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IntroductionLors de ma dernière présentation en 2009,j’ai exprimé de grandsespoirs quant à l’utilisation des lambeaux perf...
Docteur Ahcène Madjoudj Chirurgien Plasticien . J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie). je collabore avec l...
DéfinitionLa myéloméningocele est une altération des méninges , des racines du tissunerveux de la moelle, de la moelle, du...
Intérêt de la questionLors de l’intervention le neurochirurgien est souventconfronté aux problèmes cutanés qui requièrent ...
Les techniques chirurgicales
Problème de l’hydrocéphalieLhydrocéphalie, source de morbidité, est fréquemment associée auxmyèloméningocèles . Aussi, dur...
Expansion cutanéeLe principe est de distendre la peau saine adjacente par desexpandeurs cutanés pour recouvrir le défect c...
Les lambeaux musculaires
Lambeau du grand dorsalLe lambeau est prélevé• à partir du muscle grand dorsal .Il est pédiculé sur les perforantes distal...
Lambeau du grand dorsal
Lambeau musculaire glutéale• Il est prélevé à partir du muscle grand fessier dans sa totalité ou   partiellement pédiculé ...
Les lambeaux perforants cutanés
Le principe• Prélever un vaste lambeau cutané pédiculé sur une perforante en   préservant le muscle, les perforantes sont ...
Lambeau perforant gluteale supérieurPédiculé sur des perforantes de l’artère glutéale supérieure.Intérêt :• Il est prés de...
Lambeau perforant latéro- costalIl est prélevé sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale.La zone de pr...
Lambeau perforant lombaireIl est prélevé sur les perforantes des artères lombaires essentiellementsur la2è et 4è artères l...
Lambeau perforant cutané lombaire
Cas de fermeture par lambeau cutanélombaire perforant
Les difficultés dans les lambeaux    cutanés perforants• Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines ...
Notre ApprocheLe décollement cutané              extensif
Notre approche chirurgicale utilise les propriétés remarquablesde la vascularisation et d’élasticité cutanée.
Principes de la technique• Incision cutanée doit préserver le maximum de peau et ne pas hésiter  à inciser dans la zone cu...
Instruments utilisés
Particularité de l’incisionIncliner la lame de 15 à 60° pour inciser et préserver du tissu scléreux autourdu sac que nous ...
Description de la technique
Traitement du sac
Libération des élémentsnerveux
Aspect après traitement du sac
Fermeture du tube neural
Fermeture du tube neural
Importance de la perte cutanée
Evaluation du sens de la laxitécutanée
Décollements latéraux de la peau avecsacrifice des perforantes
évaluation du décollement• On met des points sur les bords du tissu sous cutané à la base du  sac.• On rapproche les deux ...
Sens de la fermeture cutanéeAprès évaluation de la laxité tissulaire on optera pour une fermetureverticale ou horizontale
Fermetures verticalesElles doivent être privilégiées car souvent elles ne posent pas de problème.
• (Photos…..)
Difficultés dans fermeturesverticales• Désaturation à la fermeture qui peut être réglée avec des incisions  de décharge
Fermeture avec incisions de décharge
Résultats de fermeture verticaleà 15 jours ..                     à 6 mois ..
Difficulté de fermeture localisée
Levée d’un lambeau
Recouvrement de la zone
Résultat j4
Fermeture horizontaleFermeture directe horizontale se fait au prix d’un décollementsacrifiant les perforantes cutanées.Ce ...
Problème de fermeture horizontale
Résultats à long terme
à 6 mois ..
À 6 mois…
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Tableau récapitulatif                     Lambeau               Lambeau perforant     Fermeture par                     pe...
ConclusionLes techniques de fermeture par les lambeaux perforants relèvent del’exploit technique , cependant les résultats...
Références bibliographiques• Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63,  1513e1518.• “Reversed turn...
merci ...Présentation disponible sur :http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche
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Présentation lors du congres international de neurochirurgie 2012 a Oran sur notre nouvelle approche pour la fermeture des grandes spina bifidas

Publié dans : Santé & Médecine
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Fermeture cutanée des grandes spina bifida myelomeningoceles : nouvelle approche

  1. 1. Nouvelle approche pour la fermeture cutanée des grandes spina bifidas Docteur Ahcène Madjoudj
  2. 2. IntroductionLors de ma dernière présentation en 2009,j’ai exprimé de grandsespoirs quant à l’utilisation des lambeaux perforants pour lafermeture des grands myéloméningocéles.Avec le recul, nous avons constaté des résultats satisfaisants avecnotre approche .
  3. 3. Docteur Ahcène Madjoudj Chirurgien Plasticien . J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie). je collabore avec les services de neurochirurgie des CHU de Blida , de Bab-El-Oued pour les spina-bifidas et la chirurgie crano-faciale. Je suis membre de la société canadienne de chirurgie plastique esthétique(csaps).
  4. 4. DéfinitionLa myéloméningocele est une altération des méninges , des racines du tissunerveux de la moelle, de la moelle, du mur postérieur vertébral et desstructures cutanées en regard.Elle est consécutive à un défaut de fermeture du tube neural durant la vieembryonnaire.
  5. 5. Intérêt de la questionLors de l’intervention le neurochirurgien est souventconfronté aux problèmes cutanés qui requièrent pour lafermeture la présence d’un chirurgien plasticien.L’approche que nous allons décrire peut être pratiquée partout neurochirurgien.
  6. 6. Les techniques chirurgicales
  7. 7. Problème de l’hydrocéphalieLhydrocéphalie, source de morbidité, est fréquemment associée auxmyèloméningocèles . Aussi, durant le post-opératoire il faudrasoigneusement guetter son éventuelle apparition et traiter celle ci parune dérivation au cas échéant.
  8. 8. Expansion cutanéeLe principe est de distendre la peau saine adjacente par desexpandeurs cutanés pour recouvrir le défect cutané.Les inconvénients : • Deux interventions chirurgicales. • Durée du gonflage deux à trois mois. • Morbidité importante.Personnellement j’ai abandonné cette technique.
  9. 9. Les lambeaux musculaires
  10. 10. Lambeau du grand dorsalLe lambeau est prélevé• à partir du muscle grand dorsal .Il est pédiculé sur les perforantes distales c’est le Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap .Les inconvénients:• Ne peut pas être utilisé en cas de paraplégie, car il entraine un déficit de l’élévation de l’épaule.• Il nécessite une greffe cutanée de recouvrement.
  11. 11. Lambeau du grand dorsal
  12. 12. Lambeau musculaire glutéale• Il est prélevé à partir du muscle grand fessier dans sa totalité ou partiellement pédiculé sur l’artère glutéale supérieure.Inconvénients:• Il ne peut pas recouvrir le déficit cutané quand il est important.• Son axe de rotation est limité.• Cette technique est à éviter chez les patients paraplégiques car elle les prive d’un muscle nécessaire pour l’appareillage.
  13. 13. Les lambeaux perforants cutanés
  14. 14. Le principe• Prélever un vaste lambeau cutané pédiculé sur une perforante en préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler flowmeter .• Ce lambeau permet une couverture de la perte de substance et une rotation sur la perforante jusqu’a 360°.
  15. 15. Lambeau perforant gluteale supérieurPédiculé sur des perforantes de l’artère glutéale supérieure.Intérêt :• Il est prés de la région des spina bifida basses.• Le lambeau peut avoir des dimensions importantes.• La fermeture de la zone donneuse est souvent aisée.Les inconvénients:• Il ne peut pas couvrir les spina bifidas en position haute.• Dans les grandes myéloméningocèles il faut utiliser deux lambeaux ce qui est délabrant.
  16. 16. Lambeau perforant latéro- costalIl est prélevé sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale.La zone de prélèvement latéro-thoracique est importante.
  17. 17. Lambeau perforant lombaireIl est prélevé sur les perforantes des artères lombaires essentiellementsur la2è et 4è artères lombaires.Nécessite un prélèvement bilatéral dans les grands myéloméningocéles.
  18. 18. Lambeau perforant cutané lombaire
  19. 19. Cas de fermeture par lambeau cutanélombaire perforant
  20. 20. Les difficultés dans les lambeaux cutanés perforants• Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines (- 1mm).• Dissection difficile car la perforante est très fragile chez ces patients.• L’intervention est longue et nécessite un entrainement micro – chirurgical.
  21. 21. Notre ApprocheLe décollement cutané extensif
  22. 22. Notre approche chirurgicale utilise les propriétés remarquablesde la vascularisation et d’élasticité cutanée.
  23. 23. Principes de la technique• Incision cutanée doit préserver le maximum de peau et ne pas hésiter à inciser dans la zone cutanée qui ne semble pas être saine.• Décollement cutané extensif en sacrifiant les perforantes latérales.• Préserver les perforantes de la région glutéale, pour une éventuelle utilisation du lambeau perforant glutéal en cas de besoin.• Utilisation d’ incisions de décharges ou des plasties en z en cas de grandes tensions au niveau de la cicatrice.
  24. 24. Instruments utilisés
  25. 25. Particularité de l’incisionIncliner la lame de 15 à 60° pour inciser et préserver du tissu scléreux autourdu sac que nous utiliserons au besoin pour la fermeture du tube neural
  26. 26. Description de la technique
  27. 27. Traitement du sac
  28. 28. Libération des élémentsnerveux
  29. 29. Aspect après traitement du sac
  30. 30. Fermeture du tube neural
  31. 31. Fermeture du tube neural
  32. 32. Importance de la perte cutanée
  33. 33. Evaluation du sens de la laxitécutanée
  34. 34. Décollements latéraux de la peau avecsacrifice des perforantes
  35. 35. évaluation du décollement• On met des points sur les bords du tissu sous cutané à la base du sac.• On rapproche les deux berges et on évalue empiriquement le degré de décollement nécessaire.
  36. 36. Sens de la fermeture cutanéeAprès évaluation de la laxité tissulaire on optera pour une fermetureverticale ou horizontale
  37. 37. Fermetures verticalesElles doivent être privilégiées car souvent elles ne posent pas de problème.
  38. 38. • (Photos…..)
  39. 39. Difficultés dans fermeturesverticales• Désaturation à la fermeture qui peut être réglée avec des incisions de décharge
  40. 40. Fermeture avec incisions de décharge
  41. 41. Résultats de fermeture verticaleà 15 jours .. à 6 mois ..
  42. 42. Difficulté de fermeture localisée
  43. 43. Levée d’un lambeau
  44. 44. Recouvrement de la zone
  45. 45. Résultat j4
  46. 46. Fermeture horizontaleFermeture directe horizontale se fait au prix d’un décollementsacrifiant les perforantes cutanées.Ce mode de fermeture n’est possible que si la laxité vers le haut et lebas le permet.
  47. 47. Problème de fermeture horizontale
  48. 48. Résultats à long terme
  49. 49. à 6 mois ..
  50. 50. À 6 mois…
  51. 51. à 6 mois ..
  52. 52. Tableau récapitulatif Lambeau Lambeau perforant Fermeture par perforant cutané musculaire décollement cutané extensifTemps opératoire 4-5h 4-5h 2hPertes sanguines importantes importantes Peu importantesÉcoulement de LCR nc nc nulRisques infections oui oui ouiTemps de long long Court(15J)cicatrisationDurée nc nc 8Jd’hospitalisationTechnicité Chirurgie plastique Chirurgie plastique Neurochirurgie microchirurgie
  53. 53. ConclusionLes techniques de fermeture par les lambeaux perforants relèvent del’exploit technique , cependant les résultats ne sont pas supérieurscomparés à notre approche.Notre approche ne requiert pas la présence de chirurgien plasticien etpeut se réaliser dans toutes les structures chirurgicales.
  54. 54. Références bibliographiques• Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, 1513e1518.• “Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap for closure of large myelomeningocele defects.” Yehia Zakaria a,*, Esam A. Hasan b• Closure of Large meningomyelocele Defects by Lumbar Artery Perforator Flaps. Ahmed Hassan El-Sabbagh(M.D.)• http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com/la-spina-bifida- progresse-en-algerie Dr Madjoudj Ahcène.
  55. 55. merci ...Présentation disponible sur :http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com

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