Abdomen agudo quirurgico

ABDOMEN AGUDO
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
FACULTAD DE MEDICINA
CIRUGIA I – 2015
LUIS OSCAR MINAYA ESCOLÁSTICO

OBSTRUCTIVOS
• Obs. Int. no complicada
• Hernias no complicadas
• Neoplasias
intrabdominales.
VASCULARES
• Infartos Mesentéricos
• Trauma.
INFLAMATORIOS
•Apendicitis
•Colecistitis
•Obs. Int. Complicada
•Hernias complicadas
•Perforación intestinal
Facultad De Medicina-UNHEVAL Luis Oscar Minaya Escolástico

A) Comienzo y evolución:
Intenso de aparición brusca 
segundos.
 Perforación.
 Isquemia
De comienzo y evolución rápida 
horas.
 Cólico.
 Procesos inflamatorios
 Procesos isquémicos
Dolor más Gradual  curso de varias
horas.
 Inflamatorios
 Obstructivos
 Mecánicos

B) Características
del Dolor
– Cólico (calambre)  víscera hueca
– Ardor = urente  irritación de
mucosa
– Gravativo  Dolor tipo presión,
pesadez por distensión progresiva.
– Penetrante.  Dolor tipo hincada,
en víscera hueca, por compromiso
de serosa, por penetración desde
mucosa a serosa

Dolor repentino agudo insoportable Dolor gradual constante

Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

¿Abdomen Agudo?
QUIRURGICO MEDICO

 Cuyo principal objetivo es: DIFERENCIAR AL ABDOMEN
AGUDO MEDICO DEL QUIRURGICO.
 Considerando la opción de un cuadro de PERIOTONISMO (Abd.
Agudo medico) y la de un ABDOMEN VENCIDO.
•Cuadros de dolor abdominal de
origen medico que simulan
cuadros quirurgicosPERIOTONISMO
•Es la falta de contractura o de
signos d irritación peritoneal en
pacientes ancianos, obesos,
inmunosuprimidos o en fase final
ABDOMEN
VENCIDO

 Síntomas Constitucionales
 Anorexia, náusea y vómito
 Fiebre y escalofrío.
 Diarrea
 Estreñimiento
 Cantidades pequeñas de sangrado
 Ictericia

Comienzo y duración de dolor
Características del dolor
Localización del dolor
Factores agravantes y de alivio
Síntomas asociados
Historia menstrual (mujeres)

 Cirugía abdominal previa + dolor abdominal
cólico  Obs. Int. secundaria a adherencias
 Otras enfermedades  En pacientes con
riesgo de padecer ciertas enfermedades
abdominales
 Historia de enfermedad vascular periférica o
enfermedad arterial coronaria y dolor
abdominal  Isquemia mesentérica
 Historia de cáncer  Obs. Int. por recidiva
de cáncer

AINEs  Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riego
complicaciones de enfermedad ulcerosa
péptica.
 Corticoides Enmascarar fiebre y signos de
inflamación  Exploración abdominal es menos
fiable
 ATB  Esconden diagnóstico:
 Peritonitis  menos dolor
 Diarrea y dolor abdominal  Colitis
seudomembrona

- Funciones vitales para
detectar sepsis.
- Estado de mucosas:
Hidratación, Ictericia
- Estado general: Nivel de
nutrición y órganos que
puedan estar en falla.

• Peritonitis  Aspecto de gravedad,
tumbados en cama, tomado el lado afecto y
con rodillas flexionadas a tórax
• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta 
Inquietos c/incapacidad de postura cómoda
• Sépticos  Débiles y aletargados
• Cólicos ureterales  Retuercen al dolor.

Fiebre :

Pulso :

EXAMEN FISICO ABDOMINAL
INSPECCIÓN
• Distensión generalizada con ombligo invertido:
obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal.
• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida,
embarazo, masa ovárica.
• Distensión generalizada con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia umbilical.
• Abdomen excavado: Hernia diafragmática,
emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con
músculo.
• Rigidez visible Peritonitis.

Auscultación
• Ausencia de RHA : No peristalsis,
por peritonitis, isquemia o
gangrena intestinal, íleo adinámico.
• Ruidos Intermitentes: Sincrónicos
con el dolor por obstrucción ,sino
lo son por cuadro gastroentérico.
• Ruidos de timbre metálico o de
lucha :Obstrucción intestinal.

Palpación – percusión:
 Presencia y extensión de
la rigidez muscular
 Puntos dolorosos
 Sensibilidad cutánea
 Masas abdominales
 Orificios herniarios
 Signos de irritación
peritoneal.
 Matidez hepática
 Liquido libre
 Descartar aire libre
intraperitoneal,
distensión de asas

Puntos Dolorosos
Punto de
McBurney
1/3 prox y 2/3 distal
Punto de
Lanz
Unión 1/3 externo derecho y 1/3
medio de linea biespinosa.
Apéndices descendentes
pélvicos.
Punto de
Lecene
2 traveces de dedo por encima y
detrás de espina iliaca antero
superior. Retrocecal.
Punto de
Morris
Unión 1/3 medio con 1/3 interno
de linea espinoumbilical.
Apéndices ascendentes internos.

EN LOS PADECIMIENTOS
DEl HÍGADO Y VESÍCULA
Punto escápulo-apexiano
En la punta del omoplato derecho.
Punto costal (Chauffard)
En la extremidad anterior de la
décima costilla derecha.
Punto cístico
Unión del borde externo del recto
anterior con cartílago de la novena
costilla derecha.
Punto epigástrico
En el punto medio de la línea que
une el ombligo al apéndice xifoides.

OTROS
 Dolor en el páncreas
1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón
Característica dolorosa del riñón
Localizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el
paciente siente dolor en sus genitales.
Punto Ovárico
Línea de la espina iliaca antero superior al tubérculo
del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto
medio.

Examen Rectal
Apendicitis de tipo pélvico
Sangre en heces,
Hemorroides,
Proceso inflamatorio gastrointestinal
Ulcera péptica.
Si se palpa una masa: absceso
pélvico neoplasia,enfermedad
ginecológica, prostatitis aguda.

Examen de Ginecológico
 Examinar presencia de masas, dolor en FID y pélvico :
Enfermedad inflamatoria pélvica
embarazo ectópico
Quiste de ovario
Neoplasia ginecológica.

EXÁMENES AUXILIARES

LABORATORIO
 Hematocrito:hemodilución,
hemoconcentración.
 Hemograma: lecucitosis neutrofilia.
Leucopenia, desviación izquierda
 Amilasas
 Glucosa, urea, creatinina
 Examen de orina
 Plaquetas: la trombocitopenia  sepsis grave
 Electrolitos
 Prueba de embarazo beta-HCG

Radiología
 Interpretación complicada
 Experiencia y adecuada metodología
 Importante apoyo diagnóstico
 Baja Incidencia de hallazgos en abdomen
agudo
 Modalidades – selectivo  Evitar gasto
innecesario y morbilidad asociadas al
examen

Radiografía simple de abdomen
TÓRAX FRONTAL
Neumoperitoneo,
Izquierdo con rayo horizontal.
FRONTAL DE PIE
Neumo-patía basal
Manifestación pulmonar de
patología subdiafragmática.
El aire se desplaza hacia las
zonas laterales y a la ampolla
rectal.
Aerobilia en el íleo biliar por fístula
Niveles hidroaéreos.
FRONTAL EN
DECÚBITO LATERAL
FRONTAL EN
DECÚBITO DORSAL
DECÚBITO PRONO

Gas en pared de
vísceras huecas:
signo de
infecciones,
isquemia, necrosis,
neumatosis quística
La radiografía de
abdomen simple de pie
muestra niveles
hidroaéreos y líquido
intraperitoneal.

Vólvulo sigmoideo...
a. Rx de pie. Niveles en el
sigmoides dilatado
b: AP decúbito, enorme
grano de café llena el
abdomen

• Obstrucción del ID bajo
Abdomen simple.
Múltiples asas dilatadas.
Válvulas conniventes
estiradas.

asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.
La aerobilia por comunicación espontánea o
quirúrgica de la vía biliar con el tubo
digestivo, signo característico de ileo biliar.

La Ecografía es una técnica que usa ultrasonidos para
definir estructuras de órganos en el interior del cuerpo
humano.
Los ultrasonidos son ondas acústicas de alta frecuencia
inaudibles para el oído humano.
El ecógrafo es el aparato que emite los ultrasonidos y los
convierte en una serie de puntos que conforman una
imagen que es interpretada por el médico.

Ventajas del uso de la ecografía

Patologías sospechadas en las que se
debe solicitar una Ecografía de urgencia:

Vesícula normal

 Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)
 No realizar indiscriminadamente – Sospecha clínica
 Incrementa capacidad diagnóstica con uso de
contrastes radiológicos orales
 Indicaciones  Trauma abdominal, estudio de
retroperitoneo, dudas de dx. con otras pruebas

VENTAJAS:
Valoración de:
– Los órganos sólidos
– El retroperitoneo
– Espacio interasas
• Uso de contraste oral
y/o endovenoso.
• Sensibilidad 78-100% y
espec: 98%.
DESVENTAJAS:
– SE DEBE MOVILIZAR AL
ENFERMO.
– ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.
– No es demasiado sensible para
detectar anormalidades del tracto
gastrointestinal y por lo tanto a
veces no permite detectar causas
importantes de peritonitis.
– Exposición del enfermo a radiación
ionizante.
– Alto costo.
– Necesidad de contar con un
radiólogo experto.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA :
• De elección en varias patologías:
– Cólico renal
– Apendicitis aguda
– Diverticulitis
– Isquemia mesentérica
– AAA

A
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y
C
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l.

Corte de TAC a través de la parte central del abdomen que muestra
órganos de aspecto normal.

 En apendicitis aguda:
98 % sensibilidad y 98 % especificidad
 En obstrucción intestinal:
94 % sensibilidad y 83% especificidad
 En diverticulitis aguda:
100% sensibilidad y 100% especificidad
 En isquemia mesentérica:
 En litiasis renal:
 En aneurisma de aorta abdominal:
100 % sensibilidad

Definición
El procedimiento consiste en la introducción a la
cavidad peritoneal de una solución de lactato de
Ringer o ClNa 0.9% y su recuperación posterior con
fines diagnósticos

INDICACIONES PARA LAVADO
PERITONEAL DIAGNOSTICO
Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por
hemorragia externa.
Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de
conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión
grave
Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de
efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones
de la sensibilidad.
Lesión grave de la región inferior del tórax
Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto
espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o
visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en
dos extremidades, una superior y una inferior

LPD: Contraindicaciones
Absoluta: Paciente con indicación formal de
laparotomía
Relativas:
 Paciente inestable
 Múltiples cirugías previas
 Embarazo avanzado
 Obesidad Mórbida
 Coagulopatía

LPD: Procedimiento
 Descompresión gástrica y vesical con sonda
 Anestesia local en el punto medio entre la sínfisis pubiana y el ombligo
 Abordaje por linea media infraumbilical
 Colocación de cateter tipo diálisis
 Dirigir el cateter hacia la pelvis
 Aspirar con jeringa luego de introducido el cateter.
 Si no se obtiene sangre de la aspiración inicial instilar 10 ml/kg peso de
Ringer Lactato entibiado, hasta un máximo de 1 litro.
 Luego de 10 a 15 minutos , retirar el contenido instilado y recolectarlo

LPD: Procedimiento
Si se obtiene más de 5 cc
de sangre en la primer
aspiración
Se obtiene contenido
intestinal o gástrico franco
Si al paciente se le colocó
un drenaje pleural y el
contenido es recolectado
por él.
Suspender el Lavado si:

1. Positivo (trauma abdominal cerrado):
1.1. Aspiración de >10 ml de sangre
1.2. Hematíes >100.000/mm3.
1.3. Leucocitos >500/mm3.
1.4. Amilasa >175 UI/l.
1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos
alimentarios.
2. Positivo (trauma abdominal penetrante):
2.1. Hematíes >10.000/mm3.
3. Negativo (trauma abdominal cerrado):
3.1. Hematíes <50.000/mm3.
3.2. Leucocitos 100/mm3.
3.3. Amilasa <75 UI/l.
4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):
4.1. Hematíes >50.000 y <100.000/mm3.
4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3.
4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DPL

ventajas del lavado peritoneal
•Simplicidad en su ejecución.
•Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar
laparotomía.
•Certeza y precisión diagnósticas.
•Mínima morbilidad.
•Bajo costo
El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza, >98%, con muy
bajas tasas de resultados falsos negativos.

Desventajas del lavado peritoneal :
Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones
irrelevantes.
Falta de especificidad de órgano.
No explora el retroperitoneo ni el diafragma.

LPD: Complicaciones
Hemorragia cutánea por el abordaje que
contamina la muestra, dando falso positivo
Perforación intestinal o vesical
Perforación vesical

Patología: Características del dolor

ABORDAJE O INGRESO A LA CAVIDAD
ABDOMINAL
PERMITE OBSERVARLA
EFECTUAR PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS
-TRAUMA AMPLIO (CIRUGÍA
“CONVENCIONAL”)
Laparotomía

8
1- INCISIÓN MEDIANA SUPRAUMBILICAL
2- INCISIONES PARAMEDIANS
SUPERIORES DERECHA E IZQUIERDA
3- INCISIÓN SUBCOSTAL (KOCHER)
4- INCISIÓN MEDIANA INFRUMBILICAL.
5- INCISIONES PARAMEDIANAS
INFRAUMBILICALES (JALAGUIER)
6- INCISIÓN DE MAC BURNEY
7- INCISIÓN PFANESTIEL
8- INCISIÓN ROCKY – DAVIS
9- I. MEDIANA XIFO – PUBIANA
(BATTLE)
8

Las enfermedades que se pueden descubrir
por una laparotomía exploratoria :
 Inflamación del apéndice (apendicitis aguda)
 Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda o crónica)
 Bolsas o cavidades de infección (absceso retroperitoneal,
absceso abdominal, absceso pélvico)
 Endometriosis
 Inflamación de las trompas de Falopio (salpingitis)
 Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias)
 Cáncer de ovario, colon, páncreas, hígado
 Inflamación de una bolsa intestinal (diverticulitis)
 Orificio en el intestino (perforación intestinal)
 Embarazo por fuera del útero (embarazo ectópico)

COMPLICACIONES:
• Eventraciones y/o evisceraciones
posquirúrgicas.
 Deshicencias
 Infección de las heridas( celulitis)

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