indice de traumas craneoencefalico

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTA DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Índice de traumatismos craneoencefálico de las víctimas de los
incidentes de transito a alta velocidad atendidos por el
benemérito cuerpo de bomberos de manta en el mes de enero
del 2011

Chávez Guadamud L. E.
Estudiante De La Facultad De Ciencias Médicas De La Uleam
Manta, Manabí, Ecuador
Calle 116 Avenida 102
085023382
Luisedu19_ch@hotmail.com

Trauma Craneoencefálico En Incidentes De Transito

Índice de traumatismos craneoencefálico de las víctimas de los incidentes de
transito a alta velocidad atendidos por el benemérito cuerpo de bomberos de manta
en el mes de enero del 2011
Chávez Guadamud L. E.
Estudiante De La Facultad De Ciencias Médicas De La Uleam
Manta, Manabí, Ecuador

RESUMEN ABSTRACT

INTRODUCCION.-En el mundo tan INTRODUCTION. In the fast-paced world
acelerado en el que vivimos se hacen in which we live are becoming increasingly
cada vez más frecuentes los incidentes de frequent incidents of traffic at high speed
transito a alta velocidad (ITAV) lo cual trae (ITAV) which brings sometimes irreversible
consecuencias en ocasiones irreversible, consequences, one of the most common
una de las lesiones más comunes son los injuries are traumatic brain injury (TBI) the
traumatismo craneoencefálico (TCE) los representing a major cause of death and
cuales representa una de las principales disability in people who are victims of
causas de fallecimiento e incapacidad en traffic incidents. However it is estimated
las personas que son víctimas de un that 85% of all TBI are mild, although there
incidentes de transito . No obstante se is great difficulty to identify, especially in
estima que el 75% de todos los TCE son the hospital setting. Consequently, the
leves, si bien existe una gran dificultad goal of this review is to analyze a number
para identificarlos, especialmente en el of risk markers that allow us to identify
medio extrahospitalario early the subgroup of TCE at high risk of
Consecuentemente, el objetivo de esta intracranial injury and suggest a series of
revisión es analizar una serie de recommendations for assistance and
marcadores de riesgo que nos permitan establish certain rules to be followed to
identificar precozmente al subgrupo de reduce rate of incidents of traffic at high
TCE con alto riesgo de lesión intracraneal speed by the great loss of life that these
y sugerir una serie de recomendaciones represent an.
para su asistencia y determinar ciertas OBJECTIVES .- To determine the rate of
normas que se deberían seguir. head injuries of victims of incidents of
OBJETIVOS.- Determinar el índice de high-speed traffic served by the fire
traumatismos craneoencefálico de las department worthy manta.
víctimas de los incidentes de transito a CONCLUSIÓNS., we can conclude that
alta velocidad atendidos por el benemérito 75% of injuries occurred are minor
cuerpo de bomberos de manta.
CONCLUSIÓNES.-Podemos concluir que
el 75% de los traumatismos ocurridos son
leves

Palabras claves: incidentes, TCE, cuerpo de bomberos, transito

Para comenzar debemos destacar la una situación adversa (crea condiciones
diferencia que existe entre los accidentes de vulnerabilidad).
y los incidentes; los accidentes son
situaciones adversas que se presentan de En los ITAV el TCE representa una de las
manera fortuita es decir al azar, y los principales causas de fallecimiento y de
incidentes son básicamente situaciones incapacidad. Por lo que se hace necesario
en las que el hombre crea las condiciones conocer cuales son las medidas que
necesarias para que esta se produzcan debemos tomar ante estas lesiones

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Convendría precisar que existe una En función de esta clasificación, se estima
controversia, entre los diversos autores que el 75% de todos los TCE son leves.
(1), a la hora de estandarizar los
diferentes grupos de gravedad del TCE.
Tradicionalmente se ha venido definiendo
el TCE leve como aquel que presenta una
escala de coma de Glasgow (GCS) de 13
a 15 puntos. Sin embargo, Stein y Ross(6)
excluyen de este grupo a pacientes con
GCS de 13 puntos, ya que un 38 % de los
mismos presentan lesiones intracraneales
en la tomografía axial computarizada
(TAC) y un 10% requerirán intervención
quirúrgica. En contraposición a estos Esta alta prevalencia implica una gran
datos, el 1,3% y el 0,2 % de los TCE con
dificultad en identificar, especialmente en
GCS de 14 y 15 puntos requerirán cirugía el medio extrahospitalario, aquellos casos
respectivamente (2). Consecuentemente, que potencialmente pueden llegar a ser
hoy en día, se tiende a estandarizar los graves. Consecuentemente, el objetivo de
TCE en tres grandes grupos según la este artículo es analizar una serie de
GCS: marcadores de riesgo que nos permitan
Leves: 14-15 puntos. identificar precozmente al subgrupo de
TCE con alto riesgo de lesión intracraneal
Moderados: 9-13 puntos. y sugerir una serie de recomendaciones,
basadas en las guías de práctica clínica,
Severos: 3-8 puntos. en su asistencia primaria. No obstante, la
valoración inicial de la gravedad del TCE
dependerá del criterio clínico del médico
quien tendrá que individualizar cada caso
y tomar, finalmente, sus decisiones en
función de los recursos técnicos que
disponga, así como de la distancia que
exista a un centro hospitalario con
recursos sanitarios neuroquirúrgicos.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

El cráneo suele ser el órgano más
frecuente y gravemente afectado de
nuestro organismo en los traumatismos
(8).

El mecanismo causal del TCE suele variar
en función de la edad, siendo en la
adolescencia y edad adulta provocados
por los ITAV ya que en estas edades es
cuando mas se farrea y consume alcohol

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que es uno de los detonantes para que


ocurran estos, en los cuales la cabeza De entre las lesiones específicas que se
puede colisionar contra el `para brisas, suelen diagnosticar en el TCE leve
volante, tablero, etc. destaca en un 80% la contusión cerebral
(9). Se trata de una lesión cerebral difusa
sin afectación anatómica, que se
acompaña de confusión o pérdida de
conciencia temporal, habitualmente breve,
aunque existen formas más severas con
períodos largos de inconsciencia.
También puede manifestarse con
cefaleas, vómitos, amnesia
postraumática... En el 5,5%(12) de los
casos existe una fractura craneal,
completando la contusión y los
hematomas cerebrales el resto de
lesiones.
Y como la masa encefálica frota en líquido
cerebro espinal al actuar esta fuerza de VALORACION PRIMARIA DEL
impacto sobre los huesos de la cabeza PACIENTE CON TCE
hace que la masa encefálica choque VALORACIÓN INICIAL
contra las paredes de la bóveda craneal
provocando los TCE (9). La incidencia Cuando seamos requeridos para asistir a
según la edad y el sexo es idéntica en un paciente que haya sufrido un TCE,
edades menores a cinco años, siendo a deberemos efectuar una primera
partir de dicha edad mayor entre los evaluación cronológicamente escalonada:
varones (3/1) respecto a las mujeres, con
un pico de mayor incidencia comprendido Evaluación Inmediata Simultánea: Es la
entre los 15 y 19 años. El alcohol como ya evaluación en la que se determina en un
se menciono es uno de los factores lapso no mayor a 10 segundos en el que
principales favorecedores del TCE y los se va a evaluar el estado general del
ITAV, habiéndose llegado a detectar paciente, estado de conciencia, condición
niveles de alcoholemia elevada hasta en respiratoria y circulatoria:
un 21%-59%(11) de los casos.
¿CÓMO SE HACE? Una vez en posición
de seguridad se toca al paciente y se le
realizan una serie de de pregunta para
evaluar su estado de conciencia

Se determina Estado de conciencia del
paciente con la nemotécnica ADVI

A: la persona se encuentra alerta, habla
fluidamente, fija la mirada al explorador y
está al pendiente de lo que sucede en
torno suyo.

V: la persona presenta respuesta verbal,

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aunque no está alerta puede responder


coherentemente a las preguntas que se le
realicen, y responde cuando se le llama.

D: la persona presenta respuesta
solamente a la aplicación de algún
estímulo doloroso, como presionar
firmemente alguna saliente ósea como el
esternón o las clavículas; pueden
emplearse métodos de exploración menos
lesivos como rozar levemente sus
B: Se evalúa que la ventilación esté
pestañas o dar golpecitos con el dedo en
presente o no. Se utiliza la nemotecnia
medio de las cejas, esto producirá un
VES:
parpadeo involuntario, que se considera
respuesta. Ver: el pecho del paciente (si sube y
baja).
I: la persona no presenta ninguna de las
respuestas anteriores, está Inconsciente Escuchar: la respiración

Evaluación Primaria: Es la evaluación Sentir: el aire que sale por la boca o
inicial que nos ayuda a identificar cuáles nariz
son las lesiones o condiciones que
pueden poner en peligro la vida del Hay que determinar si respira por sí solo,
paciente. Debe ser rápida y eficaz. Y con qué frecuencia y que tan profundas
aplica para pacientes en quienes se ha son las respiraciones.
demostrado la inconsciencia
C: Se determina la presencia de signos de
Para realizar esta evaluación se utiliza la circulación, como el pulso o la coloración
nemotecnia ABCD de la piel, si está pálido, azulado; la
temperatura corporal. Y revisar si presenta
A: “Airway” abrir vía aérea y control de alguna hemorragia evidente.
cervicales.

B: “breath” ventilación.

C: “circulation” circulación y control de
hemorragias.

A: Que la vía aérea este abierta y sin
riesgo de obstrucción. Se abre la boca en
busca de algo que pueda obstruir la vía
aérea, en caso de haber algo a nuestro
alcance lo retiramos haciendo un barrido D: Descartar lesiones neurológicas que
de gancho con el dedo índice, en caso de precisen cirugía urgente
no haber nada vamos a hacer la técnica
de inclinación de cabeza.

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VALORACION SECUNDARIA arrítmico o neurológico, infarto agudo de
miocardio, crisis convulsiva
Evaluación Secundaria: en esta vamos a
valorar las afecciones neurológicas que Examen neurológico
puedan existir:
Inspección: Cuanto más amplia sea la
Exploración Neurológica.-El objetivo superficie afectada, significa que mayor es
principal será estratificar la gravedad del la fuerza que incide sobre la misma (13),
TCE, identificando precozmente las por lo que exista una mayor probabilidad
lesiones graves susceptibles de cirugía y lesionar. Hay que prestar especial
detectar aquellos casos leves que atención a la línea que recorre desde la
potencialmente pueden tener un curso apófisis mastoidea hasta la órbita, ya que
evolutivo desfavorable. constituye externamente la base del
cráneo
Anamnesis.-Se ha de obtener una breve
historia en la que conviene indagar sobre Consecuentemente, las fracturas a dicho
el agente causal del TCE y sobre la nivel pueden originar una serie de signos
intensidad de la energía cinética del clínicos que no han de pasar
impacto, determinar el tipo de colisión desapercibidos a la inspección inicial:
ocurrido(frontal, lateral, etc. ), la gravedad hematoma periorbitario bilateral por rotura
de las lesiones (8,13). No obstante, un de la lámina cribiforme ("ojos de
impacto aparentemente leve no descarta mapache"), hemotímpano, fuga de líquido
la posibilidad de una lesión grave. cefalorraquídeo (LCR) por la nariz
(rinorrea), o por el oído (otorrea).
Habitualmente el LCR suele salir
mezclado con sangre, siendo difícil su
reconocimiento. Otros signos de posible
fractura basilar son la hemorragia escleral
sin margen posterior y/o subhialoidea y la
equimosis mastoidea (signo de Battle).
Conviene precisar que estos signos
pueden estar ausentes en el examen
inicial y manifestarse varias horas
después del TCE.

Es asimismo importante, saber si ha
existido una pérdida de consciencia
transitoria y la duración de la misma, ya
que constituye uno de los principales
marcadores predictivos de gravedad.
Finalmente se ha de averiguar si han
existido factores, médicamente tratables,
que han podido provocar el TCE:
intoxicación por alcohol, drogas, síncope

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Palpación: Se ha de palpar el cráneo de arterial) pueden modificar erróneamente
atrás hacia delante buscando zonas de su determinación.
laceración sangrante, así como la
presencia de fracturas o de zonas de En definitivas cuentas, la determinación
depresión craneal. La palpación de de la GCS supone un apoyo objetivo,
lesiones faciales con inestabilidad maxilar especialmente si se determina a intervalos
pueden alertarnos sobre una posible regulares, tanto para decidir la derivación
asociación de una fractura de base de hospitalaria de un paciente con TCE como
cráneo. para la asistencia primaria del mismo.

Examen pupilar: La exploración de las
pupilas (tamaño, simetría y reflejo
fotomotor) es clave para descartar o
confirmar una lesión neurológica grave.
Una diferencia pupilar superior a 1 mm es
definida como asimetría, pudiendo indicar
el inicio de una herniación cerebral
trastentorial secundaria a un proceso
expansivo. Habitualmente está provocada
por edema y/o un hematoma cerebral.
Conviene indicar que en el caso de los
hematomas epidurales, al ser de origen
arterial, el intervalo libre de síntomas
puede llegar a ser de 4 a 6 horas, siendo
Nivel de consciencia: La escala de coma más largo,12 a 24 horas, en los
de Glasgow (GCS) es el estándar subudurales por la habitual naturaleza
internacional para valorar el nivel de venosa del mismo. En otras ocasiones,
consciencia y la severidad de una lesión ambos hematomas pueden manifestarse
cerebral. Puede ser representado con una clínicamente desde el mismo momento del
sola cifra con un rango entre 3 y 15 puntos TCE. Los signos clínicos que precozmente
o como la respuesta a cada una de sus pueden alertarnos sobre un proceso
tres secciones (apertura ocular, respuesta cerebral expansivo suelen ser la cefalea
verbal o motora). intensa o progresiva, los vómitos
persistentes, el vértigo y la disminución
Constituye un magnífico índice pronóstico progresiva del nivel de consciencia.
de la gravedad del TCE, ya que para un
mismo paciente discrimina con validez las
variaciones en el tiempo de la puntuación
GCS que se están produciendo. No
obstante, conviene remarcar que el
problema más importante para su
utilización como índice pronóstico es la
fiabilidad14 en su determinación inicial, ya Movilidad de extremidades: Se ha de
que determinados factores (intoxicación explorar la movilidad y fuerza de las
por alcohol, pacientes postcríticos, cuatro extremidades. Un déficit motor
sobredosis por drogas, agitación unilateral indica lesión de la vía piramidal
psicomotriz, hipoxemia, hipotensión

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compatible con una lesión focal


intracraneal. En esta situación, se derivará Cefalea, vómitos, agitación
urgentemente al hospital de referencia psicomotriz.-Si la cefalea persiste más de
neuroquirúrgico para la realización de una 24 horas, o es intensa o bien tiene
TAC. No obstante, conviene resaltar que carácter ísticas progresivas, tendría que
inicialmente puede que no se acompañe alertarnos que estamos en el grupo de
de un estado de bajo nivel de consciencia, TCE con un riesgo moderado de presentar
si la lesión no tiene el suficiente tamaño una lesión cerebral. La presencia de
como para comprimir las estructuras vómitos y de agitación psicomotriz están
cerebrales. La presencia de movimientos asociados a un riesgo de lesión cerebral
de decorticación (flexión de extremidades del 1,2% y 16,7% respectivamente15,
superiores con extensión de las inferiores) aumentando considerablemente la
o de descerebración (extensión de todas probabilidad cuando el primero se asocia
las extremidades con rotación interna de a amnesia postraumática.
las superiores) nos indica afectación del
tronco del encéfalo o una herniación
trastentorial en fase avanzada,
acompañándose siempre de un bajo nivel
de consciencia.

MARCADORES DE RIESGO RELATIVO
DE LESION INTRACRANEAL

Independientemente de la GCS que define
la gravedad de los TCE, éstos pueden ser
clasificados, en función de una serie de
variables clínicas en tres grupos de riesgo
de padecer una lesión intracraneal: bajo,
medio y alto. Esta clasificación
conjuntamente con la GCS nos ayudará Fractura craneal.-Aunque exista
en la toma de decisiones en la asistencia controversia entre los autores 1, 12,17, la
primaria del TCE presencia de una fractura craneal puede
identificar al paciente con mayor riesgo de
Consciencia.- La pérdida transitoria de la padecer un hematoma cerebral1 aunque
consciencia y la amnesia postraumática su ausencia no lo descarta5. En los TCE
son indicadoras de concusión cerebral con GCS de 14-15 puntos su presencia
difusa, estando asociadas a una puede asociarse en un 45%12 de los
probabilidad de lesión intracraneal del casos a lesiones intracraneales. Las
3,4% y 3,3% respectivamente15. En los fracturas con depresión y las abiertas son
pacientes con GCS de 14 puntos la las que conforman el grupo de más alto
prevalencia de alteraciones cerebrales riesgo. Por definición, las fracturas
puede llegar a ser del 16,4%3,6 abiertas tienen una comunicación directa
precisando cirugía en un 1,3%7 de los entre la laceración de un scalp y la
casos. No obstante un GCS de 15 puntos, sustancia cerebral. Esta situación se
no excluye la posibilidad de lesiones puede diagnosticar si la masa cerebral es
cerebrales en la TAC que pueden llegar a visible o existe evidencia de fuga de LCR.
ser de un 9,4%, precisando cirugía hasta Es habitual que las fracturas de base de
en un 0,2%7-0,3%. cráneo no se vean radiológicamente, por

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lo que si hay presencia de alguno de los evolucionan rápidamente con grave
signos clínicos de fractura basilar (Figura deterioro clínico.
1) convendría realizar una TAC. Un signo
radiológico indirecto puede ser la Varios.-El desconocimiento del
presencia intracraneal de aire. Se ha de mecanismo causal del traumatismo así
prestar especial interés a las fracturas como una edad superior a 60 años18 o
lineales temporales que cruzan el surco inferior a 2 años19-20 están considerados
de la arteria meníngea media, ya que el como marcadores de riesgo moderado.
70% de los hematomas epidurales se
producen por rotura de dicha arteria,
debido a la delgadez de la escama.

Las fracturas occipitales se asocian en un
30% con lesiones intracraneales de fosa
posterior.

Intoxicación por alcohol o drogas.
Etilismo crónico.-En las intoxicaciones
etílicas agudas o por drogas se dificulta la
evaluación neurológica inicial y
consecuentemente el diagnóstico correcto Es obvio que los pacientes que estén
se retrasa 11. El paciente deber á ser diagnosticados de una coagulopatía
derivado a un hospital hasta que podamos previa o que estén bajo tratamiento
establecer, en condiciones basales, la anticoagulante constituyen un grupo de
gravedad del TCE. Bien es cierto, que en mayor riesgo para presentar un hematoma
muchos de los casos, tras haber remitido cerebral, por lo que convendrá derivarlos
la intoxicación etílica aguda el GCS real al hospital.
suele ser de 15 puntos y puede ser dado
precozmente de alta a su domicilio. No es En síntesis, podríamos describir a los tres
infrecuente que tras un TCE grupos de TCE definiendo a los de bajo
aparentemente banal se produzcan con riesgo como aquellos casos que se
mayor frecuencia lesiones cerebrales en encuentran asintomáticos o que tienen
el paciente con historia de etilismo una débil sintomatología habitualmente
crónico, ya que presenta una mayor transitoria. Los de riesgo medio se
fragilidad capilar cerebral. El hematoma caracterizan, principalmente, por haber
subdural es una de las complicaciones sufrido una pérdida transitoria de la
más temidas en estos pacientes, ya que consciencia, superior a cinco minutos, con
por su habitual crecimiento lento no suele amnesia postraumática o por
existir inicialmente afectación del nivel de experimentar un deterioro en su nivel de
consciencia, por lo que suelen ser consciencia con descenso de la GCS en 2
diagnosticados tardíamente. Un estado de o más puntos. Suelen existir signos de
confusión, somnolencia o únicamente un alarma previos, como cefalea progresiva y
cambio de carácter, habitualmente mayor vómitos. Los de riesgo alto presentan bajo
irritabilidad, pueden constituir los únicos Nivel de consciencia o algún signo de
signos de alarma para su diagnóstico. En focalidad neurológica (asimetría pupilar,
otras ocasiones son muy extensos y déficit motor unilateral) con o sin
presencia de una lesión penetrante

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craneal o fractura craneal deprimida
palpable.

DISCUSION Y RESULTADOS

Mediante la presente investigación hemos
apresiado que existe un índice elevado de
incidentes de transito(18 incidentes en
total) en el mes de enero el cual se izo
mas evidente en la primera semana del
mes

Como ya hemos mencionado el mayor
numero de incidentes se prento en la
primera semana y esto se debió a que en
estas fechas se ve un incremento en el
consumo de alcohol a causa de la
celebración de inicio de año; esto
demuestra que el alcohol es una de las
causas principales de ITAV y por ende
TCE

Estos incidentes trajeron consigo un
numero de victimas de 24 personas en las
cuales pude comprobar que presentaron
en un 75% TCE leves

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