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Obesidad:algo nuevo? Actualización a 2013

Charla presentada en Ibagué el 17 de agosto 2013 durante el Congreso Nacional de Farmacología, con lo más reciente en medicaciones contra obesidad

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Obesidad:algo nuevo? Actualización a 2013

  1. 1. Obesidad: Algo nuevo? Dra. Lina Patricia Pradilla S. MD Internista – endocrinóloga Presidenta capítulo Nororiental Asociación Colombiana de Endocrinología Ibagué, 17 de agosto de 2013
  2. 2. Conflictos de interés • Conferencista: • Novartis • Novonordisk • Sanofi- Aventis • Investigación • MSD • Sanofi-Aventis • Educación Médica Continuada • Abbott • Elly – Lilly • Boehringer • Merck-Serono • Novartis • Novonordisk • Sanofi Aventis • Synthesis • Tecnofarma
  3. 3. Impedimento moral…
  4. 4. Definiciones • Basado en el índice de masa corporal: Peso (kg) / Talla2 (m) Bajo peso < 18.5 kg/m2 Normal 18.5- 24.9 kg/m2 Sobrepeso 25-29.9 kg/m2 Obesidad: Grado I 30 – 34.9 kg/m2 Grado II 35 – 39.9kg/m2 Grado III ≥ 40kg/m2
  5. 5. Obesidad abdominal y aumento del riesgo de eventos cardiovasculares Dagenais GR et al, 2005 Riesgorelativoajustado 1 1 1 1,17 1,16 1,14 1,29 1,27 1,35 0,8 1 1,2 1,4 Muerte ECV IM Muertes todas las causas Hombres Mujeres <95 95–103 >103 <87 87–98 >98 Cintura (cm): Estudio HOPE Ajustado por IMC, edad, tabaquismo, sexo, ECV, DM, C-HDL, C total
  6. 6. La obesidad abdominal está vinculada a un aumento del riesgo de EC* Rexrode KM et al, 1998 *EC= Enfermedad coronaria 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 <69,8 69,8 <74,2 74,2 <79,2 79,2 <86,3 86,3 <139,7 1,27 2,06 2,31 2,44p para la tendencia = 0,007 Riesgorelativo Quintiles de perímetro abdominal (cm)
  7. 7. La obesidad abdominal: una de las principales causas subyacentes del infarto agudo de miocardio Yusuf S et al, 2004 aProporción de IM en la población total atribuible a un factor de riesgo específico Factores de riesgo cardiometabólico en el estudio INTERHEART RAP(%)a La obesidad abdominal predice el riesgo de enfermedad cardiovascular más allá del IMC 0 20 40 60 18 Hipertensión 10 Diabetes 20 Obesidad abdominal 49 Lípidos anormales
  8. 8. La obesidad abdominal aumenta el riesgo de DM2 <71 71–75,9 76–81 81,1–86 61,1–91 91,1–96,3 >96,3 24 20 16 12 8 4 0 Riesgorelativo Perímetro abdominal (cm) Carey VJ et al, 1997
  9. 9. La grasa intraabdominal se correlaciona estrechamente con la obesidad abdominal Para valorar la AIA, la medida más simple de la obesidad abdominal es la circunferencia de la cintura, que guarda una firme correlación con la medición directa de la AIA por TAC o RMN, que se considera el patrón de oro Després JP et al, 2001; Pouliot MC et al, 2004 300 200 100 0 r = 0,80 60 80 100 120 Adiposidad intraabdominal Perímetro abdominal (cm) AIA(cm2)
  10. 10. Adiposidad intraabdominal y dislipidemia Pouliot MC et al, 1992 310 248 186 124 62 0 60 45 30 mg/dL mg/dL Triglicéridos Magro C-HDL Grasa visceral (sujetos obesos) Baja Alta Magro Grasa visceral (sujetos obesos) Baja Alta
  11. 11. Riesgo de obesidad con el tiempo • En EEUU el riesgo calculado a 4 años de desarrollo de sobrepeso en hombres es de 14 a 19% y en mujeres de 26-30% partiendo de IMC normal a edades de 30,40 y 50 años • El riesgo de desarrollo de obesidad en iguales condiciones en hombres es de 7-9% y en mujeres 5-7% • El riesgo a 30 años fue de 1:2 de desarrollar sobrepeso, 1:4 de desarrollar obesidad y 1:10 de desarrollar obesidad grado 2-3 Vasan RS, et al. Ann Intern Med. 2005;143:473
  12. 12. Imbalance entre ingesta y gasto energético Promueven ingesta Disminuyen ingesta • Péptido relacionado con proteína Agouti • Hormona concentradora de melanina • Opioides • Neuropéptido Y • Amilina • Péptido similar al glucagón- 1
  13. 13. Beneficios de reducción de peso Reducción de riesgo de DM2, HTA, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares El mantenimiento del peso se dificulta porque a menor peso, menor gasto energético. Le va mejor a quien recibe asesoría.
  14. 14. Riesgos de reducción de peso? • Mayor mortalidad… • Diferenciar entre pérdida de peso intencional e involuntaria • Colelitiasis • …Pocos pacientes con sobrepeso u obesidad reciben orientación sobre la patología.
  15. 15. Abordaje del tratamiento • Cuáles son los riesgos del tratamiento? • Es apropiado el tratamiento? ▫ Crónico: puede ser necesario en IMC >30, o entre 27 y 30 con DM2 o HTA • Cuál es régimen de tratamiento mas apropiado?
  16. 16. Tratamiento adecuado… • Reducir la ingesta, aumentar el gasto energético, CON O SIN USO SIMULTÁNEO DE MEDICACIONES • Una de las piedras angulares del tratamiento es la terapia comportamental
  17. 17. Ejercicio • 2/3 de personas en EEUU desean bajar o mantener peso • Solo 20% combinan reducción en ingesta calórica con ejercicio 150 min/semanales • Se ha sugerido que solo 20% de los que compran equipos para ejercicio en casa, lo usan Maynard LM, Int J Obes (Lond). 2006;30:1375
  18. 18. Ejercicio
  19. 19. Manejo dietario • Ninguna persona en cámara metabólica ha requerido menos de 1000Kcal/día para mantenimiento de peso. • Aquellos que se quejan de que “no comen nada” sugiérales comer la mitad de nada… • Metas realistas: 5% de su peso actual en 6 meses. Se puede mas? POR SUPUESTO.
  20. 20. Manejo dietario • Diarios de comidas: en peso normal subregistran 10-30% y en obesidad mínimo 30% • Leyes de la termodinámica no cambian… • El gasto energético y por tanto la velocidad de reducción de peso varían según edad, sexo, susceptibilidad genética. Trabulsi J et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281:E891.
  21. 21. Metas al iniciar manejo de obesidad • Inicialmente NO ganar mas peso • Reducción de al menos 5% de peso corporal para mejorar parámetros de laboratorio Douketis JD et al. Int J Obes. 2005;29(10):1153
  22. 22. Clasificación de dietas • Dietas balanceadas, bajas en calorías/controladas por porción. • Dietas bajas en grasas • Dietas bajas en carbohidratos • Dieta mediterránea • Dietas “relámpago” no son aconsejables por no ser balanceadas, baja adherencia y pocos resultados a largo plazo
  23. 23. Monoterapia: Potenciales para el futuro Medicación Mecanismos de acción Cetilistat Inhibidor de lipasa pancreática Liraglutide Análogo de GLP-1 de larga acción Tesofensine Inhibidor de recaptación de triple monoaminas Obinepitide Análogo de PYY-36 y polipéptido pancreático Velneperit Antagonista de receptor de neuropéptido Y5 GSK598809 Antagonista de receptor 3 de dopamina TTP435 Inhibidor de proteína relacionada Agouti AZD7687-PF04620110 Inhibidor de diacilglicerol acyltransferasa Lorcaserin Agonista selectivo de 5-HT 2c
  24. 24. Cetilistat* • Inhibidor de lipasa pancreática, se supone que con menores efectos secundarios que orlistat • Reduce niveles de LDL y HbA1c, sin efecto sobre otros marcadores de riesgo CV • Pérdida de peso entre 3.3-4.1kg • Efectos secundarios gastrointestinales hasta 2.8% vs. 11.6% de orlistat Padwal R. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:414 Kopelman P et al. Int J Obes 2007;31:494 Kopelman P et al. Obesity 2010;18:108
  25. 25. Análogos de GLP-1* • Aumenta secreción de insulina, retarda vaciamiento gástrico y suprime el apetito • Aprobado para manejo de DM2 pero con efecto benéfico sobre el peso. • Liraglutide fue mas efectivo que orlistat en efecto sobre peso (hasta 7.2kg vs. 4.1) • Reducción de HbA1c dependiente de la dosis usada • Náuseas y vómito son mas frecuentes De Fronzo RA et al. Diabetes Care 2005;28:1092 Astrup A et al. Int J Obes 2012;36:843 Astrup A et al. Lancet 2009;974:1606
  26. 26. Liraglutide y peso Astrup A et al. Lancet 2009;974:1606
  27. 27. Análogos GLP-1 • Prometedores para manejo de hígado graso no alcohólico • Protege al hepatocito de apoptosis por ácidos grasos y reduce acumulación de AGL Kusi K. Gastroenterology 2012;142:711 Sharma S et al. PLoS One 2011;6:e25269 Svegliati- Baroni G et al. Liver Int 2011;31:1285
  28. 28. Tesofensine* • Inhibidor de recaptación de norepinefrina, dopamina y serotonina, creada inicialmente para Alzheimer y Parkinson • Reduce el apetito y aumenta el gasto energético • Han probado dosis de 0.25, 0.5 y 1mg/d, con pérdidas de 11.3 y 12,8kg con las dosis mayores • Efectos secundarios: boca seca, náuseas, estreñimiento, heces duras, diarrea e insomnio. • Aumento de FC, PAS…sibutramina?? Sjodin A et al. Int J Obes 2010;34:1634 Astrup A et al. Pharmacol Ther 2011;131:91
  29. 29. Neuropéptido Y (NPY) • Neurotransmisor orexigénico en SNC Y SNP • Incluye péptidos como el polipéptido YY y el polipéptido pancreático (PP) expresados en intestino, actúan como señal de saciedad • Aumento de “tono” NPY genera hiperfagia y reducción de gasto energético= obesidad
  30. 30. Receptores conocidos de NPY • Y1: hiperfagia y homeostasis energética • Y2:ligan NPY y PYY en SNC= vasoconstricción, angiogenesis, vaciamiento gástrico y comportamientos para el estrés • Y3: postulados, no confirmados • Y4:Ligan PP • Y5:En núcleo paraventricular. Actúa sinérgicamente con Y1 • Y6: en músculo esquelético, intestino delgado colon y adrenal. Función no aclarada Zhang L et al. Pharmacol Ther 2011;131:91 Yulyaningsih E et al. Br J Pharmacol 2011;163:1170 Batterham RL et al. JCEM 2003;88:3989
  31. 31. Medicaciones reguladoras NPY • Obinepitide: Análogo sintético de PP y PYY3-36. ▫ Actúa sobre receptores Y2 y Y4 sin acción sobre Y1 ▫ Uso subcutáneo 1v/día: reducción de apetito. Estudios fase I/II • TM30339: Modula Y4 como el PP. ▫ Actúa como hormona de saciedad natural. ▫ VMB de PP biológico 7 minutos ▫ Estudios fase I: aplicación subcutánea bien tolerada en dosis de 2 a 8 mg/d, con VMB 2.5h Batterham RL et al. JCEM 2003;88:3989 Batterham RL et al. NEJM 2003;349:941 Tan TM et al. Br J Clin Pharmacol 2012;73:232
  32. 32. Modulación con antagonistas de Y5 • Mas estudiados ▫ CGP71683A: descartado por toxicidad ▫ NPY5R-972: eficacia limitada ▫ GW438014A: pobre biodisponibilidad oral ▫ L-152804: Eficacia limitada ▫ FMS586 Gouni-Berthold I et al. Current Pharm Design 2013;19:4938
  33. 33. Antagonistas de Y5 • MK-0557: Hasta estudios fase III ▫ 1mg/d VO por 52 sem en obesos grado 2-3. ▫ Pobre efecto: 2.2 vs 1.1 kg contra placebo. ▫ No efecto sobre glucemia, insulina o PA. ▫ Tampoco resultados prometedores en combinación con sibutramina u orlistat. Erondu N et al. Cell Metab 2006;4:275 Erondu N et al. Obesity 2007;15:2027
  34. 34. Antagonistas de Y5 (2) • S-2367 (Velneperit) Efecto anorexígeno en animales, aumentando el gasto energético ▫ Sin publicar resultados de estudios fase II Yulyaningsih E et al. Br J Pharmacol 2011;163:1170 Mashico S et al. Mol Pharmacol 2007;15:2027
  35. 35. La actividad central de SEC modula comportamiento alimentario animal  La privación de alimento eleva y la alimentación reduce los niveles hipotalámicos de endocanabinoides  La deleción o el antagonismo del receptor CB1 amortigua el comportamiento de alimentación en animales sometidos a ayuno  La inyección de endocanabinoides en el núcleo ventromedial del hipotálamo o del núcleo accumbens fomenta la alimentación en animales saciados, una respuesta que bloquea el rimonabant Kirkham TC et al, 2002; Di Marzo V et al, 2001; Jamshidi N et al, 2001 SEC Actividad alimentaria
  36. 36. Endocanabinoides • Antagonistas del rcpt canabinoide tipo 1 (rimonabant) ▫ Retirado del mercado por depresión, ansiedad, ideación suicida • Agonista inverso del rcpt CB1 (taranabant) ▫ Su desarrollo como agente antiobesidad se detuvo • TM38837: bloqueador CB1 de acción periférica ▫ Resultados no se han publicado ▫ En modelos animales el bloqueo periférico no tiene los mismos resultados sobre peso Christensen R et al. Lancet 2007;370:1706 Sheen AJ et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:103 Receveur JM Bioorg Med Chem Lett 2010;20:453
  37. 37. Sistema dopaminérgico • Estimulación de adenilciclasa: D1. ▫ Se han investigado como blanco para manejo de obesidad • Inhibición de adenilciclasa: D2, D3, D4 • Ecopipam: Antagonista D1/D5 ▫ Fase II y III con dosis de 10,30 o 100mg por 12 semanas y 50 vs.100mg por 52 semanas ▫ En fase 2: 26% de sujetos perdieron ≥5% peso corporal con dosis de 100mg. ▫ En fase 3: 4.3% mayor perdida de peso que placebo y lograron mantenerla ▫ Descontinuado fase 3 por depresión, ansiedad e ideación suicida Astrup A et al. Obesity 2007;15:1717
  38. 38. Obesidad como desorden de sobrealimentación compulsiva • Antagonistas de D3 en animales reduce la ingesta. • GSK-598809: Dosis de 175mg en adultos con sobrepeso u obesidad, ingesta “emocional” ▫ Funcionó en comedores “leves” ▫ No altera circuitos de “alimento como premio” ▫ Aumenta niveles de prolactina • Resultados desalentadores. Poco probable seguir explorando ésta vía. Nathan PJ et al. Int J Neuropsychopharmacol 2012;15:149 Dodds CM et al. Appetite 2012;59:27
  39. 39. Inhibidores de proteína relacionada Agouti y diacilglicerol aciltransferasa • Proteína relacionada Agouti: neuropéptido producido en Nc arcuato del HPT, similar a NPY es proteína orexígena endógena ▫ Unica medicación en pruebas es el inhibidor TTP435, estudios fase 2, aún sin publicar • Inhibidores de DGAT-1: en ratones los hace resistente a obesidad inducida por dieta alta en grasas ▫ AZ, Takeda , Novartis y Pfizer tienen estudios, sin publicar Witkamp RF. Pharm Res 2011;28:1792 Smith SJ et al. Nat Genet 2000;25:87
  40. 40. Ezlopipant* • Antagonista del receptor de neurokinina 1, ligando natural de sustancia P ▫ Reduce el apetito por sacarosa y disminuye consumo de comidas y bebidas dulces ▫ Cambios en el gusto, mareo, faringis y tinnitus en ensayos usando CJ-11,794 para evitar hiperemesis por cisplatino Steensland P et al. PLoS One 2010:5 Hesketh pH et al. J Clin Oncol 1999;17:338
  41. 41. Sistema melanocortina • POMC: α, β, γ-MSH • Receptor melanocortina-4: Agonistas exógenos al activarlo reducen peso. ▫ Estudio clínico fase 2 MK-0493 no logró reducción de peso tras 18 semanas de uso ▫ En modelos animales generó aumento de presión arterial. • Hormona concentradora de melanina (MCH): péptido orexígeno ▫ Al interactuar con antagonistas de MCH-R1 inhiben ingesta en ratones ▫ Posible prolongación de QT ▫ Difícil blanco terapéutico Krishna R et al. Clin Pharmacol Ther 2009;86:659 Kamata M et al. J Med Chem 2012;55:2353 Cheon HG. Handb Exp Pharmacol 2012;209:383
  42. 42. Antagonistas de receptor de histamina-3 e inhibidores de PTP1B • Agonistas H1- Antagonistas H3 son estudiados como blanco terapéutico ▫ Betahistina logró significativa reducción de peso en mujeres menores de 50 años, tras 12 semanas de uso, estadística pero no clínicamente significativo ▫ Varias medicaciones en estudio, sin publicar • Inhibidores de proteína fosfatasa de tirosina ▫ Regulador negativo de señalización de insulina y leptina por defosforilación ▫ La compañía que lo estudiaba salió del mercado, con futuro incierto Barak N et al. Int J Obes 2008;32:1559
  43. 43. Agonistas selectivos de receptor β de hormona tiroidea • El receptor α se encuentra en cerebro, músculo esquelético, corazón y hueso • El β está en hígado y tejido adiposo. • Medicaciones selectivas en modelos animales aumentan el gasto de energía sin alterar el corazón • Desarrollo de eprotirome para hipercolesterolemia, se suspendió por severos efectos colaterales en modelos animales. Grover GJ et al. Endocrinology 2004;145:1656 Amorim BS et al. J Endocrinol 2009;203:291 www.kariobio.com Press release 14 feb 2012
  44. 44. Lorcaserin • Agonista selectivo del receptor 5-HT2c ▫ Aumenta POMC  Aumenta α-MSH: disminuye ingesta • Su mayor selectividad sobre este receptor lo hace superar la fenfluramina y dexfenfluramina que aumentaban riesgo de valvulopatía e HTP • Aprobada para comercialización en 2012
  45. 45. Efectos de lorcaserin sobre peso Fidler MC et al. JCEM 2011;96:3067
  46. 46. Lorcaserin, en ensayos clínicos… • Efecto levemente mayor que el de orlistat y menor que el de sibutramina • En DM reduce 1% la HbA1c, pocos efectos en otros marcadores de riesgo CV • Valvulopatía: placebo=0.5%, lorcaserin 10*1=2.5% y 10*2=2.9% , sin significancia estadística • Formulación 10mg/12h • Suspender si no reduce >5% peso en 12 semanas Fidler MC et al. JCEM 2011;96:3067 O’Neil P et al. Obesity 2012;20:1426
  47. 47. Terapias combinadas Medicación Mecanismo(s) de acción Pramlintide + metreleptin Análogo de amilina + leptina Zonisamide + bupropión (Empatic® ) Anticonvulsivante + Inhibidor de recaptación de dopamina y noradrenalina Bupropión + Naltrexone (Contrave®) Inhibidor de recaptación de dopamina y noradrenalina + antagonista opioide Topiramato + Fentermina (Qnexa®) Anticonvulsivante + Derivado de anfetamina (supresor de apetito)
  48. 48. Combinación de medicaciones • Mejora la seguridad al disminuir dosis de agentes individuales • Atenúa o bloquea las vías contrarregulatorias iniciadas por monoterapia • Combinar mecanismos de acción diferentes para obtener efectos aditivos.
  49. 49. Pramlintide + Metreleptina • Pramlintide: análogo sintético de amilina, con aprobación para manejo de DM1 y 2 a dosis de 30-60ug y 60-120ug, respectivamente. • Suprime secreción de glucagón, retarda vaciamiento gástrico y suprime el apetito • Amilina actúa como señal de saciedad a nivel cerebral • Leptina: secretada por adipocitos, con receptores a nivel hipotalámico, músculo esquelético, tejido adiposo, hígado y páncreas • Efectos antidiabéticos, induce oxidación de AG en músculo y glicogenólisis y gluconeogénesis en hígado
  50. 50. • El uso de solo pramlintide ha inducido entre 2-4kg de peso de reducción con dosis SCT120ug*2 • El uso de solo metreleptina 10mg*2 SCT no indujo reducción de peso • Estudio fase II por 24 semanas en 177 adultos con sobrepeso u obesidad, pramlintide/metreleptina 2*360ug/5mg indujo reducción de 12.7kg comparado con la monoterapia • Se detuvo investigación para investigar un hallazgo de laboratorio relacionado con Acs en pacientes previamente tratados con metroleptina Ravussin E et al. Obesity 2009;17:1736 Tam CS et al Exprt Opin Biol Ther 2011;11:1677
  51. 51. Zonisamide + Bupropion (Empatic®) • Zonisamide: anticonvulsivante con actividad bloqueadora de canales de Na y Ca • Bupropion: inhibidor de recaptación de dopamina y noradrenalina. También estimula señales POMC en núcleo arcuato de HPT, lo que libera α-MSH, que media efectos anorexígenos. Sin embargo activación POMC libera β- endorfinas que se constituye en la retroalimentación negativa y que explica la baja tasa de éxito de bupropion como monoterapia
  52. 52. • Con zonisamide en monoterapia 400mg/dia: Reducciones entre 6 y 9.8% del peso corporal. • Pérdidas de peso con Bupropion 200- 400mg/dia en monoterapia entre 4 y 6%. Metanalisis=2.8kg/24-52sem de tratamiento • Zonisamide + Bupropion (400+200mg/d) en 12 semanas redujo 7.2% peso vs. 2.9% de zonisamide solo • Actualmente sin nuevos estudios del laboratorio Gouni- Berthold I et al. Current Pharm Design 2013;19:4938 Gadde KM et al. Obes Res 2001;9:544
  53. 53. Naltrexona + Bupropion (Contrave®) • Naltrexona: antagonista del receptor de opioides. Busca evitar la acción de la β-endorfina que hace retroalimentación negativa a las descargas POMC que induce el Bupropion • No indujo cambios significativos en FC ni PA
  54. 54. Por qué combinar? Contrave®
  55. 55. Cambios en peso Contrave Bupropion 360mg/d Greenway FL et al. Lancet 2010;376:595
  56. 56. Eventos adversos Contrave® • Náuseas, estreñimiento y mareo • Descontinuación por eventos adversos fue 25.9% en NB32 y 13% en grupo placebo • FDA no aprobó a pesar de voto positivo del panel consejero, solicitando demostrar seguridad cardiovascular
  57. 57. Topiramato + Fentermina (Qsymia®) • Fentermina es derivado de anfetamina, supresor del apetito y agonista adrenérgico. ▫ Efectos secundarios: ansiedad, insomnio, aumento de PA, palpitaciones y efectos sobre SNC • Topiramato: antiepiléptico, antimigrañoso y con efecto de supresión del apetito. ▫ Aumenta actividad GABA ▫ Disminuye receptor AMPA/kainato glutamato ▫ Inhibe anhidrasa carbónica
  58. 58. Topiramato + fentermina ECC Estudio Sujetos (edad 18-70 añ) Dosis (FNT/TPM) Pérdida de peso (placebo- sustraída) EQUIP (n=227) 56 sem Sanos 3.75/23 15/92 3.5% 9.3% CONQUER (n=2487) 56 sem ≥2 comorbilidades 7.5/46 15/92 6.6% 8.6% SEQUEL (n=676) 56-108 sem ≥2 comorbilidades 7.5/46 15/92 7.5% 8.7% 73rd Scientific Sessions ADA. Chicago. Junio 2013
  59. 59. Topiramato + Fentermina • En estudios logró reducciones hasta 10.4% del peso por lo que logró aprobación FDA en 2012, tras negaciones por paladar hendido en hijos de usuarias, taquicardia, problemas de memoria y depresión y efecto teratogénico en ratas. • No tiene estudios de seguridad cardiovascular • No aumentó riesgo de suicidio aunque 20% pacientes tenían antecedente de depresión
  60. 60. Recomendaciones para prescripción Qsymia® • FEN/TPM 3.75/23 diario por 2 semanas • FEN/TPM 7.5/46 diario ▫ Dosis máxima para Depuración Cr <50cc/min ▫ Dosis máxima para Child-Pugh score ≥7 • Pacientes que no alcancen 3% de pérdida de peso a las 12 semanas: ▫ FEN/TPM 11.25/69 diario por 2 semanas ▫ FEN/TPM 15/92 diario • Si no alcanza 5% de perdida de peso a 12 semanas: descontinúe el tratamiento
  61. 61. Efectos secundarios Qsymia® • Boca seca • Cefalea • Mareo • Deterioro cognitivo • Parestesias • Toxicidad fetal: paladar hendido por topiramato en el embarazo • Aumenta frecuencia cardíaca 2 lpm • Miopía aguda • Glaucoma de ángulo estrecho • Desórdenes de sueño
  62. 62. Estrategia para evaluación y mitigación de riesgos FDA (REMS) • Aumento del riesgo de malformaciones congénitas, específicamente hendiduras orofaciales en niños expuestos a Qsymia en el primer trimestre de embarazo • Importancia de prevención de embarazo en mujeres con potencial reproductivo. • Necesidad de descontinuar Qsymia inmediatamente si ocurre embarazo.

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