Endocarditis Infecciosa

1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
LUIS RAÚL QUIÑIÑIR SALVATICI
RESIDENTE MEDICINA INTERNA - HHHA- UFRO - 2011

2. Temario
 Generalidades
 Epidemiología
 Patogenia
 Etiología
 Factores de Riesgo
 Diagnostico
 Tratamiento
 Pronóstico
 Profilaxis Antibiotica

3. Generalidades
 Enfermedad diversa tanto en su patrón clínico como
pronóstico.
 Su incidencia varía de un país a otro dentro de los 3-
10 episodios/100.000 personas años.
 En las ultimas décadas mayor incidencia casos
relacionados con
 Asistencia sanitaria
 Tercera edad
 Dispositivos cardiacos o prótesis
 Disminución enfermedad reumática en países
desarrollados
Habib G et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa Rev Esp Cardiol.
009;62(12):1465.e1-.e54

4. Epidemiología
 Predominio
Streptococos
 Enfermedad
reumática
valvular
 Predomina
Stafilococo
 Hemodiálisis
crónica
 Diabetes mellitus
 Dispositivos
intravasculares
US$ 3.313 US$ 46.715
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5. Patogenia
 Bacteriemia espontánea
 Bajo grado1-100 ufc/ml
 Corta duración menos de 10 min
 Elevada incidencia

6. Patogenia

9. Etiología Gram (+)
 Estreptococos Orales
 S. sanguis, S.mitis
 S. salivarius, S. Mutans
 Estreptococos Grupo D
 S. bovis/S. equinus
 Enterococos
 E. faecalis, E. faecium E. durans
 Estafilococo aureus
 Estafilococo coagulasa (-)

10. Etiología Gram (-)
 Grupo HACEK
 Haemophilus aphrophilus
 Actinobacillus actinomycetemcomitans
 Cardiobacterium hominis
 Eikenella corrodens
 Kingella kingae

11. Etiología
THE LANCET • Vol 363 • January 10,

12. Etiología en Chile
OYONARTE G, Miguel et al. Endocarditis Infecciosa: Morbimortalidad en Chile. Resultados del Estudio Cooperativo
Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI: 1998-2002). Rev. méd. Chile [online]. 2003, vol.131, n.3 [citado 2011-10-

13. Etiología en Chile 2 (PUC)
BRAUN J, Sandra et al. Endocarditis infecciosa: análisis de 261 casos y resultados del tratamiento con
un enfoque multidisciplinario. Rev. méd. Chile [online]. 2000, vol.128, n.7 [citado 2011-10-18], pp. 708-

14. Factores de riesgo
 Cardiopatía estructural
 Presente en 75% pacientes
 Antecedente Endocarditis
 Entre un 2 a 9% recurrencia
 Drogas endovenosa
 Estafilococo, Endocarditis derecha
 Válvula Protésica
 1-4% de Endocarditis en primeros 12 meses
 Hemodiálisis
 Incidencia estimada 308/100,000 pacientes-año
Nucifora G, BadanoEur Infective endocarditis in chronic haemodialysis patients: an increasing clinical challenge. Heart J.
2007;28(19):2307
Tornos MP, Permanyer-Miralda, cols Long-term complications of native valve infective endocarditis in non-addicts.
A 15-year follow-up study. Ann Intern Med. 1992;117(7):567.
McKinsey DS, Ratts TE, Bisno Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. J Med.

15. Factores de Riesgo en Chile
 No se consignó lesión previa 19,6%
 Enfermedad reumática
25,3%
 Prótesis valvulares 15,9%,
 Cardiopatías congénitas 13,1%
 51,3% con aorta bicúspide
 32,4% comunicación interventricular (CIV)
 16,2% tetralogía de Fallot
 Cardiopatía degenerativa (esclerosis) 8,3%
 Catéteres intravenosos 5,1%,
 Mixomatosis valvular 4,5%.
 Marcapasos cardíacos 4,1%,
 Endocarditis previa 2,5%
 Antecedente de cirugía cardíaca previa 1,3%
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Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI: 1998-2002). Rev. méd. Chile [online]. 2003, vol.131, n.3 [citado 2011-10-

16. Clasificación
Temporalidad
• Aguda
• Sub-aguda
Tipo válvula
• Válvula Nativa
• Válvula Protésica

17. Válvula protésica precoz vs tardía
Early-onset prosthetic valve endocarditis European Heart Journal (2007) 28, 760–765

18. DIAGNOSTICO

19. Diagnostico
 Cuadro Clínico muy variable
 Alta sospecha diagnóstica
 Síntomas más comunes Fiebre, Soplo reciente
aparición
 Diagnostico diferencial el FOD
 En estudio Chile, el período de latencia promedio
fue 35,5 días
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Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI: 1998-2002). Rev. méd. Chile [online]. 2003, vol.131, n.3 [citado 2011-10-

20. Diagnostico

21. ¿En quien sospechar?
 Fiebre Origen
Desconocido
 Soplo de nueva aparición

22. ¿En quien sospechar?
 Embolias de origen desconocido

23. Hemorragias
Subungueales

24. Manchas de Janeway
Nodulos de Osler

25. Manchas de Roth

26. Ecocardiograma
 Transtorático
 Sensibilidad 40-60 %
 Transesofágico
 Sensibilidad 90 y el 100%
Evangelista A, González-Alujas MT. Echocardiography in infective endocarditis. Heart. 2004;90:614-7.

27. Abcesos
Vegetaciones
Nueva
Dehiscencia
de Valvula
Protésica

28. Ecocardiograma
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29. Hemocultivos
 Piedra angular del diagnóstico
 Proporcionan bacterias vivas para la prueba de
susceptibilidad.
 Tres series, cada una con 10 ml
 Evitar las muestras de los catéteres venosos centrales,
dado el alto riesgo de contaminantes
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30. CRITERIOS DE DUKE
 Criterios mayores
 Hemocultivos positivos
 MO típico de EI en 2 hemocultivos separados
 Evidencia de compromiso endocárdico
 Ecocardiograma positivo
 Criterios menores
 Predisposición
 Fiebre > 38°C
 Fenómenos vasculares
 Fenómenos inmunológicos
 Evidencia microbiológica
 Ecocardiograma: sugerente de EI pero no reúne criterios
mayores.

31. Complicaciones (Chile)
 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) 58,9%
 44,6% diagnosticado al ingreso
 14,3% durante la hospitalización).
 Insuficiencia renal (IR) 31,6%
 Embolismo 28,9%.
 Aneurismas micóticos 3%
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32. Embolismo
46,5%, 10,5%, 9,3%, 9,3%, 9,3%
poli 8,1%, 4,6% 1,2% 1,2%
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33. Pronóstico
Paciente
Complicaciones
Organismo infeccioso
Resultados ecocardiográficos
Tasa de mortalidad hospitalaria 9,6 a 26%
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34. Pronóstico
Ann Intern Med. 2009;150:586-594

35. Pronóstico - CHILE
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Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI: 1998-2002). Rev. méd. Chile [online]. 2003, vol.131, n.3 [citado 2011-10-
Mortalidad
global
hospitalaria
29%

36. Tratamiento
 Multidisciplinario
 Medico – Quirurgico
 ATB por 4-6 Semanas

37. ¿Esquema Antibiótico?

38. Endocarditis germen desconocido
• Válvula nativa
• Curso sub agudo
• Ampicilina 3 g c/6 horas ev ó PNC 5 millones cada 6 horas
ev por 6 semanas
• Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev, máximo por 2 semanas
• Curso Agudo
• PNC 5 millones c/6 horas ev + Cloxacilina 12 gr/día ev (3 gr
cada 6 hrs) por 4-6 semanas
• Gentamicina 1 mg/kg c/8 horas ev, máximo 2 semanas
• Se puede reemplazar cloxacilina por cefazolina 6 g/d
Recomendaciones terapéuticas de endocarditis infecciosa.

39. Endocarditis germen desconocido
• Válvula protésica
• Precoz (< 1año)
• Vancomicina 15mg/kg c/12 horas por 6 semanas +
Cefepime 2 gr c/ 12 horas (sulperazona 3 gr c/12 horas ev)
por 6 semanas
• Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs ev máximo 2 semanas
• Rifampicina 600 mg al día por 2 semanas si no hay
contraindicación.
• Este regimen, sin cefepime es el recomendado para infección por Staphylococcus
coagulasa negativo
• Tardío (> 1 año)
• Similar a válvula nativa. Uso de vancomicina será analizado
según predisposición a infección por S coagulasa negativo
Recomendaciones terapéuticas de endocarditis infecciosa

40. Tratamiento

41. Indicaciones Cirugía
Insuficienci
a cardiaca
Controlar
Infección
Prevenció
n
embolias

42. Indicaciones Cirugía

43. Profilaxis Antibiótica

44. Profilaxis ATB
 Actividades diarias causan
bacteriemia comúnmente, exposición
acumulativa mucho mayor que
procedimientos dentales
 En Animales ATB ha demostrado
reducir bacteremias.
 Asociación entre procedimientos
dentales y endocarditis nunca
probada.
 Higine oral puede reducir
bacteremias y es más importante
que la profilaxis.
Roberts GJ. Dentists are innocent! ―Everyday‖ bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical
procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999; 20: 317–25.
5 Roberts GJ, Jaff ray EC, Spratt DA, et al. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia after dental extractions in children. Heart 2006; 92:

45. Profilaxis
Riesgos? Beneficios?
1:95.000
EI previa
1:14.000.000
en la
población
media
15–25 por
millón
Anafilaxis
Fatal
Ahlstedt S. Penicillin allergy—can the incidence be reduced? Allergy 1984; 39: 151–64
Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 1993;7:9-19

46. Que hacer???? -> Guías clínicas

48. Guias ACC/AHA 2006
 Valvula protésica
 C. congénita cianótica compleja
 Shunts o conductos sistemico-pulmonar quirúrgicos
 Malformaciones cardiacas
 Aorta Bicúspide
 Disfunción valvular
 Insuficiencia Mitral
 Estenosis Aórtica
 Reparación valvular
 Cardiopatia hipertrófica con obstrucción
 Prolapso válvula mitral
NIVEL RECOMENDACIÓN CLASE I

49. Guías AHA 2008
 Válvula protésica o válvula reparada con material
protésico
 EI previa
 Cardiopatía Congénita
 CC cianótica
 CC reparada con material protésico, hasta 6 meses
después de procedimiento
 CC reparada con defectos residuales en el sitio de la
prótesis
 Transplante cardiaco
 Que desarrollen insuficiencia valvular
NIVEL RECOMENDACIÓN CLASE IIa

50.  No recomiendan profilaxis!
 Sólo ante procedimientos
gastrointestinales o
genitourinarios donde se
sospeche infección pre-
existente

51. ¿Qué hacemos?
 Aunque…
 ―In select circumstances, the
committee also understands
that some clinicians and some
patients may still feel more
comfortable continuing with
prophylaxis for infective
endocarditis‖
ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis
MBE NI GUIAS CLÍNICAS
AVALAN USO PROFILAXIS
EN LA GRAN MAYORÍA DE LOS PACIENTES

52. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis

53. ¿En que procedimientos dejar ATB?
 Procedimientos dentales
 Manipulación de la región gingival o periapical de los dientes
 Perforación de la mucosa oral
 NO en…
 Otros procedimientos dentales
 Inyecciones de anestesia local
 Eliminación de suturas
 Colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos
 Procedimientos aparato respiratorio
 A menos exista infección
 AHA recomienda si hay biopsia
 Procedimientos aparatos genitourinario
 A menos exista infección
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e

54. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
DR. LUIS RAÚL QUIÑIÑIR SALVATICI