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Teoria insulinas estudiantes uis enero 2017

Charla sobre manejo de antidiabéticos tanto orales como inyectables, con revisión sobre esquemas de insulinoterapia.

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Teoria insulinas estudiantes uis enero 2017

  1. 1. Diabetes mellitus: Lo que siempre quiso preguntar y no se atrevió Dra. Lina P Pradilla S MD Internista - endocrinóloga Presidente Capítulo Nororiental ACE Profesora Medicina Interna UIS Bucaramanga, Enero 2017
  2. 2. Conflicto de intereses • Conferencista: • Eli-Lilly, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis • Educación Médica continuada: • Eli-Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis • Investigación: MSD, Novo Nordisk
  3. 3. Agenda • Guías actuales de manejo • Antidiabéticos orales • Insulinización • Casos clínicos • Insulina basal • Agregando ultrarrápida • Intensificando insulina
  4. 4. Pero antes…
  5. 5. Secreción de insulina
  6. 6. LPPS Diagnóstico de diabetes Glucemia en ayunas ≥126mg/dl Hemoglobina glicosilada ≥6.5% Glucemia al azar CON síntomas ≥200mg/dl Glucemia 2 horas después de carga 75gm glucosa ≥200mg/dl
  7. 7. LPPS Diagnóstico de prediabetes Glucemia en ayunas 100-125mg/dl Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4% Glucemia 2 horas después de carga 75gm glucosa 140-199mg/dl Disglucemia de ayuno Intolerancia oral a la glucosa
  8. 8. Objetivos glucémicos ADA AACE GLUCEMIA EN AYUNAS 80 - 130 mg/dl <110 mg/dl 2 HORAS POSTPRANDIAL < 180 mg/dl <140 mg/dl HbA1c <7% <6.5%
  9. 9. IMPORTANTE No confunda objetivos de control glucémico con los criterios diagnósticos!!!
  10. 10. ¿De qué disponemos? Metformina Glibenclamida InsulinasPOS NO POS Sulfonilureas NO glibenclamida Inyectables no insulínicos Orales Inhibidores SGLT-2 Pioglitazona Inhibidores DPP-4 Todas MENOS premezclas
  11. 11. ¿De qué disponemos? NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC Insulina Basal Insulina Prandial CRISTALINA ASPART LISPRO GLULISINA GLARGINA U-300
  12. 12. Guías actuales de manejo • Disponemos de al menos 3 guías conocidas por la mayoría de los médicos • ADA • AACE= la mejor*** • ALAD= según glicosilada y aplicable a SGSC • ¿Cuál usan en su institución?
  13. 13. iDPP4
  14. 14. Un experto en diabetes… METFORMINA Sulfonilureas Insulina Inhibidores DPP-IV Inhibidores SGLT2 Inhibidores alfaglucosidasa GLP-1 ARFármacos antiobesidad Glitazonas Análogos de amilina Resinas Cirugía metabólica Dopaminérgicos
  15. 15. Biguanidas • Metformina única biguanida disponible en Colombia. • MdeA: Activación de AMP-K para estimular captación muscular de glucosa e inhibición de gluconeogénesis • Dosis máxima 2.5gm/día • Reducir dosis a 1gm con TFG 30-50cc/min/1.73m2 y no usar <30cc/ min/1.73m2 • Contraindicada en hepatopatía avanzada, alcoholismo, falla hepática, estados hipoxémicos crónicos.
  16. 16. Tiazolidinedionas • Ligandos PPAR-𝛾 • Sensibilizante a insulina, reducción de AGL • Metabolismo hepático, no renal • Dosis Rosiglitazona 4-8 mg/d, Pioglitazona 15-45mg/d • Aumento de peso, edemas, descompensación de ICC, osteoporosis y fracturas, lo que llevó al retiro de Rosiglitazona en muchos mercados. • Alerta con PIO Ca vejiga
  17. 17. Sulfonilureas
  18. 18. Sulfonilureas • Primera generación (clorpropamida, tolbutamida) en desuso por riesgo de hipoglucemia. • Segunda generación (glibenclamida tab*5mg, glimepirida Tab*2 y 4 mg, glicazida liberación prolongada Tab*30mg) • Se unen a la subunidad SUR del canal de KATP • Efecto hipoglucemiante por 12-24 horas • Metabolismo hepático con eliminación renal • EA: Hipoglucemia, aumento de peso
  19. 19. Metiglinidas • Unión a SUR pero en sitio diferente a las S.U. Menor unión en músculo liso vascular y cardiomiocitos. • Repaglinide 4 mg, nateglinide 120mg antes de comidas. Ya no están en Colombia. • Metabolismo hepático, precaución en pacientes con hepatopatía
  20. 20. Inhibidores ⍺-glucosidasa • Disponible en Colombia Acarbosa Tab*50mg • Mecanismo de Acción: Inhibición de alfaglucosidasa, reduciendo absorción intestinal de CHO • Dosis titulable de 50 a 100mg con cada comida. • Eventos adversos gastrointestinales
  21. 21. Inhibidores DPP-4
  22. 22. Inhibidores DPP-4 • Disponibles en Colombia: • Linagliptina (Trayenta) tab*5mg • Saxagliptina (Onglyza) tab*5mg, • Sitagliptina (Januvia) Tab*50 y 100mg • Vildagliptina (Galvus) Tab*50mg Solos o combinados con metformina. • Aumenta casi al doble niveles de GLP-1 • Reducción de A1c 0.7% • Efecto neutro sobre el peso, bajo riesgo de hipoglucemia • EA: riesgo de pancreatitis. Saxagliptina aumentó 27% posibilidad de hospitalización por ICC • NO USAR combinado con GLP-1AR
  23. 23. Inhibidores SGLT-2
  24. 24. Inhibidores SGLT-2 • Disponibles en Colombia • Canagliflozina Tab*100 y 300mg • Dapagliflozina Tab*5 y 10 mg • Empagliflozina Tab*10 y 25mg**PRIMER antidiabético con resultados positivos en seguridad CV • Contraindicada en IRC con TFG <45-60ml/min/1.73m2 • Eventos adversos: IVU, deshidratación y cetoacidosis.
  25. 25. Análogos del receptor de GLP-1 • Disponibles en Colombia: • Acción corta: exenatide liberación inmediata, lixisenatide • Acción larga: exenatide liberación prolongada, dulaglutide (aplicación semanal) y liraglutide (SEGUNDO antidiabético con beneficio CV) • Reduce vaciamiento gástrico, apetito con pérdida de peso • Liraglutide con disminución de riesgo CV • Eventos adversos: gastrointestinales, hipoglucemia por POTENCIAR otros antipiréticos
  26. 26. Resumen FAMILIA MIEMBROS MECANISMO DE ACCIÓN DISMINUCIÓN Biguanidas Metformina Activación AMPK 1% Sulfonilureas Glibenclamida, glimepirida, glicazida Activación de subunidad SUR de KATP 1,5 – 2,0% Inhibidores de !-glicosidasa Acarbosa Inhibición de la ruptura del enlace !1-6 0,5% Tiazolidinedionas Pioglitazona Activación PPAR-", -! 1 – 1,5% DPP4i Linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina Inhibición de la degradación de GLP-1 0,7% SGLT2i Empagliglozina, canagliflozina, dapagliflozina Inhibición de la reabsorción tubular de glucosa 0,8 – 1,1% GLP-1 Exenatide, lixisenatide, liraglutide, dulaglutide Agonismo suprafisiológico de la acción del GLP-1 1,0 – 1,5% Insulinas Cristalina, lispro, aspart, glulisina, NPH, detemir, glargina, degludec Sustitución exógena de insulina 2,0 – 3%
  27. 27. Insulinización
  28. 28. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA + METFORMINA + OTROS ADOS INSULINA LENTA + ADOS= BASAL INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + INSULINA ULTRARRAPIDA UNA DOSIS (BASAL PLUS) INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + ULTARRAPIDA 3 DOSIS (BASAL BOLO O INTENSIVO) DETERIORO DE CELULA BETA
  29. 29. Inercia clínica • Solo 66% de pacientes con A1c>8% que vieron a su MD mas de una vez en 6 meses tuvieron intervención. • Solo 6% de los pacientes normalizaron “espontánemente” Ann Intern Med 2006;144:475 Diabetes Care 2006; 29:2580
  30. 30. Inercia clínica 2 Factores asociados a Intervención Nivel A1c Daño de órgano blanco Raza blanca Mujer Joven Razones para la inercia “cerca de metas” “transitoria” “múltiples solicitudes” “no familiarizado con el paciente” Ann Intern Med 2006;144:475 Diabetes Care 2006; 29:2580
  31. 31. UKPDS Lancet 1998;352:837-853 Intentar terapia triple oral? • Efectividad en reducción de HbA1c • Inhibidores DPP-IV reduce entre 0.5% a 0.8% • Agonista GLP-1entre 0.5% a1.0% • Insulinoterapia entre 1.5% a 3.5% • Insulinizar? • UK prospective diabetes study (UKPDS)…
  32. 32. UKPDS Lancet 1998;352:837-853 Insulinizar? UK prospective diabetes study (UKPDS) demostró mejores resultados y disminución de complicaciones con el uso de insulina, que sobrepasaba el riesgo de aumento de peso
  33. 33. Iniciar'insulina'basal'(insulina'de'larga'acción)' A1c$<8%$ Dosis%total%diaria%0.1.0.2U/Kg% A1c$>8%$ Dosis%total%diaria%0.2.0.3U/Kg% Si#no#alcanza#la#meta:# INTENSIFIQUE# Considere)suspender)o)reducir)sulfonilurea)cuando)inicia)insulina)basal.) Metas:)A1c)<7%)para)la)mayoría)de)pacientes)y)GA)y)preprandiales)<110mg/dl,)) sin)hipoglucemia.) Ajuste)por)edad)del)pac,)Dempo)de)evolución,)comorbilidades,)complicaciones)de)DM) y)riesgo)de)hipoglucemia) Titulación de insulina c/2-3 días para alcanzar la meta: - Régimen fijo: Aumente 2 UI - Régimen ajustable: - GA >180: Aumente 20% DTD - GA 140-180: Aumente 10% DTD - GA 110-139: Aumente 1 UI Si hay hipoglucemia reduzca la dosis: - <70mg/dl: 10-20% - <40mg/dl: 20-40%
  34. 34. Ajustes de la basal: en ensayos clínicos • Aumentos diarios de 1UI cada día hasta llegar a la meta. • Si está muy lejos de la meta, se puede aumentar 2UI al día. • Aumentos cada 3 días de 2UI según el promedio o la mediana
  35. 35.   Aumentar según el PROMEDIO de los últimos 3 días   Ej. 100-120-180 = 133mg/dl   Una alternativa es usar la MEDIANA   Ej. 120   El valor en que se aumenta la dosis de insulina puede ser fijo (generalmente 2-3 UI) o variable según lo lejos que esté de la meta
  36. 36. • En capacidad y con deseo de hacer glucometría • Usar el pen de insulina • Entender y hacer operaciones aritméticas simples, incluído el promedio O el reconocimiento de la mediana • Soporte familiar Candidato a autoajuste
  37. 37. Diabetes Obes Metab 2012;14:433
  38. 38. Diabetes Obes Metab 2012;14:433
  39. 39. Intensificar (control prandial) Agregue insulina prandial Sinoalcanzala meta:INTENSIFIQUE Agregue RA GLP-1 o inh SGLT-2 o Inh DPP-IV BASAL PLUS Inicie ultrarrápida con la comida mas grande. Si no llega a metas: Basal plus 1/2/3 Agregue 10% de la DTD o 5UI BASAL BOLO Dosis total diaria 0.3-0.5 U/Kg Análogas 50% basal 50% prandial Inicie 50% de la DTD dividida en 3 dosis con c/comida Titulación de insulina cada 2-3 días para alcanzar la meta glucémica, así: •  Incremente la dosis prandial 10% para cualquier comida si la GLC 2h-post o la siguiente precomida es >140mg/dl •  Si hace hipoglucemia reduzca la DTD basal y/o prandial así: <70mg/dl: Reduzca 10-20% <40mg/dl o que requiera asistencia de otra persona: Reduzca 20-40%
  40. 40. • Aunque la insulina basal se ajusta principalmente con la GLC de ayuno, debemos tener presente que la necesidad de insulina prandial se hará más probable a medida que la dosis diaria sea mayor de 0.5UI/Kg/d, especialmente si se acerca a 1 U/Kg/d • También por tiempo de evolución de DM >10 años Diabetes Care 2012;35:1364 Cusi K, Presentación oral ADA Chicago Junio 2013 Intensificación: hacia la prandial
  41. 41. Conclusiones • Iniciar insulina no es la solución: requiere ajuste. • Elección del candidato a ajuste. • Todo esquema funciona: escoja uno y familiarícese con él. • Las guías son eso: GUÍAS. Lo mejor es individualizar la terapia.
  42. 42. “No iniciamos insulina lo suficientemente temprano ni lo suficientemente agresiva” Robert Turner Profesor U. Oxford Investigador UKPDS

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