal – remitir/definir manejo a largo plazo. 2. Conozca y busque efectos secundarios de antitiroideos. 3. El lugol puede ser un medicamento de ayuda, más allá de la preparación a cirugía o el manejo de crisis tirotòxica. Conózcalo y vigile.

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