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Les urgences
hypertensives
pour les nuls
Dr Mounir Gazzah
2010
e Formation en médecine d’urgence
Cas N°1

Femme obèse, 52 ans
 HTA chronique sous TTT
 Consultation de routine : TA 20/12
 Adressée par son médecin aux
urgences pour « Pic hypertensif »
 Signes fonctionnels : aucun
 Quel traitement injectable adopter ?


Loxen

Lasilix

Bêta bloquant

D. Nitrés

Catapressan

Aucun

http://www.efurgences.net

2
Explication :
Pas de souffrance vitale
 Traitement injectable non justifié
 Passez à l’étape suivante ….


Aucun
http://www.efurgences.net

3
TA élevée + HTA chronique :
1. Vérifiez la tension avec une bonne technique
•Brassard adapté au bras (obèse !)
•Patient dévêtu
•Après 20 min de repos
2. Recherchez les causes de cette TA élevée ?
•Non observance ou TTT insuffisant (cause fréquente)
•Situations de STRESS : douleur, fièvre,
émotion forte,
•Interaction médicamenteuse (AINS)(..)
•Hypoxémie (OAP)(BPCO)(Asthme)(..)
•Effet blouses blanches
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4
HTA de découverte récente :
S'agit-il d'une HTA secondaire ?
• Toxémie gravidique,
• GNA,
• Intoxications aigues
• Insuffisance rénale
• Phéochromocytome,
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5
Devant toute HTA aux urgences :
Recherchez une souffrance viscérale
1.Cœur : OAP, SCA, Dissection de l’aorte
2.Cerveau : AVC, Encéphalopathie
hypertensive
3.Reins : Néphropathie, Insuffisance
rénale aigue
4.Yeux : Rétinopathie hypertensive
5.Souffrance Fœtale (grossesse)
http://www.efurgences.net

6
HTA sévère > 18 / 11
Trois situations à traiter en urgence
1.
2.
3.

Souffrance viscérale
HTA secondaire
HTA maligne (exceptionnelle)
Pour les autres :
Traitement par voie orale
+ consultation médecin traitant
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7
HTA chronique avec «pic hypertensif» :
1.
2.

Vérifiez la tension
Recherchez les causes

HTA avec signes mineurs :
Céphalée peu intense, épistaxis, vertiges
Ne nécessite pas de traitement
injectable aux urgences
Traitement de la cause
Anti HTA per os si nécessaire
+ Consultation médecin de famille

8
Cas N°2

Homme, 64 ans,
HTA chronique
 Dyspnée aigue
 Orthopnée
 Râles crépitants
 TA 21/13
 Quel traitement
adopter?


Loxen

Lasilix

Bêta bloquant

D. Nitrés

Catapressan

Aucun

9
Insuffisance cardiaque aigue
(OAP)

Pièges :



HTA : cause ou conséquence de l’OAP ??
ECG : éliminer un SCA ou Troubles du
rythme

Lasilix
D. Nitrés

10
Cas N°3

Un homme, âgé de 48 ans, consulte pour :
 Céphalée en casque, intense, avec
insomnie
 Nausées et vomissements






L’histoire remonte à 48 heures avec une
évolution progressive
Pas d’antécédents particuliers,
Pas de traitement en cours.

TA élevée à 24/13, symétrique et vérifiée
,
après un repos au lit de 20 min.
min.
http://www.efurgences.net

11


L’examen initial trouve un patient
somnolent, asthénique, confus
somnolent, asthénique,



Température normale,



L’examen neurologique est normal, sans
déficit moteur ni anomalie pupillaire, les
signes méningés sont absents.



Absence de signes d’insuffisance
cardiaque.



ECG normal

http://www.efurgences.net

Quel est votre diagnostic ?

12
Encéphalopathie hypertensive


TDM cérébral



Fond d’œil



Examens biologiques : ionogramme, urée
sanguine, créatininémie, protéinurie et
hématurie.



Le scanner cérébral est indiqué devant
toute céphalée aigue, intense, inhabituelle et
lorsque la cause est non évidente.
13
http://www.efurgences.net
 Le

fond d'œil peut à lui
seul, en association avec

une HTA de grade 3
indiquer la nécessité d'un
traitement immédiat et
d'une hospitalisation.
 Sa réalisation demeure
donc indispensable aux
urgences
(Consensus HTARecommandation grade B)
)
http://www.efurgences.net

14
Encéphalopathie hypertensive :

Quel traitement à prescrire chez ce
patient ?

Loxen

Lasilix

Bêta bloquant

D. Nitrés

Catapressan

Aucun

15
Encéphalopathie hypertensive :
LOXEN® (nicardipine)
Dose d'attaque :
 IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min
 Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min

Loxen
16
Encéphalopathie HTA :
Après 30 min de traitement par Loxen
la TA = 22/12
Faut il :
1. augmenter la vitesse de perfusion ?
2. ajouter un autre traitement ?
3. diminuer la dose ?
http://www.efurgences.net

17


A 30 minutes : il faut au contraire
abaisser la vitesse de perfusion de
moitié.

• Le traitement de l'encéphalopathie

hypertensive doit être urgent mais
progressif.
progressif.
• L'objectif reste une baisse et non une
normalisation de la tension artérielle.
• Cette baisse doit être progressive sur
plusieurs heures. (consensus HTA)
heures.
http://www.efurgences.net

18
HTA + Syndrome coronarien aigu
•Loxen : contre indiqué
•Lasilix : oui si signes d’ICA
•D. Nitrés : non si IDM postéro
diaphragmatique
Bêta bloquant
D. Nitrés

19
HTA + AVC


Traitement très progressif



Une baisse rapide ou trop importante
de la pression artérielle peut aggraver
les lésions cérébrales

Loxen
http://www.efurgences.net

20
HTA + Dissection de l’aorte
 traitement

plus rapide

- Le traitement antihypertenseur vise à éviter la
rupture ou l’extension anévrismale.
- Ajouter un antalgique.
Loxen

Bêta bloquant
Catapressan
http://www.efurgences.net

21
HTA gravidique




HTA sévère = PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110
mmHg
Pré-éclampsie = association HTA et protéinurie
(> 0,3 g/24h) + autres signes
Éclampsie = survenue d’une crise convulsive
tonico-clonique
tonicoLoxen

Bêta bloquant **
Catapressan *

(*) Clonidine 15-40 µg/H (si CI aux β-) - (**) Labétalol 5-20 mg/H
http://www.efurgences.net

22
HTA + Insuffisance rénale

* Lasilix à forte dose

Loxen

Lasilix *
http://www.efurgences.net

23
Médicaments

http://www.efurgences.net

24
Nicardipine (Loxen®)
Inhibiteur calcique à effet vasodilatateur artériel
Action rapide - Durée d'action = 45 min.
+ L'insuffisance rénale ne modifie pas la pharmacocinétique de la nicardipine +






Amp. 5 ou 10 mg (1mg/ml) - gélules à 20 mg
Amp.
Dose d'attaque :
 IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min
 Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min
Entretien : 2 à 4 mg/H (à adapter selon la TA)
Relais per os : 1 gélule, 1 heure avant l'arrêt de la
perfusion (1gel. X 3 par jour). Ou Loxen LP 2 x par jour
Contre indication : cardiopathie ischémique

En injectable : urgences hypertensives seulement

25
Furosémide (Lasilix®)
Diurétique de l’anse
 Indications :








HTA + OAP
HTA + IC congestive (œdèmes, épanchements)
HTA + insuffisance rénale

Ampoules de 20 mg (IM – IV)
Amp. 250 mg en cas d’insuffisance rénale.
Amp.
rénale.
Comp. 40 mg et 500 mg (spécial)
Comp.
Grossesse : à éviter (sauf si OAP)
EI et CI : hypokaliémie, déshydratation
http://www.efurgences.net

26
Dérivés nitrés (Lénitral®) (Risordan®)
vasodilatateurs mixtes à effet veineux
prédominant
Indications :
 HTA + OAP
 HTA + Syndrome coronarien
Bolus IVD : Lénitral 1 à 3 mg
En perfusion PSE : Lénitral 1 à 2 mg/H - Risordan 2 à
4 mg/H (dose à augmenter si IC, à diminuer ou arrêter si TA
basse)

Per os : Risordan 5 mg
EI : Tachycardie et diminution du débit cardiaque
Contre indications : (1) IDM postéro-diaphragmatique
postéro(2) TA < 12

27
Captopril (Lopril®) (Tensopril®)
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion IEC
Indications :
HTA
 insuffisance cardiaque


Traitement par voie orale :
Comprimés à 25 mg ou 50 mg
50 à 150 mg/jour en 3 prises
Contre indications : Hyperkaliémie, Sténose
des artères rénales, Grossesse, Allaitement
http://www.efurgences.net

28
Clonidine (Catapressan®)
Antiadrénergiques à action centrale
Amp. 0,15 mg/1ml – Comp. 0,15 mg
Amp.
Comp.
En IM : 1 amp. qui peut être répétée toutes
amp.
les 4 heures.
 Perfusion PSE : 1,2 à 7,2 μg/min
μg/min
 Per os : 1 à 4 comp/jour
comp/jour


EI: sédation, effet rebond à l’arrêt du TTT
:
http://www.efurgences.net

29
Urapidil (Eupressyl®)
 Antihypertenseur,

adrénolytique à
action périphérique, alphabloquant
 Bolus IV : 25 mg sur 20 secondes,
éventuellement répétée 5 minutes
plus tard à la même dose
 Entretien PSE : 9 à 30 mg/h
L'urapidil peut être administré chez l'enfant.
http://www.efurgences.net

30
Labétalol (Trandate®)
Bêtabloquant et alphabloquant
Ampoules de 100 mg/20 ml – Comp. 200 mg
Comp.



Bolus en IV lente : 1 mg/kg
Entretien : 0,1 mg/kg/h

Contre indications : Allergie++, Asthme et BPCO,
Insuffisance cardiaque non contrôlée, BAV,
bradycardies, Angor, Maladie du sinus (y compris
bloc sino-auriculaire), Phéochromocytome non
traité, Atteintes hépatiques aiguës ou chroniques.
Nombreuses interactions médicamenteuse !!
31
Choix des antihypertenseurs selon le terrain
D’après ESH/ESC - Journal of hypertension 2007; 23 :1105-57
Sujet âgé, hypertension systolique

Diurétique thiazidique
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IEC
ou ARA-II

Néphropathie non diabétique

IEC ou ARA-II
Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Cardiopathie post-IDM

Bêtabloquant - IEC ou ARA-II

Maladie coronarienne (angor)

Bêtabloquant - Inhibiteur calcique

Insuffisance cardiaque systolique

Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse
IEC (1ère intention) ou ARA-II (en cas
d’intolérance IEC)
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Antialdostérone (aux stades III et IV )

Hypertrophie ventriculaire gauche

IEC - Inhibiteur calcique - ARA-II

Antécédents d’accident vasculaire cérébral

Tous les antihypertenseurs

32
Bibliographie


Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine
d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence,
2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU), 2005



Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans
souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002



L’hypertension artérielle au service d’accueil et d’urgence (femmes
enceintes et enfants de moins de 15 ans exclus) 4ème Conférence de
Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone
d’Urgences Médicales, avril 1994



Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie,
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SFMP SFNN, 2009
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  • 1. Les urgences hypertensives pour les nuls Dr Mounir Gazzah 2010 e Formation en médecine d’urgence
  • 2. Cas N°1 Femme obèse, 52 ans  HTA chronique sous TTT  Consultation de routine : TA 20/12  Adressée par son médecin aux urgences pour « Pic hypertensif »  Signes fonctionnels : aucun  Quel traitement injectable adopter ?  Loxen Lasilix Bêta bloquant D. Nitrés Catapressan Aucun http://www.efurgences.net 2
  • 3. Explication : Pas de souffrance vitale  Traitement injectable non justifié  Passez à l’étape suivante ….  Aucun http://www.efurgences.net 3
  • 4. TA élevée + HTA chronique : 1. Vérifiez la tension avec une bonne technique •Brassard adapté au bras (obèse !) •Patient dévêtu •Après 20 min de repos 2. Recherchez les causes de cette TA élevée ? •Non observance ou TTT insuffisant (cause fréquente) •Situations de STRESS : douleur, fièvre, émotion forte, •Interaction médicamenteuse (AINS)(..) •Hypoxémie (OAP)(BPCO)(Asthme)(..) •Effet blouses blanches http://www.efurgences.net 4
  • 5. HTA de découverte récente : S'agit-il d'une HTA secondaire ? • Toxémie gravidique, • GNA, • Intoxications aigues • Insuffisance rénale • Phéochromocytome, http://www.efurgences.net 5
  • 6. Devant toute HTA aux urgences : Recherchez une souffrance viscérale 1.Cœur : OAP, SCA, Dissection de l’aorte 2.Cerveau : AVC, Encéphalopathie hypertensive 3.Reins : Néphropathie, Insuffisance rénale aigue 4.Yeux : Rétinopathie hypertensive 5.Souffrance Fœtale (grossesse) http://www.efurgences.net 6
  • 7. HTA sévère > 18 / 11 Trois situations à traiter en urgence 1. 2. 3. Souffrance viscérale HTA secondaire HTA maligne (exceptionnelle) Pour les autres : Traitement par voie orale + consultation médecin traitant http://www.efurgences.net 7
  • 8. HTA chronique avec «pic hypertensif» : 1. 2. Vérifiez la tension Recherchez les causes HTA avec signes mineurs : Céphalée peu intense, épistaxis, vertiges Ne nécessite pas de traitement injectable aux urgences Traitement de la cause Anti HTA per os si nécessaire + Consultation médecin de famille 8
  • 9. Cas N°2 Homme, 64 ans, HTA chronique  Dyspnée aigue  Orthopnée  Râles crépitants  TA 21/13  Quel traitement adopter?  Loxen Lasilix Bêta bloquant D. Nitrés Catapressan Aucun 9
  • 10. Insuffisance cardiaque aigue (OAP) Pièges :   HTA : cause ou conséquence de l’OAP ?? ECG : éliminer un SCA ou Troubles du rythme Lasilix D. Nitrés 10
  • 11. Cas N°3 Un homme, âgé de 48 ans, consulte pour :  Céphalée en casque, intense, avec insomnie  Nausées et vomissements     L’histoire remonte à 48 heures avec une évolution progressive Pas d’antécédents particuliers, Pas de traitement en cours. TA élevée à 24/13, symétrique et vérifiée , après un repos au lit de 20 min. min. http://www.efurgences.net 11
  • 12.  L’examen initial trouve un patient somnolent, asthénique, confus somnolent, asthénique,  Température normale,  L’examen neurologique est normal, sans déficit moteur ni anomalie pupillaire, les signes méningés sont absents.  Absence de signes d’insuffisance cardiaque.  ECG normal http://www.efurgences.net Quel est votre diagnostic ? 12
  • 13. Encéphalopathie hypertensive  TDM cérébral  Fond d’œil  Examens biologiques : ionogramme, urée sanguine, créatininémie, protéinurie et hématurie.  Le scanner cérébral est indiqué devant toute céphalée aigue, intense, inhabituelle et lorsque la cause est non évidente. 13 http://www.efurgences.net
  • 14.  Le fond d'œil peut à lui seul, en association avec une HTA de grade 3 indiquer la nécessité d'un traitement immédiat et d'une hospitalisation.  Sa réalisation demeure donc indispensable aux urgences (Consensus HTARecommandation grade B) ) http://www.efurgences.net 14
  • 15. Encéphalopathie hypertensive : Quel traitement à prescrire chez ce patient ? Loxen Lasilix Bêta bloquant D. Nitrés Catapressan Aucun 15
  • 16. Encéphalopathie hypertensive : LOXEN® (nicardipine) Dose d'attaque :  IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min  Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min Loxen 16
  • 17. Encéphalopathie HTA : Après 30 min de traitement par Loxen la TA = 22/12 Faut il : 1. augmenter la vitesse de perfusion ? 2. ajouter un autre traitement ? 3. diminuer la dose ? http://www.efurgences.net 17
  • 18.  A 30 minutes : il faut au contraire abaisser la vitesse de perfusion de moitié. • Le traitement de l'encéphalopathie hypertensive doit être urgent mais progressif. progressif. • L'objectif reste une baisse et non une normalisation de la tension artérielle. • Cette baisse doit être progressive sur plusieurs heures. (consensus HTA) heures. http://www.efurgences.net 18
  • 19. HTA + Syndrome coronarien aigu •Loxen : contre indiqué •Lasilix : oui si signes d’ICA •D. Nitrés : non si IDM postéro diaphragmatique Bêta bloquant D. Nitrés 19
  • 20. HTA + AVC  Traitement très progressif  Une baisse rapide ou trop importante de la pression artérielle peut aggraver les lésions cérébrales Loxen http://www.efurgences.net 20
  • 21. HTA + Dissection de l’aorte  traitement plus rapide - Le traitement antihypertenseur vise à éviter la rupture ou l’extension anévrismale. - Ajouter un antalgique. Loxen Bêta bloquant Catapressan http://www.efurgences.net 21
  • 22. HTA gravidique    HTA sévère = PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg Pré-éclampsie = association HTA et protéinurie (> 0,3 g/24h) + autres signes Éclampsie = survenue d’une crise convulsive tonico-clonique tonicoLoxen Bêta bloquant ** Catapressan * (*) Clonidine 15-40 µg/H (si CI aux β-) - (**) Labétalol 5-20 mg/H http://www.efurgences.net 22
  • 23. HTA + Insuffisance rénale * Lasilix à forte dose Loxen Lasilix * http://www.efurgences.net 23
  • 25. Nicardipine (Loxen®) Inhibiteur calcique à effet vasodilatateur artériel Action rapide - Durée d'action = 45 min. + L'insuffisance rénale ne modifie pas la pharmacocinétique de la nicardipine +     Amp. 5 ou 10 mg (1mg/ml) - gélules à 20 mg Amp. Dose d'attaque :  IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min  Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min Entretien : 2 à 4 mg/H (à adapter selon la TA) Relais per os : 1 gélule, 1 heure avant l'arrêt de la perfusion (1gel. X 3 par jour). Ou Loxen LP 2 x par jour Contre indication : cardiopathie ischémique En injectable : urgences hypertensives seulement 25
  • 26. Furosémide (Lasilix®) Diurétique de l’anse  Indications :       HTA + OAP HTA + IC congestive (œdèmes, épanchements) HTA + insuffisance rénale Ampoules de 20 mg (IM – IV) Amp. 250 mg en cas d’insuffisance rénale. Amp. rénale. Comp. 40 mg et 500 mg (spécial) Comp. Grossesse : à éviter (sauf si OAP) EI et CI : hypokaliémie, déshydratation http://www.efurgences.net 26
  • 27. Dérivés nitrés (Lénitral®) (Risordan®) vasodilatateurs mixtes à effet veineux prédominant Indications :  HTA + OAP  HTA + Syndrome coronarien Bolus IVD : Lénitral 1 à 3 mg En perfusion PSE : Lénitral 1 à 2 mg/H - Risordan 2 à 4 mg/H (dose à augmenter si IC, à diminuer ou arrêter si TA basse) Per os : Risordan 5 mg EI : Tachycardie et diminution du débit cardiaque Contre indications : (1) IDM postéro-diaphragmatique postéro(2) TA < 12 27
  • 28. Captopril (Lopril®) (Tensopril®) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion IEC Indications : HTA  insuffisance cardiaque  Traitement par voie orale : Comprimés à 25 mg ou 50 mg 50 à 150 mg/jour en 3 prises Contre indications : Hyperkaliémie, Sténose des artères rénales, Grossesse, Allaitement http://www.efurgences.net 28
  • 29. Clonidine (Catapressan®) Antiadrénergiques à action centrale Amp. 0,15 mg/1ml – Comp. 0,15 mg Amp. Comp. En IM : 1 amp. qui peut être répétée toutes amp. les 4 heures.  Perfusion PSE : 1,2 à 7,2 μg/min μg/min  Per os : 1 à 4 comp/jour comp/jour  EI: sédation, effet rebond à l’arrêt du TTT : http://www.efurgences.net 29
  • 30. Urapidil (Eupressyl®)  Antihypertenseur, adrénolytique à action périphérique, alphabloquant  Bolus IV : 25 mg sur 20 secondes, éventuellement répétée 5 minutes plus tard à la même dose  Entretien PSE : 9 à 30 mg/h L'urapidil peut être administré chez l'enfant. http://www.efurgences.net 30
  • 31. Labétalol (Trandate®) Bêtabloquant et alphabloquant Ampoules de 100 mg/20 ml – Comp. 200 mg Comp.   Bolus en IV lente : 1 mg/kg Entretien : 0,1 mg/kg/h Contre indications : Allergie++, Asthme et BPCO, Insuffisance cardiaque non contrôlée, BAV, bradycardies, Angor, Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire), Phéochromocytome non traité, Atteintes hépatiques aiguës ou chroniques. Nombreuses interactions médicamenteuse !! 31
  • 32. Choix des antihypertenseurs selon le terrain D’après ESH/ESC - Journal of hypertension 2007; 23 :1105-57 Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique Diabète IEC ou ARA-II Syndrome métabolique IEC – ARA-II - Inhibiteur calcique Néphropathie diabétique à partir du stade de microalbuminurie IEC ou ARA-II Néphropathie non diabétique IEC ou ARA-II Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse (si IR sévère) Cardiopathie post-IDM Bêtabloquant - IEC ou ARA-II Maladie coronarienne (angor) Bêtabloquant - Inhibiteur calcique Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse IEC (1ère intention) ou ARA-II (en cas d’intolérance IEC) Bêtabloquant Antialdostérone (aux stades III et IV ) Hypertrophie ventriculaire gauche IEC - Inhibiteur calcique - ARA-II Antécédents d’accident vasculaire cérébral Tous les antihypertenseurs 32
  • 33. Bibliographie  Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence, 2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU), 2005  Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002  L’hypertension artérielle au service d’accueil et d’urgence (femmes enceintes et enfants de moins de 15 ans exclus) 4ème Conférence de Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales, avril 1994  Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, Recommandations formalisées d’experts communes SFAR CNGOF SFMP SFNN, 2009 http://www.efurgences.net 33