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Liquide amniotique

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LE LIQUIDE AMNIOTIQUE
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Liquide amniotique

  • 1. LE LIQUIDE AMNIOTIQUE r kutnahorsky cme le parc colmar 02/ 2011
  • 2. LE PLAN Rôle du LA Echanges de LA au cours de la grossesse Aspects échographiques du LA Evaluation de la quantité de LA Hydramnios aigu et chronique Oligoamnios
  • 3. ROLE DU LA Expansion cavité utérine : espace vital Permet la mobilité foetale Permet développement normal (poumon) Protection anti-infectieuse Evite compression cordon / placenta Isolation thermique Protection anti-choc
  • 4. ECHANGES de LA /24h diurèse foetale 800 ml déglutition 800 ml poumon 300 ml FOETUS LIQUIDE AMNIOTIQUE intramembranaire 200 ml transmembranaire 10 ml cordon ? 50 ml
  • 5. AVANT 20 sa liquide amniotique = ultrafiltrat du sérum le volume de LA est corrélé au poids fœtal rôle de la peau +++ (kératinisation > 20 sa) APRES 20 sa sécrétion : REINS +++ et poumons réabsorption : DEGLUTION +++ volume relativement constant (pic à 32 sa) ECHANGES DE LA : 2 PERIODES
  • 6. grossesse normale: limite > 2000 ml limite < 250 ml 6 sa 2 - 3 ml 16 sa 200 ml 21 sa 300 ml 34 sa 1000 ml 40 sa 800 ml 42 s 540 ml Brace 1989 méta-analyse 705 mesures par dilution Queenan 1992 mesures par dilution VOLUME LA
  • 7. VOLUME LA 22 - 38 sa volume moyen 777 ml (302 -1997 ml) volume maximal 8e mois 1000 ml volume relatif maximal au 6e mois “hydramnios physiologique” décroissance en fin de grossesse “oligoamnios physiologique” Brace 1989 méta-analyse 705 mesures par dilution
  • 8. EVALUATION ECHOGRAPHIQUE Chamberlain: mesure de la plus grande citerne (diamètre vertical) < 1 cm oligoamnios sévère 1-2 cm liquide diminué 2-8 cm normal > 8 cm hydramnios
  • 9. Mesure de la plus grande citerne 65 mm
  • 10. Index de Phelan : mesure des 4 quadrants < 5 cm : oligoamnios 5 - 8 cm : liquide diminué 8 - 18 cm : normal 18 - 25 cm : excès de liquide > 25 cm : hydramnios variation inter-observateur : 6,5% variation intra-observateur : 3,0% EVALUATION ECHOGRAPHIQUE
  • 11. Index amniotique = A + B + C + D A B C D
  • 12. AFI / index de Phelan / index amniotique EVALUATION ECHOGRAPHIQUE Age sa 5e perc 50e perc 95e perc 16 20 24 28 32 36 38 40 42 79 121 185 93 141 212 98 147 219 94 146 228 86 144 242 77 138 249 73 132 239 71 123 214 69 110 175
  • 14. ASPECT ECHOGRAPHIQUE anéchogène en début de grossesse contient de fins échos > 2e trimestre desquamation cutanée flocons de vernix pas d’argument pronostic en fonction de l’aspect échographique du LA (méconial?)
  • 15. LA anéchogène ASPECT du LIQUIDE AMNIOTIQUE
  • 16. LA échogène ASPECT du LIQUIDE AMNIOTIQUE
  • 17. LA échogène ASPECT du LIQUIDE AMNIOTIQUE
  • 18. ANOMALIES DU LA résulte d’un déséquilibre entrées - sorties : HYDRAMNIOS LA > 2000 ml OLIGOAMNIOS LA < 250 ml
  • 19. HYDRAMNIOS fréquence : 0,4 - 3,2 % variable selon recrutement du centre variable selon expérience de l’opérateur variable selon la définition appliquée
  • 20. HYDRAMNIOS Définition clinique : LA > 2000 ml tension abdominale HU élevée signe du glaçon Définition échographique : citerne > 8 cm AFI > 25 cm (“excès LA” de 18 - 24 cm) plus subjectif: le foetus “baigne” dans le LA
  • 22. HYDRAMNIOS 2 formes cliniques Hydramnios aigu Hydramnios chronique
  • 23. HYDRAMNIOS AIGU Fréquence 1/1500 à 1/ 6000 Installation rapide au 2e trimestre, retentissement maternel++ Diagnostic clinique +++ et échographique Causes syndrome transfuseur transfusé (GG MCBA) anomalies foetales majeures (anencéphalie) infection (parvovirus) = urgence +++ Pronostic péjoratif (étiologie, MAP et RPM)
  • 24. HYDRAMNIOS CHRONIQUE Fréquence 0,18 - 2,28% Boylan P, Parisi V An over view of hydramnios. Semin Perinatol 1986 ; 10 : 136-141 Révélation plus tardive après 24 - 30 sa Installation plus progressive (quelques semaines) Bilan étiologique biologie ++ HGPO, RAI, infection, hémorragie foeto- maternelle, caryotype échographie ++ recherche de malformations et surveillance
  • 26. HYDRAMNIOS CHRONIQUE Malformations foetales 40% SNC 50% : anencéphalie, spina bifida, hydrocéphalie Digestives 25% : atrésie oesophage, atrésie duodénum, omphalocèle, hernie diaphragmatique Cardiovasculaires 25% : malformations cardiaques, troubles du rythme Divers : anomalies pulmonaires, anomalies urinaires, anomalies squelettiques, syndromes polymalformatifs, Anomalies du caryotype
  • 27. HYDRAMNIOS CHRONIQUE Causes maternelles 20% Diabète Iso-immunisation : anti D, anti c, anti Kell Infections : toxoplasmose, CMV, parvovirus, listériose, hépatite Anémie maternelle sévère : thalassémie ou hémorragie foeto- maternelle sévère Toxémie gravidique
  • 28. HYDRAMNIOS CHRONIQUE Causes placentaires et funiculaires 10% Anastomoses vasculaires dans les grossesses gemellaires monochoriales Chorio-angiome placentaire Anomalies funiculaires: tumeur, malformation, thrombose
  • 29. HYDRAMNIOS CHRONIQUE Causes non déterminées 30% Opérateur dépendant Taux variable si on inclut les formes modérées d’hydramnios diagnostiquées par échographie (> 50%)
  • 30. HYDRAMNIOS CHRONIQUE Traitement de la cause diabète, anémie foetale, trouble du RCF de la MAP avérée et préventif de la RPM ponctions évacuatrices (rarement nécessaires) tocolytiques anti-prostaglandines ? éventuel accouchement en milieu spécialisé (malformations) IMG en cas d’anomalie grave
  • 31. HYDRAMNIOS QUE RETENIR ? Hydramnios aigu : mauvais pronostic Hydramnios chronique : le pronostic dépend de l’étiologie Le bilan Echographie morphologique +++ HGPO Caryotype ? Contrôle ou 2e avis pour les “excès de liquide” ?
  • 32. OLIGOAMNIOS Fréquence 3,9 % critère subjectif Philipson 7,0 % sur index amniotique Moore LA < 250 ml au 2e et 3e trimestre Diagnostic clinique peu fiable (HU) Diagnostic échographique citerne < 1 cm (attention à boucle cordon) et / ou AFI < 5 cm Diagnostic différentiel = rupture des membranes
  • 34. OLIGOAMNIOS Conséquences foetales Déformations des membres Hypoplasie pulmonaire +++
  • 35. OLIGOAMNIOS le diagnostic étiologique est échographique bilan morphologique très difficile, penser à utiliser l’échographie endovaginale ++ et l’amnio-infusion: permet un meilleur examen morphologique et les prélèvements permet un diagnostic différentiel RPM (colorants) biométrie et examen doppler foeto-maternel caryotype diagnostic biologique de RPM (test DAO/PROM)
  • 36. OLIGOAMNIOS Causes maternelles 30% insuffisance utéro-placentaire hypovolémie maternelle (HTA, fièvre, deshydratation) iatrogène: antiprostaglandines
  • 37. OLIGOAMNIOS Causes foetales 20 - 40 % Malformation urinaire bilatérale agénésie rénale bilatérale, dysplasie multikystique rénale bilatérale, polykystose rénale infantile, uropathie obstructive bilatérale Anomalie chromosomique 2 - 3% triploïdie, trisomie 18, Turner Autres malformations RCIU Dépassement de terme (déclencht si < 5) Grossesse gémellaire MCBA et jumeau coincé
  • 39. terme? - état fœtal?IMG caryotype insuffisance placentaire échographie (EEV): reins pathologienormale terme ? - infection ? normaux RPMdiagnostic pronostic OLIGOAMNIOS SEVERE 2e TRIM “insuffisance” rénale pathologie amnio - infusion non informative CAT échographie doppler et biométrie> 18 - 20sa
  • 40. Oligo-anamnios du 2e trimestre est de mauvais pronostic +++ Enfant né vivant : 12% Mortalité néonatale : 10% MFIU ou avortement spontané : 43% IMG : 35%. (120 cas) OLIGOAMNIOS : QUE RETENIR ?
  • 41. OLIGOAMNIOS : QUE RETENIR ? < 17 sa oligoamnios sévère = RPM les 3 étiologies de l’oligoamnios sévère du 2e trimestre : uropathies à retentissement rénal bilatéral RCIU sévère précoce rupture prématurée des membranes