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Infusiones de insulina
FCV
Dra. Lina P Pradilla S
MD internista - endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna...
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo...
LPPS
Diagnóstico de diabetes
Glucemia
en ayunas
≥126mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
≥6.5%
Glucemia al
azar CON
síntomas
≥200...
LPPS
Diagnóstico de prediabetes
Glucemia
en ayunas
100-125mg/dl
Hemoglobina
glicosilada
5.7-6.4%
Glucemia 2
horas después
...
LPPS
Definiciones (1)
“Control estricto”: uso de infusión de insulina para tener
Glc entre 80-110
Bueno en varios estudios...
LPPS
Definiciones (2)
“Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl
“Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl
Hospitalizado es...
LPPS
Reconocimiento inicial
• TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia,
independientemente del antecedente...
Metas en paciente crítico
Para los pacientes críticos (quirúrgicos, médicos,
coronarios, trasplantados, con nutrición pare...
Metas en NO críticos
Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan
clara por falta de ensayos prospectivos
aleatoriza...
Casos especiales
En los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy
ancianos, con corta expectativa de vida (menos d...
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo...
Indicaciones de infusión de
insulina
• Pacientes con urgencia hiperglucémica
• Cetoacidosis diabética
• Estado hiperosmola...
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo...
Preparación
• 1 cc de INSULINA tiene 100UI
• 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9%
• 1UI/cc
• SIEMPRE con insulina Cristalina
• ...
¿Cómo iniciar infusión de
insulina?
• Glucometria del paciente/100= DOSIS DE
INSULINA INICIAL
• Protocolo FCV dice que se ...
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo...
Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA
DEL CAMBIO entre d...
Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA
DEL CAMBIO entre d...
Protocolo FCV
Glucometría
100-119
mg/dL
120-159
mg/dL
160-199
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>o =200
mg/dL
INSTRUCCIONES
>60 Gluco infusion AC2
>40 m...
Protocolo FCV (2)
Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h)
<3.0 0.5 1
3.0 - 6.0 1 2
6.5 – 9.5 1.5 3
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LPPS
Protocolos de
manejo por
enfermería
Esquemas guiados por
enfermería han demostrado
efectividad en corrección de
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Protocolo Cleveland
Glucometría
Con cualquier
incremento de GLC
Disminuyó
<30mg/dl
Disminución
≥ 30mg/dl
≥ 241mg/dl 3UI/ho...
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo...
71- 91 mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. CHEQUEE cada 30 minutos
hasta que GLC sea mayor
de 90 mg/dl. Luego controles
...
Acciones a tomar
• Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl
• Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h
• Glucometría...
Objetivos
• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo...
LPPS
Desde la administración
• Soporte administrativo para un comité de vigilancia
que monitorice los sistemas que mejoren...
LPPS
Planes de educación
• Reforzar conocimientos de “supervivencia”: plan
básico de alimentación, administración de
medic...
Conclusiones
• Evitar la inercia médica
• ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar
medidas correctivas a tiempo
• Re...
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Protocolo de manejo infusión de insulina

Propuesta para manejo de pacientes hospitalizados en la Fundación Cardiovascular de Colombia

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Protocolo de manejo infusión de insulina

  1. 1. Infusiones de insulina FCV Dra. Lina P Pradilla S MD internista - endocrinóloga Profesora Departamento de Medicina Interna UIS Endocrinóloga Fundación Cardiovascular de Colombia Bucaramanga, 31 de marzo 2016
  2. 2. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  3. 3. LPPS Diagnóstico de diabetes Glucemia en ayunas ≥126mg/dl Hemoglobina glicosilada ≥6.5% Glucemia al azar CON síntomas ≥200mg/dl Glucemia 2 horas después de carga 75gm glucosa ≥200mg/dl
  4. 4. LPPS Diagnóstico de prediabetes Glucemia en ayunas 100-125mg/dl Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4% Glucemia 2 horas después de carga 75gm glucosa 140-199mg/dl Disglucemia de ayuno Intolerancia oral a la glucosa
  5. 5. LPPS Definiciones (1) “Control estricto”: uso de infusión de insulina para tener Glc entre 80-110 Bueno en varios estudios pero tiene mayor R de hipoglucemia Estudios multicéntricos fallaron en demostrar reducción de mortalidad NICE-SUGAR con mas de 6000 pac UCI mostró aumento de mortalidad a 90 días y mayor frecuencia de hipoglucemia en tratamiento intensivo (81-108) que convencional (<180) Ann Thorac Surg 1999;67:32 NEJM 2001;345:1359, NEJM 2006;354:449, NEJM 2009;360:1283
  6. 6. LPPS Definiciones (2) “Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl “Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl Hospitalizado es más vulnerable por incapacidad para sentir o responder a Sx y Sg de alerta Glucometría <70mg/dL es peligrosa por disparar catecolaminas con aumento de riesgo de eventos CV y arritmias, especialmente en ancianos con antecedente de EAC Glucometría <50mg/dl causa déficit cognitivo transitorio con mayor riesgo de caídas y broncoaspiración Diabetes Care 2009;32:1153
  7. 7. LPPS Reconocimiento inicial • TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia, independientemente del antecedente de DM y reportarse en sus diagnósticos. • E109/107=Insulinorequiriente • E119/117= NO insulinorequiriente • Pacientes SIN antecedente DM con glucemia VENOSA >140mg/dl= glucometrías por 24-48 horas y hacer una HbA1c si no tiene dato de 3 meses antes • Terapias con medicación hiperGlc o NTE: glucometrías por 24- 48h. Si glucemia >140mg/dl= tratamiento
  8. 8. Metas en paciente crítico Para los pacientes críticos (quirúrgicos, médicos, coronarios, trasplantados, con nutrición parenteral o tratamiento con glucocorticoides), así como para los que tengan cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico, una meta de glucemia entre 140 y 180 mg/dL luce apropiada, con un umbral para el inicio del tratamiento de 180 mg/dL. El método ideal de suministro de insulina es la vía endovenosa, con protocolos sencillos y flexibles.
  9. 9. Metas en NO críticos Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan clara por falta de ensayos prospectivos aleatorizados. Institucionalmente: preprandial <140mg/dL y postprandial < 180 mg/dL.
  10. 10. Casos especiales En los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy ancianos, con corta expectativa de vida (menos de 5 años) y, en general, cuando el alivio sintomático sea la principal o única consideración del paciente hospitalizado, los objetivos de control pueden ser menos estrictos (< 250 mg/dL).
  11. 11. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  12. 12. Indicaciones de infusión de insulina • Pacientes con urgencia hiperglucémica • Cetoacidosis diabética • Estado hiperosmolar no cetósico • Pacientes con NTP o NTE • Uso de corticoterapia • Terapia en paciente hiperglucémico NVO más de 24 horas
  13. 13. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  14. 14. Preparación • 1 cc de INSULINA tiene 100UI • 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9% • 1UI/cc • SIEMPRE con insulina Cristalina • Glulisina tiene estudios pero permiso INVIMA no incluye uso IV en Colombia.
  15. 15. ¿Cómo iniciar infusión de insulina? • Glucometria del paciente/100= DOSIS DE INSULINA INICIAL • Protocolo FCV dice que se aplica bolo inicial endovenoso con la misma dosis. ESA DECISION ES TOMADA POR MEDICO TRATANTE SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE
  16. 16. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  17. 17. Ajuste de infusión de insulina • Requiere glucometría HORARIA • Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones • El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión
  18. 18. Ajuste de infusión de insulina • Requiere glucometría HORARIA • Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones • El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión
  19. 19. Protocolo FCV Glucometría 100-119 mg/dL 120-159 mg/dL 160-199 /dL >o =200 mg/dL INSTRUCCIONES >60 Gluco infusion AC2 >40 mg/dL 1-60 o no cambia No cambia o 1-20 Infusion AC1 Gluco 1-40 no cambia, o 1-20 1-40 21-60 No cambia de infusion 1-20 mg/dL 21-40 mg/dL 41-60 61-80 Infusion AC1 >20 mg/dL >40 mg/dL >60 >80 Detener 30 minutos infusion C2
  20. 20. Protocolo FCV (2) Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h) <3.0 0.5 1 3.0 - 6.0 1 2 6.5 – 9.5 1.5 3 10 – 14.5 2 4 15 – 19.5 3 6 20 – 24.5 4 8 >25 >5 Consulte Medico de guardia
  21. 21. LPPS Protocolos de manejo por enfermería Esquemas guiados por enfermería han demostrado efectividad en corrección de hipoglucemia. La proactividad permite llevar a metas glucémicas menores, en pacientes seleccionados
  22. 22. Protocolo Cleveland Glucometría Con cualquier incremento de GLC Disminuyó <30mg/dl Disminución ≥ 30mg/dl ≥ 241mg/dl 3UI/hora 3UI/hora No cambiar 211 - 240 mg/dl 2UI/hora 2UI/hora No cambiar 181 - 210 mg/dl 1 UI/hora 1 UI/hora No cambiar 141 - 180 mg/dl No cambiar No cambiar No cambiar 110 - 140 mg/dl No cambiar No cambiar Disminuya goteo a la mitad 91 - 109 mg/dl Disminuya goteo a la mitad Disminuya goteo a la mitad DETENGA infusión. Chequee clc en 1 h. REINICIE a la mitad si glc >180mg/dl
  23. 23. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  24. 24. 71- 91 mg/dl 1. DETENGA goteo de insulina 2. CHEQUEE cada 30 minutos hasta que GLC sea mayor de 90 mg/dl. Luego controles cada hora 3. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC mayor de 180mg/dl <70mg/dl 1. DETENGA goteo de insulina 2. INICIE DAD 50% 41-70mg/dl= 250cc >40mg/dl= 500cc 3. CHEQUEE cada 15 min hasta >70mg/dl. Cada 30 min hasta >90mg/dl. Cada hora si >90mg/dl 4. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC >180MGDL Hipoglucemia
  25. 25. Acciones a tomar • Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl • Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h • Glucometrías menores de 45 o mayores de 450mg/dl: Actúe por protocolo E INFORME AL MÉDICO DE TURNO • Si GLC no mejora tras 2 intervenciones: INFORME AL MÉDICO DE TURNO • Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 200-250mg/dl
  26. 26. Objetivos • Reconocimiento del paciente diabético • Goteo de insulina: a quién? • Goteo de insulina: cómo iniciar? • Goteo de insulina: como ajustar? • Complicaciones • Reflexiones y Conclusiones
  27. 27. LPPS Desde la administración • Soporte administrativo para un comité de vigilancia que monitorice los sistemas que mejoren los cuidados de pacientes hospitalizados hiperglucémicos • Método uniforme de recolección de datos de glucometrías y aplicación de insulina para evaluar el programa de control glucémico • Poseer glucómetros. Capacitar al personal
  28. 28. LPPS Planes de educación • Reforzar conocimientos de “supervivencia”: plan básico de alimentación, administración de medicaciones, automonitoreo, prevención, reconocimiento y manejo de hipoglucemia. • Recursos en la comunidad donde referir a los pacientes para seguir plan educativo • Educación continuada para el staff para actualización en DM y re-educación dirigida si se presenta un evento adverso relacionado con manejo de la DM
  29. 29. Conclusiones • Evitar la inercia médica • ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar medidas correctivas a tiempo • Reconocimiento y manejo adecuado de la hipoglucemia • Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 250mg/dl

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