Decompensation

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  • Au moyen de cas pratiques, nous allons travailler sur les aspects de la détection d’une décompensation et de sa gestion, de la prévention et de l’éducation du patient au niveau de l’officine, lorsque cela est possible. 3 pathologies fréquemment rencontrées vont être discutées; on découvrira au fur et à mesures des cas présentés de quelles pathologies il s’agit. NB: on peut partir du principe que l’éducation du patient est une sorte de prévention
  • Définitions « brutes » de 2 dictionnaires
  • Le patient n’est pas encore diagnostiqué Le patient est diagnostiqué
  • Cette première série de cas pratiques va nous permettre d’aborder un première pathologie, qui est en fait une succession de décompensations, à vous de deviner laquelle…
  • A la fin des 5-6 minutes de réflexion, demander aux gens s‘ils ont une idée de la pathologie que l‘on va aborder. Leur dire que l‘on va commencer par faire un tour d‘horizon de la pathologie (définition, stades, traitements, quelques chiffres), avant de revenir sur les cas pratiques (symptômes, prévention, éducation du patient).
  • On va faire un bref rappel sur l’insuffisance cardiaque, mais on va surtout s’arrêter, sur la base des 3 cas pratiques, sur les notions de détection, prévention et éducation du patient
  • Rappel: insuffisance cardiaque = insuffisance ventriculaire NB: la plupart du temps il existe des signes d’atteinte des 2 côtés
  • A ce stade (compensé), les patients ne ressentent la plupart du temps aucun symptôme, si ce n‘est une augmentation du rythme cardiaque Puis arrive la décompensation (découverte) de l‘insuffisance cardiaque à proprement parler NB: un autre organe fonctionne sur le même principe de compensation: la vessie chez les patients atteints d‘HBP. En effet, dans un premier temps, le muscle de la vessie s‘épaissit afin de compenser la diminution du flux de l‘urine due à un rétrecissement de l‘urètre, compressé par la prostate dont le volume grossit. A la longue, cet épaississement du muscle de la vessie, qui n‘est pas réversible, va aussi devenir un problème (vessie moins „élastique“).
  • Il existe aussi une autre classification en 4 stades (A B C D) selon ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association) qui complète la classification fonctionnelle NYHA. Pas donnée ici car pas le but du cours; si jamais, référence à disposition. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/e154
  • FA = fibrillation auriculaire Anticalciques : les guidelines se contredisent sur le sujet… Systolique (European Heart Journal 2006; 27: 1773-1777) IECA : unanimement acceptés, les posologies peuvent différer d’une guideline à l’autre. Bêta-bloquants : unanimement acceptés. Toutes les guidelines précisent de choisir parmi bisoprolol, carvédilol, métoprolol succinate (NFSA: pas de spécification du bêtabloquant; ESC: recommande aussi le nébivolol) Antagonistes de l’aldostérone lors de symptômes modérés à sévères/IC avancée: petite différence de classification des recommandations probablement due à la prise en compte ou non de l’essai EPHESUS (éplérénone). A2A : pas unanimité entre les guidelines. En particulier, sur l’association IECA + A2A. Digoxine (rythme sinusal): pas d’unanimité entre les guidelines. Diastolique (recommendations)  évidence de faible niveau dans la diastolique ( European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140) IECA pour traiter l’HTA et favoriser la régression de l’hypertrophie ventriculaire diurétiques (si justifiés) pour prévenir ou contrôler les oedèmes bêta-bloquants ou des antagonistes calciques (diminuant la pulsation) pour ralentir la fréquence cardiaque afin de prolonger la diastole haute dose d’un A2A pourrait diminuer les hospitalisations
  • Les symptômes sont donnés pêle-mêle, et non pas par ordre d’importance. N’apparaissent pas forcément tous en même temps. NB: sur le site Swissheart.ch, on trouve un questionnaire tout simple (8-10 questions) qui permet de dépister (evt utile à l’officine). Si oui à 3 questions ou plus  consultation médicale recommandée
  • Cas qui illustre un dépistage d’IC à l’officine
  • Cas qui illustre un dépistage d’IC à l’officine
  • Cas qui illustre un dépistage d’IC à l’officine
  • Ce cas illustre un dépistage/éducation du patient à l’officine
  • Ce cas illustre un dépistage/éducation du patient à l’officine
  • Ce cas illustre un dépistage/éducation du patient à l’officine
  • Ce cas illustre la prévention d‘une décompensation à l‘officine
  • Ce cas illustre la prévention d‘une décompensation à l‘officine NB: On peut cependant se permettre de relativiser un peu, de voir comment le patient est stabilisé dans son IC, la durée et les doses du traitement AINS, et, le cas échéant, bien rappeler au patient quels sont les signes de décompensation de sa maladie. Sujet abordé dans le PharmaJournal no 04/2007 AINS sur prescription: Si même médecin: ok, remettre le ttt Si autre médecin: voire avec le médecin responsable du ttt de l’insuffisance cardiaque avant de remettre le ttt.
  • En rouge: peut arriver dans le conseil à l’officine; les autres cas: validation d’ordonnance 560 mg de Na dans 1 cpr de Dafalgan 1 gr eff 412 mg de Na dans 1 cpr de Dafagan 500 mg eff
  • Cette deuxième série de cas pratiques va nous permettre d’aborder une autre pathologie soumise à des décompensations
  • A la fin des 5-6 minutes de réflexion, leur demander s’ils ont cerné la pathologie que l’on va aborder.
  • 3 mots-clés en ce qui concerne l’asthme: inflammation, hyperréactivité bronchique, obstruction bronchique
  • Wheeze = respiration bruyante, sifflements
  • VEMS (volume expiratoire maximum seconde) : mesuré au moyen d’un spiromètre DEP (débit expiratoire de pointe) : mesuré au moyen d’un peak-flow
  • Béclométhasone = Becodisk ® Approche thérapeutique par paliers : (on ne parle pas ici de la prise en charge de la crise d’asthme) Le palier d’instauration du traitement doit toujours être adapté à l’état clinique actuel du patient (cf. degrés de sévérité de l’asthme) L’objectif du traitement est d’obtenir un contrôle rapide de la maladie et de le maintenir en passant à un palier supérieur quand c’est nécessaire et en descendant à un palier inférieur lorsque l’état s’améliore durablement Lorsque le patient est asymptomatique pendant > 3 mois dans un palier donné, la descente au niveau précédent est recommandée
  • Ici, doses pour les enfants, mais permet de se faire une idée des relations de puissance entre les différents CSI Axotide = fluticasone Pulmicort = budesonide
  • Symptômes et détection d’une crise d’asthme La crise d’asthme est une décompensation de la pathologie chronique, de même que le fait de passer d’un stade de la maladie à un autre (cf plus loin)
  • Installer le patient en position assise En attendant le médecin ou l’ambulance, il est recommandé d’administrer des bronchodilatateurs d’action rapide, corticoïdes oraux le cas échéant (souvent selon instruction du médecin). L’oxygène peut sauver la vie d’un patient (40-60%); lunettes 4-10L/min
  • Autre présentation de prise en charge d’une crise d’asthme
  • Ce cas illustre un exemple d’éducation du patient à l’officine
  • Ce cas illustre un exemple d’éducation du patient à l’officine
  • Ce cas illustre un exemple d’éducation du patient à l’officine La plupart du temps le travail d’éducation du patient a été fait par le médecin/pneumologue, mais il est bien de reprendre la discussion et ces notions avec le patient
  • Peut paraître simple et connu, mais travail diplôme PMU montre que pas si évident que ça  consolider le message au sein des équipes Ce cas illustre un exemple d’éducation du patient à l’officine On ne vas pas passer en revue l’utilisation de tous les systèmes d’inhalation ainsi que du peak-flow; voici juste 2 ou 3 rappels sur le sujet, histoire de se rafraichir la mémoire
  • Ce cas illustre un exemple d’éducation du patient à l’officine
  • Ce cas illustre un exemple de détection/prévention à l’officine Il semblerait que le traitement instauré ne soit plus suffisant et que l’on passe à un stade supérieur dans la classification de l’asthme
  • Ce cas illustre un exemple de détection/prévention à l’officine Voici quelques questions qui permettent assez rapidement, à l’officine, de détecter si un traitement n’est plus suffisant ou si la pathologie s’aggrave. Dans ce cas de figure, penser aussi à se renseigner sur l’exposition éventuelle à des facteurs pouvant déclencher des aggravations; poser la question de la compliance (en cas de traitements plus complexes)
  • Ce cas illustre un exemple de détection/prévention à l’officine
  • Ce cas illustre un exemple de prévention à l’officine
  • Ce cas illustre un exemple de prévention à l’officine
  • Cette troisième série de cas pratiques va nous permettre d’aborder une autre pathologie soumise à des décompensations
  • A la fin des 5-6 minutes de réflexion, leur demander s’ils ont cerné la pathologie que l’on va aborder.
  • Idiopathique: dont la cause est inconnue
  • On reviendra un peu plus tard, dans l’étude des cas, sur les symptômes d’hyper et d’hypoglycémie
  • Juste un petit rappel sur les différents types d’insulines. Lors de la délivrance en officine, bien faire attention de donner les bons stylos, les bonnes seringues, les bonnes aiguilles… On ne va pas revenir sur les traitements du diabète du type 2
  • Dans ce domaine aussi il existe plusieurs autopiqueurs et appareils de mesure, qui nécessiteraient tout un cours en soi. Il s’agit là aussi juste d’un petit rappel pour dire combien le fait d’effectuer des mesures est important. Il va de soi qu’il est très important de bien montrer et expliquer au patient le maniement de ces appareils, ce qui n’est de loin pas toujours chose aisée. En effet, les différents systèmes de mesures, les lancettes, les bandelettes et j’en passe n’arrêtent pas de changer, ce qui nous complique bien la tâche et surtout celle des patients, âgés notamment.
  • Quel que soit le type de diabète, il est également important, à l’officine, de discuter un peu de la pathologie et du/des traitements, afin de voir quelle est la compréhension du patient sur le sujet et aussi quelles sont les craintes qui pourraient faire que le patient ne prenne pas son traitement correctement. Il s’agit souvent d’un aspect que l’on omet, étant concentrés sur la démonstration des autopiqueurs, appareils d’autocontrôle et aussi injections d’insulines le cas échéant. Il faut cependant être réaliste: on n’a malheureusement que peu de temps à consacrer à la mise en route de ce genre de traitement. Pourquoi ne pas former 1-2 assistantes dans la démonstration et les explications concernant l’ appareillage, de telle sorte que le pharmacien ne s’occupe que des questions de pathologie, traitement(s), adhésion? A méditer…
  • Ce cas illustre un exemple de détection et de prévention à l’officine
  • NB: on peut tout à fait ressentir des signes d’hypoglycémie sans pour autant souffrir d’un diabète… (régime, anorexie, saut d’un repas…)
  • Glucagen: Indication thérapeutique: Traitement des hypoglycémies sévères qui peuvent survenir lors d'une insulinothérapie chez les diabétiques. Hypoglycémies sévères a) Administration par le personnel médical: Administrer 1,0 mg (adultes et enfants de plus de 25 kg ou ayant 6–8 ans) ou 0,5 mg (enfants de moins de 25 kg ou ayant 6–8 ans) par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse. Le patient réagit normalement dans les 10 minutes qui suivent l'injection. Si le patient a réagi au traitement, lui administrer des hydrates de carbone par voie orale afin de reconstituer les réserves hépatiques de glycogène et de prévenir une récidive d'hypoglycémie. Si le patient ne réagit pas à l'injection dans les 10 minutes qui suivent, injecter du glucose par voie intraveineuse. b) Administration par l'entourage du patient: Injecter GlucaGen Novo Nordisk comme indiqué ci-dessous. Administrer 1,0 mg (adultes et enfants de plus de 25 kg ou ayant 6–8 ans) ou 0,5 mg (enfants de moins de 25 kg ou ayant 6–8 ans) par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Le patient réagit normalement dans les 10 minutes qui suivent l'injection. Si le patient a réagi au traitement, lui administrer des hydrates de carbone par voie orale afin de reconstituer les réserves hépatiques de glycogène et de prévenir une récidive d'hypoglycémie. Si le patient présente une hypoglycémie sévère, une assistance médicale est nécessaire
  • Juste à titre informatif…
  • Ce cas illustre un exemple de prévention et d’éducation du patient à l’officine NB: Il s’agit plus d’une complication que d’une décompensation à proprement parler… mais intéressant pour l’officine
  • Ce cas illustre un exemple de détection et de prévention à l’officine
  • Decompensation

    1. 1. Formation pharmActuel Cas de décompensations de maladies chroniques : Détection, prévention, éducation du patient Lausanne, le 24 avril 2007 Sophie Buchmann, pharmacienne FPH en officine Prof. Olivier Bugnon (sophie.buchmann@hospvd.ch)
    2. 2. Merci au sponsor de la soirée
    3. 3. • La décompensation : définition • Cas pratiques (3 pathologies chroniques) :  Détection  Prévention  Education du patient Plan du cours à l’officine
    4. 4. Aggravation de l’état d’un organe quand le phénomène de compensation de la maladie en cours n’est plus possible (Larousse Illustré 2001) Faillite ou incapacité d’un organe, en particulier le myocarde, à continuer d’assurer les mécanismes compensateurs d’un défaut fonctionnel ou anatomique préexistant (Dictionnaire médical Masson, 3ème éd., 2001) La décompensation
    5. 5. La décompensation La décompensation peut être définie, au sens large, comme la rupture d’un équilibre a) Une pathologie dont le patient ne se rend pas compte à son début car le corps produit des mécanismes compensateurs  décompenser b) Une pathologie chronique stable, dite compensée, le plus souvent par les traitements, mais aussi parfois par des adaptations de l’organisme  décompenser
    6. 6. • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine d’années se présente à la pharmacie • Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur qu’il fait ces jours » • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus récente • Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir quand il fait trop chaud 1ère série de cas pratiques 1
    7. 7. 1 • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur (Atacand® 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement son médicament. • Comment réagissez-vous face à ce patient? • Quelles autres questions aimeriez-vous lui poser? • A quoi ces symptômes vous font-il penser? 1ère série de cas pratiques
    8. 8. 2 1ère série de cas pratiques Dr Sam Faimal, Cardiologue Le 07.12.2006 Mr C.T. 1952 Reniten® 10mg 1-0-1 Beloc Zok® 100mg 1-0-0 Oedemex® 40mg 1-0-0 Le tout à renouveler 6 mois Le même traitement est en place depuis 3 ans, visite chez le médecin tous les 6 mois En venant renouveler son traitement, Mr T. vous demande un sirop contre la toux. Il a de fortes quintes et de la peine à souffler, principalement lorsqu’il attache les lacets de ses chaussures. Que proposez-vous à ce patient?
    9. 9. 1ère série de cas pratiques 3 Dr Anne Anasse, Généraliste Le 12.03.2007 Mr J.K. 1940 Lisitril® 20mg 1-0-0 Bilol® 10mg 1-0-0 Torasem® 5mg 1-0-0 Digoxine® 0.125mg 1-0-0 Ce traitement est en place depuis 1 année. En venant chercher ses médicaments à la pharmacie, le patient vous demande une boîte d’Algifor® 400 car il a mal aux dents. A part cela tout va bien. Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?
    10. 10. 1. Définition On parle d'insuffisance cardiaque quant le cœur, malade et excessivement sollicité, se montre incapable de propulser suffisamment de sang dans le système circulatoire  IC systolique: défaut d’expulsion du sang (baisse de la contractilité du myocarde)  IC diastolique: défaut de remplissage ventriculaire (baisse de la relaxation ventriculaire) L’insuffisance cardiaque http://www.swissheart.ch SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
    11. 11. Marieb, Anatomie et physiologie humaines, 2ème éd., 1993
    12. 12.  IC gauche, droite ou globale : indique quel est ou quels sont le(s) ventricule(s) défaillant(s)  Insuffisance ventriculaire gauche: le symptôme prédominant est la dyspnée, des épisodes d’œdème pulmonaire aigu sont possible, la plupart des patients présentent une tachycardie marquée (...)  Insuffisance ventriculaire droite: produit un engorgement de l’arbre veineux qui entraîne la turgescence des jugulaires, une distension du foie, une rétention liquidienne (œdèmes des jambes)(…) http://www.swissheart.ch Forbes-Jackson, Atlas de médecine, 1997 L’insuffisance cardiaque
    13. 13. L’insuffisance cardiaque Dans un premier temps, l'organisme tente subtilement de compenser cette lacune de pompage: le cœur grossit pour gagner en force et en efficacité. Le système neurovégétatif (autonome) accélère le pouls, de sorte à faire circuler davantage de sang chaque minute dans les vaisseaux. Il se produit en outre une contraction des artères et des veines, sans compter les efforts que consentent les reins et le système hormonal pour pallier la faiblesse du cœur. Mais, avec le temps, ce mécanisme compensatoire finit par surcharger le cœur, et l'insuffisance cardiaque progresse. Cœur normal Insuffisance cardiaque http://www.swissheart.ch
    14. 14. L’insuffisance cardiaque 2. Causes Toutes les affections qui touchent le cœur ou interfèrent avec la circulation peuvent conduire à une insuffisance cardiaque • La maladie coronarienne Le terme de «maladie coronarienne» est un terme générique recouvrant les symptômes d'irrigation sanguine déficiente (ischémie) des artères coronaires, déficience due le plus souvent à l'athérosclérose. Symptômes: angine de poitrine, infarctus du myocarde • Hypertension artérielle pas ou mal traitée http://www.swissheart.ch
    15. 15. L’insuffisance cardiaque • Le fait d’avoir subi un infarctus du myocarde Un tissu cicatriciel se forme dans la région de l'infarctus. Selon l'étendue de ce tissu cicatriciel, la capacité de pompage du cœur se voit plus ou moins réduite après un infarctus. L'essoufflement à l'effort, l'insuffisance cardiaque et les arythmies cardiaques sont des conséquences possibles. • Causes plus rares d’insuffisance cardiaque – Malformations cardiaques innées – Défaut des valves cardiaques – Troubles du rythme… • Facteurs de risque Diabète, obésité, dyslipidémie, tabagisme, manque d’activité physique, insuffisance rénale…  hygiène de vie! http://www.swissheart.ch Bulletin des médecins suisses 2003; 84 (48): 2567-2572
    16. 16. 3. Classification de l’IC chronique selon le NYHA (New York Heart Association) Classe I  Sans limitation. L’exercice physique ne cause pas de fatigue, dyspnée ou palpitations. Classe II  Légère limitation durant l’exercice physique causant fatigue, palpitations ou dyspnée. Pas de symptômes d’IC au repos. Classe III Limitation marquée durant l’exercice physique. Asymptomatique au repos, mais un faible effort physique (s’habiller) devient symptomatique. Classe IV  Incapacité d’exécuter n’importe quelle activité physique sans symptôme d’IC; aussi au repos. L’insuffisance cardiaque SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
    17. 17. 4. Traitements médicamenteux L’insuffisance cardiaque SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006 Classe I Classe II Classes III- IV Classe IV IECA Indiqué Indiqué Indiqué Indiqué β-bloquants Indiqué si post-infarctus Indiqué Indiqué Indiqué si Ø oedèmes Diurétiques Indiqué si hypervolémie Indiqué si hypervolémie Indiqué si hypervolémie Indiqué si hypervolémie Antagonistes aldostérone - Indiqué si post- infarctus Indiqué Indiqué A2A (sartans) Digoxine Indiquée si FA Indiquée si FA Indiquée Indiquée Indiqué si (concerne les 4 colonnes): intolérance aux IECA ou si patient sous ttt d’IECA mais intolérant aux β-bloquants
    18. 18. 5. Quelques chiffres • Selon les estimations de la European Heart Society, 10 millions de personnes souffrent d’insuffisance cardiaque en Europe. Parmi ces patients dont le diagnostic est bien établi, 50% mourront dans les 4 années à venir.2) • En Suisse, environ 150 000 patients souffrent d'IC (chiffres de la fondation suisse de cardiologie 3) ). 18 000 patients meurent chaque année d'IC. Les frais de ttt s'élèvent à 650 millions (1.6% des dépenses de santé) 1) • Le pronostic de l’IC sous traitement classique s’est légèrement amélioré durant les 20 dernières années: 5 ans après le diagnostic près de 60% des patients décédaient alors que maintenant ce sont environ 48%. Cette amélioration ne se retrouve pas chez les femmes et chez les personnes âgées. 3)  Problème majeur de santé publique L’insuffisance cardiaque 1) Forum Med Suisse 2004: tiré à part "insuffisance cardiaque": 1-81 2) Rev Med Suisse, 2005: 1: 105-111 3) www.swissheart.ch
    19. 19. L’insuffisance cardiaque 6. Symptômes • Fatigue • Quintes de toux • Essoufflement à l'effort ou au repos • Problèmes respiratoires en position couchée et symptômes d'étouffement • Besoin fréquent d'uriner pendant la nuit • Jambes et chevilles enflées • Prise de poids subite due à la rétention d'eau dans l'organisme • Enflures et douleurs dans la région abdominale supérieure • Vertiges • Perte d’appétit • Tachycardie www.swissheart.ch Jessup, M. et al. L'insuffisance cardiaque congestive chez le patient très âgé est-elle différente? Patient Care 1995; juin : 34-49.
    20. 20. • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine d’années se présente à la pharmacie • Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur qu’il fait ces jours » On a affaire ici à des symptômes d’insuffisance cardiaque  fatigue, essoufflement, sommeil perturbé, jambes enflées. Le patient ne pense pas qu’il est atteint d’une maladie et met ces symptômes sur le compte de la chaleur. On peut dire que jusque là, il était dans une phase où son organisme compensait les symptômes de l’insuffisance cardiaque et que maintenant, le patient arrive en phase de décompensation Cas pratique no 1
    21. 21. • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus récente On a vu que les symptômes n’apparaissent pas en même temps et qu’ils ne sont pas forcément les mêmes d’un patient à l’autres (différents types d’IC) • Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir quand il fait trop chaud Il faut entamer un dialogue avec ce patient, afin de savoir s’il souffre d’autres symptômes d’IC, éventuellement prendre ses pulsations et lui conseiller d’aller consulter son médecin rapidement afin de faire un bilan Cas pratique no 1
    22. 22. • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur (Atacand® 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement son médicament En plus des différents symptômes d’IC dont souffre le patient, on apprend qu’il souffre visiblement d’HTA mal traitée, ce qui peut être, comme nous l’avons vu, une cause d’IC. Encore une raison supplémentaire de bien faire comprendre au patient qu’il est important qu’il consulte rapidement. Cas pratique no 1
    23. 23. Cas pratique no 2 Dr Sam Faimal, Cardiologue Le 07.12.2006 Mr C.T. 1952 Reniten® 10mg 1-0-1 Beloc Zok® 100mg 1-0-0 Oedemex® 40mg 1-0-0 Le tout à renouveler 6 mois En venant renouveler son traitement, Mr T. vous demande un sirop contre la toux. Il a de fortes quintes et de la peine à souffler, principalement lorsqu’il attache les lacets de ses chaussures. Que proposez-vous à ce patient? Le même traitement est en place depuis 3 ans, visite chez le médecin tous les 6 mois
    24. 24. Cas pratique no 2 • Notre patient est régulièrement suivi par un cardiologue. • Il est au bénéfice du même traitement depuis 3 ans. • Les médicaments qu’il prend peuvent faire penser à d’autres pathologies que de l’insuffisance cardiaque (hypertension…). • Par contre, les symptômes qu’il évoque font penser qu’il souffre d’insuffisance cardiaque jusque là bien stabilisée et que sa maladie est en train de décompenser (mauvaise prise de son traitement? Pathologie qui s’aggrave?). • Etant donné le traitement, il doit être en IC classe I ou II; les symptômes énoncés (essoufflement lorsqu’il lace ses chaussures) doivent faire penser à un passage à une IC stade III.
    25. 25. Cas pratique no 2 Que faire à l’officine ? • Voir avec le patient s’il y a d’autres symptômes (sensation d’étouffement la nuit, jambes enflées, prise de poids…). • Rapidement adresser le patient à son cardiologue. • Eviter de lui vendre un sirop contre la toux qui risquerait de retarder la prise de contact avec le médecin  « je vais d’abord voir si ce sirop m’aide ». • Rappeler au patient quels sont les symptômes de décompensation de sa maladie et aussi l’importance de prendre son traitement régulièrement. • Prendre un peu de temps avec le patient pour lui expliquer (ou réexpliquer) quelques mesures non pharmacologiques à observer dans le cadre de sa maladie (cf. 2 dias suivantes).
    26. 26. Mesures recommandées par l’ESC (European Society of Cardiology) Important: • suivi quotidien du poids: si prise > 2kg en 3 jours, contact avec le médecin ou augmenter la dose de diurétique. Mesures diététiques: • sodium: restriction plus importante lors d’IC sévère que lors d’IC modérée. • liquides: instruire le patient souffrant d’IC avancée sur le contrôle de la consommation de liquide (généralement on conseille de se restreindre à 1,5-2 l/j). • alcool: une consommation modérée est tolérée (1 bière, 1-2 verres de vin /j) sauf en cas de cardiomyopathie alcoolique. Mesures non pharmacologiques European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140
    27. 27. • obésité: diminution du poids chez les obèses. • perte de poids anormale: une malnutrition est présente chez 50% des patients avec une IC sévère. Cette cachexie est un facteur prédictif d’une survie diminuée. Divers • encourager l’arrêt du tabagisme le cas échéant. • décourager les voyages en altitude ou les endroits très chauds et humides. En général, préférer les voyages en avion de courte durée. • la vaccination anti-grippale est largement employée. • exercice physique (améliore la musculature périphérique et la tolérance à l'exercice); encourager les patients stables (NYHA classe II-III) à suivre un programme d’entrainement. Mesures non pharmacologiques European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140
    28. 28. Cas pratique no 3 Dr Anne Anasse, Généraliste Le 12.03.2007 Mr J.K. 1940 Lisitril® 20mg 1-0-0 Bilol® 10mg 1-0-0 Torasem® 5mg 1-0-0 Digoxine® 0.125mg 1-0-0 Ce traitement est en place depuis 1 année. En venant chercher ses médicaments à la pharmacie, le patient vous demande une boîte d’Algifor® 400 car il a mal aux dents. A part cela tout va bien Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?
    29. 29. Cas pratique no 3 • Notre patient est régulièrement suivi par un médecin. • Il est au bénéfice du même traitement depuis 1 an. • Les médicaments qu’il prend orientent rapidement vers une insuffisance cardiaque. • Il ne présente visiblement aucun signe de décompensation de sa maladie. • C’est au niveau de sa demande d’automédication qu’il faut être attentif : en effet, les AINS sont des médicaments à éviter en cas d’IC  effets indésirables sur le système vasculaire et les reins. Les AINS sont fréquemment à l’origine d’une exacerbation de l’insuffisance cardiaque et d’une diminution de la fonction rénale. Proposer le paracetamol en OTC.
    30. 30. Les effets indésirables des associations médicamenteuses sont moins le résultat de modifications de la concentration des médicaments dans le plasma ou sur le récepteur que la conséquence de leur action défavorable sur la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque. • L’IC peut être aggravée, par exemple, par les antiarythmiques, les anesthésiques locaux, le diltiazem, le verapamil et l’itraconazole, qui exercent un effet inotrope négatif, et par la clozapine, qui déclenche des arythmies1) . • Certains médicaments contiennent des quantités de sodium dont il faut tenir compte en cas de régime hyposodé, notamment les comprimés effervescents 2) Médicaments à éviter en cas d’IC 1) PharmaJournal 04/2007 p. 9-12 2) Rev. Prescrire 2006; 26 (270; suppl. interactions): 37
    31. 31. 2ème série de cas pratiques 1 Dr Al Ceprin, Pneumologue Le 23.04.2007 Mlle A.G. 1976 Ventolin® spray si nécessaire Symbicort® 200/6 1 bouffée matin et soir Peak Flow Ordonnance pour 3 mois Nouveau traitement Comment imaginez-vous une prise en charge la plus optimale qui soit de cette patiente?
    32. 32. 2ème série de cas pratiques 2 Dr Lucie Feire, Généraliste Le 18.01.2007 Mme A.N. 1967 Ventolin® spray, à la demande Ordonnance à renouveler 6 mois Ce traitement est en place depuis un peu plus d’ 1 année. En venant chercher ses médicaments, la patiente demande à parler au pharmacien; elle a l’impression que la fréquence des symptômes augmente et qu’elle doit de plus en plus fréquemment avoir recours à son spray de Ventolin® Quelles questions posez-vous à cette patiente et que lui proposez-vous?
    33. 33. 2ème série de cas pratiques 3 Dr Max Itrol, Pneumologue Le 17.12.2006 Mr O.K. 1980 Ventolin® spray Seretide 250® 1 bouffée matin et soir Ordonnance pour 6 mois Traitement en place depuis plusieurs années Au mois de janvier, le patient vient à la pharmacie et vous demande 1 boîte d’Aspégic® car il pense avoir attrapé la grippe. Comment réagissez-vous à cette demande?
    34. 34. L’asthme 1. Définition • L’asthme est une pathologie inflammatoire chronique des voies aériennes, pour laquelle plusieurs éléments ou médiateurs cellulaires jouent un rôle. • L’inflammation chronique est responsable de l’augmentation de l’hyperréactivité bronchique qui entraîne des épisodes récurrents de dyspnée, toux, respiration sifflante, oppression thoracique particulièrement la nuit ou tôt le matin. • Ces épisodes sont habituellement associés à une obstruction importante mais variable du débit aérien. Cette obstruction est souvent réversible spontanément ou à l’aide d’un traitement. Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA
    35. 35. L’asthme www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html
    36. 36. L’asthme • Différences asthme/BPCO COPD Asthma Age at onset Middle age Any time in life Smoking Almost always associated Less common Allergies Infrequent Frequent Family history of allergy Less frequent Frequent Shortness of breath Slowly progressing functional shortness of breath Attacks Episodic wheeze Less common, may occur with exacerbations Common Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998
    37. 37. L’asthme • Différences asthme/BPCO COPD Asthma Nocturnal symptoms* Not common Common Reversibility None Potentially total Rate of decline of airflow over years High Low Response to ß2-agonist Moderate and variable Good Response to inhaled steroid Variable Good Deterioration Peak expiratory flow Exercise, infections Little variation Exposition for asthma triggers Large variation Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998 *BPCO toux productive chronique / Asthme toux sèche surtout la nuit
    38. 38. L’asthme 2. Degrés de sévérité de l’asthme Jours avec Nuits avec FEV1 * Variabilité symptômes symptômes DEP Niveau 4 En permanence Fréquentes ≤ 60% >30% Sévère Persistant Niveau 3 Chaque jour > 1 / semaine > 60% à < 80% >30% Modéré Persistant Niveau 2 > 1 / semaine mais > 2 / mois ≥ 80% 20 à 30% Léger < 1 / jour Persistant Niveau 1 < 1 / semaine ≤ 2 / mois ≥ 80% <20% Intermittent * FEV1: forced expiratory volume in 1 second = VEMS en français SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
    39. 39. L’asthme 3. Principes du traitement de l’asthme (adulte) SIGN 2005: « British guideline on the management of asthma » GINA (Global initiative for asthma) 2005 – NIH – USA Béclométhasone Béclométhasone
    40. 40. L’asthme GINA (Global Initiative for asthma) 2006 – NIH – USA
    41. 41. L’asthme 4. La crise d’asthme • Légère ou modérée (tous les signes sont présents) La toux, les sifflements à l’expiration et la gêne respiratoire sont présents au cours de l’activité mais pas lors du repos. Le sommeil n’est pas ou peu perturbé. Les bronchodilatateurs d’action rapide et de courte durée soulagent bien. Le débit expiratoire de pointe mesuré est supérieur à 50 % de sa valeur normale et passe rapidement au-dessus de 80% après la prise d’un bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. • Crise plus sévère (1 seul signe suffit)  médecin! Absence d’amélioration ou aggravation de la gêne respiratoire après la prise de bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. La gêne respiratoire est présente au repos. Sifflements important à l’expiration et à l’inspiration. Impossibilité de faire une phrase complète sans reprendre sa respiration; chez le nourrisson : impossibilité de prendre son biberon sans reprendre sa respiration. http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
    42. 42. L’asthme • Crise plus sévère (suite) Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 50% de sa valeur normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée • Crise très sévère (1 seul signe suffit)  urgence médicale! Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 33% de sa valeur normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. Respiration superficielle. Thorax silencieux. Les lèvres sont bleues. Les idées s’embrouillent. Transpiration au repos. Épuisement, impossibilité de se lever, de parler. http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
    43. 43. L’asthme Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH –USA Cercles de qualité SSPh° Update 2005/03
    44. 44. www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html
    45. 45. Cas pratique no 1 Dr Al Ceprin, Pneumologue Le 23.04.2007 Mlle A.G. 1976 Ventolin® spray si nécessaire Symbicort® 200/6 1 bouffée matin et soir Peak Flow Ordonnance pour 3 mois Nouveau traitement Comment imaginez-vous une prise en charge la plus optimale qui soit de cette patiente?
    46. 46. Cas pratique no 1 Processus général de suivi du patient
    47. 47. Cas pratique no 1 Objectifs de sécurité pour le patient 1. Eduquer le patient pour développer un partenariat médecin, pharmacien – patient 1) 2. Comprendre l'asthme (évaluer et mesurer la sévérité 1) ) 3. Connaître ses médicaments (pour la prise en charge au long cours et lors de crise 1) ) 4. Identifier et éviter les facteurs déclenchants 5. Surveiller l'évolution de son asthme par le débimètre de pointe (ou peak-flow) 6. Maîtriser les techniques d'inhalation 7. Reconnaître les signes précoces d'une aggravation et savoir réagir en cas d‘urgence 8. Assurer un suivi régulier 1) 1) Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA O.Bugnon. Self Care 1997
    48. 48. Cas pratique no 1 • Spray (type Ventolin® ) – secouer le spray avant utilisation – maintenir ce dernier partie allongée vers le haut – inspirer en même temps que l’on actionne le spray • Diskus (type Seretide® ) – le nombre qui est affiché sur le Diskus indique le nombre d’inhalations restantes • Turbuhaler (type Symbicort® ) – le nombre d’inhalations restantes diminue par 20 unités, et non pas à chaque utilisation
    49. 49. • Dans le cas de traitement bronchodilatateur/corticoïde inhalés (par ex. Axotide® et Serevent® ), utiliser d’abord le traitement bronchodilatateur puis le corticoïde. • Dans le cas d’inhalation de corticoïdes, dire aux patients de bien se rincer la bouche après utilisation (candidoses buccales) • L’auto-mesure du peak-flow à domicile peut aider le patient à reconnaître les signes précoces d’une aggravation de l’asthme (DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle) avant la survenue des symptômes  permet d’agir rapidement pour éviter une crise Cas pratique no 1
    50. 50. Cas pratique no 2 Dr Lucie Feire, Généraliste Le 18.01.2007 Mme A.N. 1967 Ventolin® spray, à la demande Ordonnance à renouveler 6 mois Ce traitement est en place depuis un peu plus d’ 1 année. En venant chercher ses médicaments, la patiente demande à parler au pharmacien; elle a l’impression que la fréquence des symptômes augmente et qu’elle doit de plus en plus fréquemment avoir recours à son spray de Ventolin® Quelles questions posez-vous à cette patiente et que lui proposez-vous?
    51. 51. Cas pratique no 2 1. Combien de fois vous réveillez-vous la nuit avec détresse respiratoire ? • Jamais (1 point); rarement (2 points); 1x/semaine (3); 2-3x/semaine (4); >4x/semaine (5) 2. Combien de fois avez-vous eu dernièrement de la peine à respirer ? • Jamais (1); 1-2x/semaine (2); 3-6x/semaine (3); 1x/jour (4); >1x/jour (5) 3. Dans quelle mesure votre asthme a-t-il gêné vos activités quotidiennes la semaine dernière ? • Jamais (1 point); rarement (2 points); parfois (3); souvent (4); presque toujours (5) Pharmactuel – Asthme / N°4 - 2005
    52. 52. Cas pratique no 2 Pharmactuel – Asthme / N°4 - 2005 4. Combien de bouffées d’un médicament à inhaler qui dégage rapidement les bronches avez-vous dû prendre ces derniers temps en plus des inhalations régulières prescrites ? • Jamais (1 point); 1x/semaine (2 points); plusieurs fois/semaine (3); 1- 2x/jour (4); >3x/jour (5) 5. Comment jugez-vous que votre asthme est maîtrisé ? • parfaitement (1); bien (2); moyennement (3); mal (4); pas du tout (5)  Si la somme des points dépasse 10, le contrôle de l’asthme est peut-être insuffisant, ce qui mérite une évaluation. L’évolution du nombre de points avec des changements de médication est un paramètre important du suivi.
    53. 53. Cas pratique no 3 Dr Max Itrol, Pneumologue Le 17.12.2006 Mr O.K. 1980 Ventolin® spray Seretide 250® 1 bouffée matin et soir Ordonnance pour 6 mois Au mois de janvier, le patient vient à la pharmacie et vous demande 1 boîte d’Aspégic® car il pense avoir attrapé la grippe. Comment réagissez-vous à cette demande? Traitement en place depuis plusieurs années
    54. 54. Cas pratique no 3 Aspirine et AINS : médicaments contre-indiqués chez le patient asthmatique Environ 20% des personnes asthmatiques (5% chez les enfants) présentent une intolérance à l'aspirine (résultats basés sur des études avec test de provocation). La plupart des asthmatiques sensibles à l'aspirine présentent une réaction croisée avec les autres AINS dès le 1er contact. Eviter si possible les AINS chez les asthmatiques modérés à sévères et chez les patients souffrant de polypes nasaux. Préférer le paracétamol. BMJ 2004; 328: 434-437
    55. 55. 3ème série de cas pratiques Dr Paul Aramin, Généraliste Le 02.02.2007 Mme M.T. 1960 Metfin® cpr 850 mg 1-1-1 Amaryl® cpr 2 mg 1-0-0 Ordonnance pour 6 mois Une dame arrive à la pharmacie en demandant si elle peut s’asseoir; elle a dû quitter son travail car elle ne se sent pas très bien: elle a l’impression que ses jambes ne la portent plus, a des tremblements et la vision trouble. En consultant son dossier, voici ce que vous trouvez comme informations: Que faites-vous avec cette patiente? Ce même traitement est en place depuis 4 ans 1
    56. 56. 3ème série de cas pratiques 2 Dr Jacques Uttin, Généraliste Le 17.03.2007 Mr R.K. 1944 Metfin® cpr 1000 mg 1-0-1 Diamicron® cpr 80 mg 1-0-1 Glucobay® cpr 100 mg 1-1-1Le patient suit ce traitement depuis une quinzaine d’années En venant chercher ses médicaments, ce monsieur vous demande une lime efficace; en effet, il dit souffrir de cors aux pieds qui lui font mal, surtout lors de ses randonnées en montagne, et aimerait s’en débarrasser une « bonne fois pour toutes » Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?
    57. 57. 3ème série de cas pratiques 3 Dr Brice Anil, Endocrinologue Le 15.02.2007 Mme S.G. 1984 Insulatard HM® fiole 10ml 30 UI le soir Humalog® fiole 10 ml selon schéma Tampons désinfectants Ce traitement est en place depuis 6 mois La patiente vous tend une seconde ordonnance, d’un médecin généraliste, pour un antibiotique (Cip Eco® 250 mg 1-0-1) pour 10 jours. Elle a de la fièvre (~ 380 C) et ne se sent pas très bien Quels conseils donnez-vous à cette patiente?
    58. 58. Le diabète sucré 1. Définition • Le diabète sucré est l'ensemble des maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie, due à un défaut de sécrétion de l'insuline, associé ou non à une résistance anormale des tissus à son action (insulinorésistance). • L'hyperglycémie entraîne, à la phase aiguë, l’acidocétose avec risque de coma (diabète de type 1) et, à long terme, des complications: – microvasculaires (lésions des petits vaisseaux): rétinopathie, néphropathie, neuropathie et – macrovasculaires (lésions des grandes et moyennes artères): ischémie myocardique, AVC, insuffisance artérielle périphérique, lésions des nerfs périphériques, athérosclérose précoce. ttorusso, Vademecum clinique 17e éd., 2004. Masson
    59. 59. Le diabète sucré 2. Classification • Diabète de type 1 (remplace insulino-dépendant) Destruction des cellules bêta pancréatiques conduisant à une carence absolue en insuline. A. Auto-immun B. Idiopathique • Diabète de type 2 ( remplace non insulino-dépendant) Ensemble hétérogène de pathologies mal caractérisées associant, dans des proportions variables selon les patients, résistance à l'insuline et défaut de l'insulinosécrétion. • Diabètes secondaires: défaut génétique de la cellule bêta du pancréas, de l’action de l’insuline, atteinte de la fonction exocrine du pancréas, endocrinopathies, toxiques ou médicamenteuses (glucocorticoïdes, bêta-bloquants, thiazides, antipsychotiques), infection des cellules bêta, etc… • Diabète gestationnel ou gravidique. American Diabetes Association (ADA): clinical practice recommendations 2005 / Diabetes Care 2004, vol 27, suppl 1
    60. 60. Le diabète sucré 3. Diabète type 1 (caractéristiques) • Survient le plus souvent chez des enfants ou des adultes jeunes, (< 30 ans), sans surpoids et sans antécédent familial de diabète. • Se manifeste cliniquement rapidement, associant des symptômes d'hyperglycémie majeure (soif et urines abondantes) à des signes de carence en insuline (amaigrissement, apparition d'une cétonurie). • Evolue, en l'absence de traitement par insuline, plus ou moins rapidement vers l'acidocétose et la mort. Rev Prescrire 2000;20 (208) : 530-537
    61. 61. Le diabète sucré 4. Diabète type 2 (caractéristiques) • Survient le plus souvent chez des adultes plus âgés (> 40 ans), ayant un surpoids et des antécédents familiaux de diabète de type 2 (de plus en plus d’enfants et de jeunes développent un diabète de type 2). • Est le plus souvent asymptomatique pendant des années, l'élévation de la glycémie étant modérée et la présence d'une cétonurie rare, sauf maladie intercurrente. • Initialement, l'hyperglycémie peut être diminuée par une modification des habitudes alimentaires et la pratique d'une activité physique régulière, éventuellement associée aux antidiabétiques oraux. • Une insulinothérapie est parfois nécessaire pour éviter une décompensation hyperglycémique aiguë. ev Prescrire 2000; 20 (208) : 530-7
    62. 62. Le diabète sucré 5. Quelques valeurs 1. Recommandations du groupe de travail de la Société suisse d‘endocrinologie et du diabète (1999) bon HbA1C ≤ 7% acceptable pas acceptable 7 - 8% ≥ 8 % Glycémie à jeun: 4-6 mmol/l ≤ 7 mmol/l > 7 mmol/l Postprandiale: < 8 mmol/l 8 - 10 mmol/l ≥ 10 mmol/l 2. Recommandations de l‘ European Diabetes Policy Groupe (1999) risque faible HbA1C ≤ 6.5 % risque artériel > 6.5 % risque microvasculaire > 7.5 % Glycémie à jeun ≤ 5.5 mmol/l > 5.5 mmol/l > 6.0 mmol/l Postprandiale < 7.5 mmol/l ≥ 7.5 mmol/l ≥ 9 mmol/l Med Hyg 2004; 62 (2486): 1264-71 Les recommandations suivies en Suisse proviennent de deux sources:
    63. 63. Le diabète sucré 6. Insulines Toutes les insulines ont une concentration de 100 UI/ml. Les insulines non ouvertes doivent être conservées au réfrigérateur (2-8 0 C). Elles ne doivent jamais être congelées. Après une première utilisation, les insulines doivent être conservées à T0 ambiante (< 250 C) durant 1 mois puis jetées. http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo35.pdf
    64. 64. Le diabète sucré 6. Insulines http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo35.pdf
    65. 65. Le diabète sucré 7. Analogues de l’insuline Rev Prescrire 2005; 25 (261): 325-332; 428-429; 349 Swissmedic Journal 5/2005 : 346-347 • Produits par biotechnologie • Modification d’une séquence des acides aminés par rapport à la séquence de l’insuline humaine afin de modifier le profil pharmacocinétique de la substance • DCI des analogues de l’insuline comportent le mot insuline suivi d’un autre terme adopté par l’OMS pour désigner l’acide aminé ou la séquence concernés par la modification: – lispro (Humalog® et mélanges): désigne la séquence lysine- proline – asparte (Novorapid® et mélanges): désigne l’acide aminé: acide aspartique – glargine (Lantus® ): désigne la séquence glycine-arginine – glulisine (Apidra® ): désigne la séquence lysine-acide glutamique – exception: insuline détémir (Levemir® ). Détémir désigne non pas un acide aminé, mais un acide gras
    66. 66. Le diabète sucré 8. Mesures de la glycémie Recommandations concernant l'usage des glucomètres: Se laver les mains à l'eau et au savon avant le prélèvement capillaire. Déconseiller d'utiliser de l'alcool car cela peut fausser les résultats. Réserver le glucomètre à un usage exclusivement personnel (risque de transmission de maladies virales). • Les méthodes de laboratoire mesurent le glucose plasmatique alors que de nombreux glucomètres mesurent la glycémie du sang capillaire (sang complet). • Certains glucomètres sont calibrés pour convertir automatiquement la valeur capillaire en valeur plasmatique. • Les valeurs plasmatiques sont de 10-15% plus élevées que les valeurs capillaires. il est donc important de savoir quelle valeur est indiquée par un glucomètre donné Rev Prescrire 2005; 25 (266):769-775
    67. 67. Firma Blutzuckermessgerät Plasma / Vollblut Abbott FreeStyle Freedom x Abbott FreeStyle Mini x Abbott Precision Xceed x Bayer Ascensia BREEZE x Bayer Ascensia CONTOUR x Bayer Ascensia DEX 2 x Bayer Ascensia Elite x Bayer Ascensia Elite XL x Roche Diagnostics Accu Chek Aviva x Roche Diagnostics Accu Chek Compact Plus x Roche Diagnostics Accu Chek Sensor x Lifescan One Touch Ultra x Lifescan One Touch Ultra Smart x Kalibriert auf: D-Journal 2005; (176):16-18/ www.diabetesgesellschaft.ch/d-journal/archiv Le diabète sucré
    68. 68. Le diabète sucré 9. Mise en route d’un traitement • Expliquer le but du traitement (prévention des complications) et ses possibles inconvénients • Demander si le patient a déjà entendu parler de la maladie et de ses traitements pour évaluer ses connaissances et identifier certaines croyances liées aux hypoglycémies • Travailler sur des expériences vécues en utilisant des analogies (p.ex. signes d’hypoglycémie  « coup de pompe ») • Utiliser des métaphores en lien avec le quotidien du patient (p.ex. corps-sucre = voiture-essence) • Transmettre d’abord les informations oralement puis renforcer le message par un document écrit simplifié • Faire le lien entre les résultats du contrôle de la glycémie et l’efficacité du traitement Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8
    69. 69. Cas pratique no 1 Une dame arrive à la pharmacie en demandant si elle peut s’asseoir; elle a dû quitter son travail car elle ne se sent pas très bien: elle a l’impression que ses jambes ne la portent plus, a des tremblements et la vision trouble. En consultant son dossier, voici ce que vous trouvez comme informations: Que faites-vous avec cette patiente? Dr Paul Aramin, Généraliste Le 02.02.2007 Mme M.T. 1960 Metfin® cpr 850 mg 1-1-1 Amaryl® cpr 2 mg 1-0-0 Ordonnance pour 6 mois Ce même traitement est en place depuis 4 ans
    70. 70. Cas pratique no 1 www.ceed-eu.org/ceed.php3?page=521 Signes d’hypoglycémie
    71. 71. • Notre patiente souffre d’un diabète de type II, traité • Elle arrive à l’officine en présentant des signes visibles d’hypoglycémie • Il faut asseoir la patiente, lui demander quand elle a mangé pour la dernière fois et qu’est-ce qu’elle a mangé • Prendre la glycémie de la patiente • Corriger l’hypoglycémie par l’équivalent de 15 g de sucre soit 4 morceaux de sucre ou 1.5 dl jus de fruits ou 1.5 dl boissons sucrées (soda) ou 2 cuillerées à café de miel ou 2 cuillerées à café de confiture Cas pratique no 1 Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8
    72. 72. Correction d’une hypoglycémie 1. De suite… • Arrêt de toute activité physique • Correction avec un équivalent de 15g de sucre (même si l’hypoglycémie survient avant un repas ou une collation) 2. Contrôle de la glycémie 15 à 20 min après… • Si les glycémies restent basses ou si les symptômes persistent  répéter l’étape 1 • Si tout va bien, les symptômes ont disparu  étapes 3 et 4 3. Temps de récupération de 30 min (ne pas reprendre d’activité physique ou la conduite automobile pendant ce laps de temps) 4. Prendre 15g de glucides sous forme d’une collation si le prochain repas est à plus d’une heure 5. Rechercher les causes d’hypoglycémie (prévention) Cas pratique no 1 Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8 Pharmacist's Letter, 2004; 20 (200610)
    73. 73. Cas pratique no 1 http://www.sge-ssn.ch Equivalent de collations (~15 gr de glucides), si pas de repas dans l’immédiat: 1 tartine beurrée 1 fruit 1 yahourt light 180g 3-4 biscuits ou 1 barre de céréales 2 dl boisson chocolatée ou yahourt liquide light Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8
    74. 74. • Valoriser la capacité d’intervention du patient • Rappeler que toute glycémie inférieure aux normes est une hypoglycémie, même asymptomatique • Rendre explicite le besoin immédiat de sucre (correction même avant un repas) • L’encourager à avoir toujours du sucre à portée de main • Le rassurer quant à l’effet du sucre, si nécessaire faire l’expérience avec lui et observer la montée glycémique • Expliquer que les signes peuvent être différents la nuit (cauchemars, agitation), voire absents • Rassurer en disant que la plupart du temps on se réveille normalement malgré une hypo (la crainte sous-entendue: la peur du coma, voire de la mort) • Rechercher les causes d’hypoglycémie (travail sur le quotidien du patient  rechercher les causes fréquentes comme un ttt inadapté, une erreur de dosage, un repas sans hydrates de carbone ou en quantités insuffisantes, repas oublié ou retardé, prise d’alcool à jeun ou en grandes quantités, activité physique importante et mal compensée ) Cas pratique no 1 Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8
    75. 75. www.ceed-eu.org/ceed.php3?page=522 Signes d’hyperglycémie Cas pratique no 1
    76. 76. Cas pratique no 2 Dr Jacques Uttin, Généraliste Le 17.03.2007 Mr R.K. 1944 Metfin® cpr 1000 mg 1-0-1 Diamicron® cpr 80 mg 1-0-1 Glucobay® cpr 100 mg 1-1-1 Le patient suit ce traitement depuis une quinzaine d’années En venant chercher ses médicaments, ce monsieur vous demande une lime efficace; en effet, il dit souffrir de cors aux pieds qui lui font mal, surtout lors de ses randonnées en montagne, et aimerait s’en débarrasser une « bonne fois pour toutes » Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?
    77. 77. Cas pratique no 2 • Notre patient souffre d’un diabète de type II, traité, depuis plusieurs années • Il présente des cors aux pieds et aimerait une lime efficace  sonnette d’alarme pour le pharmacien! Pied diabétique Le pied est la principale cible des complication neurologiques, infectieuses et vasculaires du diabète. On considère que le pied diabétique a pour origine 3 facteurs pathologiques inextricablement intriqués : la neuropathie, l’ischémie (dont le rôle est encore controversé), et l’infection, favorisée par les deux facteurs précédents.http://dossier.univ-st-etienne.fr
    78. 78. Cas pratique no 2 Hygiène des pieds chez le diabétique A ne pas faire: Pas de bains de pieds trop chauds et trop longs (maximum 3 minutes) Ne pas utiliser de bouillottes ou de coussins électriques Ne pas marcher pieds nus (risques de blessures) Ne jamais utiliser de râpes, de ciseaux, de pansements coricides
    79. 79. Cas pratique no 2 Hygiène des pieds chez le diabétique  Contrôler les pieds chaque jour  comme il est difficile de regarder sous le pied, penser à utiliser un miroir  Contrôler la température du bain avec le coude  Limer les ongles, tailler les ongles en ligne droite  attention aux ongles incarnés  Traitement des callosités et des cors se fait chez un pédicure  Sécher les pieds au foehn froid  Bien sécher entre les doigts de pieds (risque de mycoses)  Appliquer une lotion hydratante (pas entre les doigts de pied)  Si le pied transpire, utiliser une poudre  Préférer les chaussettes en coton ou en laine plutôt que les fibres synthétiques  Porter des chaussettes et des chaussures souples  Être vigilant en hiver pour éviter les engelures
    80. 80. Cas pratique no 3 Dr Brice Anil, Endocrinologue Le 15.02.2007 Mme S.G. 1984 Insulatard HM® fiole 10ml 30 UI le soir Humalog® fiole 10 ml selon schéma Tampons désinfectants Ce traitement est en place depuis 6 mois Quels conseils donnez-vous à cette patiente? La patiente vous tend une seconde ordonnance, d’un médecin généraliste, pour un antibiotique (Cip Eco® 250 mg 1-0-1) pour 10 jours. Elle a de la fièvre (~ 380 C) et ne se sent pas très bien
    81. 81. Voici quelques recommandations à donner à un patient diabétique qui a de la fièvre: • La fièvre augmente la glycémie • Prendre ses médicaments comme d’habitude (antidiabétiques oraux et insuline) • S’alimenter le plus normalement possible • Boire beaucoup • Ne prendre que des médicaments sans sucre (sirops, granulés, cpr effervescents, pastilles à sucer…) • Contrôler la glycémie plusieurs fois dans la journée • Contacter le médecin si sauts importants de la glycémie et si la fièvre dure plus de 12 heures Cas pratique no 3
    82. 82. Cas pratique no 3 Les fluoroquinolones peuvent modifier la glycémie 1) 2) : – Hypoglycémie: surtout chez personnes âgées, diabétiques prenant des antidiabétiques oraux ou de l’insuline ou lors d’insuffisance rénale, hépatique, cancer, d’IC. Mécanisme inconnu. Phénomène survenant dans les trois premiers jours de prise de quinolones. – Hyperglycémie: principalement chez personnes âgées non diabétiques dans les 2 semaines après la fin de la prise des antibiotiques. • La gatifloxacine est la quinolone qui provoque le plus de troubles. La lévofloxacine (Tavanic® ) provoque parfois des hypoglycémies et seuls quelques cas sont décrit pour les autres quinolones • Seule la gatifloxacine est contre-indiquée en cas de diabète (pas commercialisée en CH) Pharmacist’s letter 2006; 22 (220315) N Engl J Med 2006; 354 (13): 1352-1361
    83. 83. Good pharmacy practice: the management of angina patients within the community, FIP poster, 1995
    84. 84. Prochain rendez-vous pharmActuel: Chimiothérapies orales et cas pratiques à l'officine Par Emmanuèle Guignard-Hefti et Prof. Olivier Bugnon Pharmaciens Le 8 mai 2007, de 19h45 à 21h30 Inscriptions jusqu'à fin avril 07

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