Historia clínica. Contenido y metodología. Instituto Universitario Eleia.

1. 
Contenido de
una Historia
clínica

2. Historia clínica.
 DEFINICIÓN:
 Es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un paciente.
 “Es la narración escrita, ordenada
(clara, precisa, detallada) de todos los datos
relativos a un enfermo (anteriores y
actuales, personales y familiares) que sirven de
juicio definitivo de la enfermedad actual”
 “Es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.

3. Anamnesis
 La ANAMNESIS es el término
médico empleado para
referirse a la información
proporcionada del paciente
al médico durante la
entrevista.
 Para el diagnóstico, una hora
de cuidadoso interrogatorio
vale más que diez horas de
exploración.

4. La entrevista
 Confianza
 Seguridad
 Aspecto
externo
 Lenguaje
 Amabilidad
 Directa
 Indirecta

5. Objetivo
 Estrategia para llegar a un diagnóstico:
 Conocimiento de
anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.
 Conocer los signos y síntomas del hombre
enfermo
 Conocimiento de exámenes auxiliares

6. Tipos de historia clínica.
 Según la circunstancia
 De Emergencia
 De Consultorio externo
 De Hospitalización
 Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
 Según tipo de paciente:
 Pacientes
geriátricos, pediátricos, paliativo,
etc

7. 1. Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos personales del
paciente como:
• Nombre
• Edad
• Lugar de origen
• Lugar de
residencia
• Escolaridad
• Ocupación
• Religión
• Estado civil

8. 2. Antecedentes
• Heredofamiliares
• Personales no patológicos
• Personales patológicos
• Gineco – obstétricos
• (en caso de paciente femenina)

9. Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la familia
del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrón de ciertas
enfermedades en una
familia y ayudan a
determinar los factores de
riesgo para estas y otras
enfermedades.

10. Antecedentes personales no
patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• su tipo de vivienda :
Habitaciones, servicios, etc.
• su higiene personal: dental, baño, etc.
• su escolaridad
• Deportes
• Pasatiempos
• Inmunizaciones
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
• Trabajo: ambiente en el que trabaja
• Alimentación: dieta
animal, vegetal, etc.

11. Antecedentes personales
patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades no quirúrgicas
• Enfermedades quirúrgicas
• Accidentes
• Traumatismos
• Fracturas
• Transfusiones de sangre
• Alergias
• Incapacidades

12. Antecedentes Gineco-obstétricos
• Edad de la primera menstruación(menarca).
• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar
(menopausia).
• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de
sangre, frecuencia, presencia de dolor.
• Fecha de la última menstruación (FUM)
• Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o
no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de
abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
• Métodos anticonceptivos.
• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP)
y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos
ginecológicos.

13. 3. Padecimiento actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.
Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad
que está cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el paciente
ha presentado, cómo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.

14. 4. Exploración física
Se realiza una
exploración
física general por medio
de
Inspección, auscultación,
palpación y percusión.

15. Se observan datos generales
como:
• Actitud: apatía, excitación.
• Estado de nutrición: obesidad, anorexia.
• Hidratación.

16. Se anotan las constantes vitales:
• Temperatura
• Pulso: fuerte, débil.
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria

17. Después se realiza el Examen físico
segmentario:
 Cabeza
 Cuello
 Tórax
 Abdomen
 Espalda
 Extremidades
 Genitales

18. 
Examen neurológico.
Se divide en:
 Conciencia y examen mental.
 Nervios craneales
 El sistema motor
 El sistema sensorial
 Signos de irrigación meningea.

19. Conciencia y examen mental.
 NIVEL DE CONCIENCIA
• Orientación en el tiempo.
• Orientación en el espacio.
• Reconocimiento de
personas

20.  LENGUAJE
• Capacidad para comprender
preguntas simples.
• Capacidad para responder en
forma atingente
• Capacidad para nombrar objetos
• Capacidad para leer
• Capacidad para escribir

21.  MEMORIA
• Capacidad para
aprender cosas nuevas.
• De hechos remotos.
• De hechos recientes.

22.  FUNCIONES COGNITIVAS
SUPERIORES
• Pensamiento abstracto
(comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)
• Cálculo aritmético y series invertidas
• Capacidad para reproducir un
dibujo

23.  ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO
Y PERCEPCIONES (ESTADOS
CONFUSIONALES, ILUSIONES, AL
UCIONACIONES).
 ESTADO ANíMICO Y
PERSONALIDAD.

24. Pares Craneales
 Existen 12 pares craneales.
 N. sensitivos o sensoriales
(olfatorio, óptico y
auditivo).
 N. Motor (motor ocular
común, patético, motor
ocular externo, espinal e
hipogloso).
 Mixtos
(trigémino, facial, glosofarí
ngeo, vago).

25. I.- Olfatorio
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Deben tenerse preparados
pequeños frascos con
sustancias de olores
conocidos o comunes, y que
no sean irritantes.
 No debe usarse amoniaco,
vinagre, formol u otras
sustancias, que irritarían las
terminaciones sensitivas del V
par.

26. II.- Óptico

27. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Capimetria por  Agudeza visual
confrontación.

28. III.- Motor Ocular Común

29. IV.- Patético
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Parálisis:
. • Ojo desviado hacia dentro
y hacia arriba.
• SIGNO DE BIELSCHOWSKY.

30. V.- Trigémino
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Palpación de
músculos.
 Reflejo
Mentoniano.

31. VI.- Motor Ocular Externo
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Parálisis:
• Ojo desviado hacia
dentro.
 Diplopía al hacer mirar al
paciente hacia fuera.

32. Exploración Física
(III,IV,VI)
 Inspección
 Reflejo
fotomotor.
 Reflejo concensual

33.  Reflejo de convergencia.

34.  Exploracion de los 6 campos
cardinales de la mirada.
Recto Superior Oblicuo Menor Oblicuo Menor Recto Superior
NC III NC III NC III NC III
Recto Lateral Recto Lateral
NC VI NC VI
Recto Inferior Recto Inferior
Oblicuo Mayor Oblicuo Mayor
NC III NC III
NC IV NC IV

35. Exploración Física
Sensitiva
 Reflejo corneal.
(contracción orbicular).
 Sensibilidad
Frío o caliente
pica y toca

36. VII.- FACIAL

37. Exploración Física
Función Motora

38. Función Sensitiva:
 Tener preparado
frascos o sobres con
azúcar, sal, y jugo de
limón.

39. VIII.- Auditivo

40. IX. GLOSOFARÍNGEO
Reflejo Nauseoso

41. X.- Vago
Exploración Física
 Examen Velo del paladar blando y
úvula
“aaaa”
 Disfonía.
 Asimetría del velo del paladar.
 Úvula desviada hacia lado sano.
 Parálisis de cuerda vocal
(laringocospia)
 No reflejo nauseoso lado afectado.

42. XI. ESPINAL ACCESORIO
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Inspección: asimetría.
 Palpación: tono o flacidez.
 Fuerza muscular

43. XII. HIPLOGLOSO

44. Función Vestibular
 Maniobra Hallpike

45. 
Historia clÍnica.
EJEMPLO

46. 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría
• SEXO: Femenino
• EDAD: 41 Años
• LUGAR DE ORIGEN: México, DF
• LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF
• ESCOLARIDAD: Bachillerato
• OCUPACION: Ama de Casa
• TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
• FECHA: 12/Junio/2012
2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y
Diabetes Mellitus II.
• Interrogados y Negados para Hipertensión
Arterial, Cardiopatías, Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patolo
gías Psiquiátricas.

47. 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de
loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad
como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además
de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio
sólo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se
encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación.
• Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes
aproximadamente 2 veces al día.
• Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne
de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7);
verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7);
consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día.
•
• Sedentarismo positivo.
• Alcoholismo negativo.
• Tabaquismo negativo.
• Toxicomanías negadas.
• Esquema de vacunación completo para su edad.

48. 4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y
negadas.
• Alergias Interrogadas y Negadas.
• Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas.
• Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola.
• Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.
• Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición en
transporte público que provocó fractura cerrada de
antebrazo izquierdo, con buena recuperación,
aparentemente sin secuelas.
• Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.
• Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones sanguíneas.

49. 5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
• La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales
regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad
de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega
Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo).
6. PADECIMIENTO ACTUAL
• La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año
2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo
cual acudió con médico particular recetando tratamiento con
analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar
de los fármacos.
• En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo
rotatorio, náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo
derecho, por lo cual la paciente volvió a acudir al médico particular, el
cual ordenó RMI de cráneo y recomendó acudir al especialista
neurólogo en este hospital.
• Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma
Hipofisiario.

50. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC) Talla
(1.65) Peso (68 Kg)
• Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la
cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora,
presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de
piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea.
• Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades
aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos
sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni
crecimiento anormal de la glándula tiroides.
• Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración,
movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal
aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en
la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas
fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar
correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos
cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular presente,
normal sin fenómenos agregados.

51. • Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de
irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta
peristaltismo normal.
• Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de
adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos y
piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la escala
de Daniels.
8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
* Funciones Cerebrales Superiores
Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje
oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo
conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin
alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y
praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como
de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en
estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio
corporal como del extracorporal.

52. En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena
red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos.
* Sistema Motor.
Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de
Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y
Hoffman negativo.
* Sistema Sensitivo
Tacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad
térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia
(sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión)
conservadas.
Adecuada Propiocepción.
* Sistema Vestibulocerebeloso
Marcha y Equilibrio no valorable.
* Meninges
Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.

53. * Nervios Craneales
I. Olfatorio:
• aparentemente sin alteraciones.
II. Óptico:
• agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual
adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo
de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se
observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones
aparentes.
III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens:
• Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo
consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en
todas las direcciones.
V. Trigémino:
• Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial
conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de
masticación adecuados.
VII. Facial:
• La paciente presenta simetría facial en reposo, así como simetría
con la gesticulación.

54. VIII. Vestibulococlear:
• Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente
disminución de la agudeza auditiva.
IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico:
• El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y
reflejo nauseoso presente.
XI. Espinal:
• Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del
cuello.
XII. Hipogloso:
• Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua
durante la protrusión, movimientos adecuados en todas las
direcciones
9. ESTUDIOS DE GABINETE
• Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma
Hipofisiario.
10. DIAGNÓSTICO
• Adenoma Hipofisiario
11. TRATAMIENTO

55. FIN