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Nutricion en el paciente quirúrgico

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Nutricion en el paciente quirúrgico

  1. 1. NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO DRA TERESA SANCHEZ MATICORENA CIRUJANA GENERAL DOCENTE DE LA UPSJB
  2. 2. Definición de Nutrición : Conjunto de Factores interrelacionados para lograr : a) la homeostasia, b) la energía, c) el crecimiento d) Estado inmunológico y d) la reparación del organismo. PROPOSITO: Proteger al individuo de los efectos de la inanición, por lo cual se proveen nutrientes esenciales por una vía determinada.
  3. 3. NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO El Fenómeno de la NUTRICIÓN depende de El Aporte de los sustratos Las necesidades del organismo LOS NUTRIENTES y sus transformaciones metabólicas LOS REQUERIMIENTOS de energía y de biomoléculas esenciales De las relaciones entre ambos se obtiene el ESTADO NUTRICIONAL
  4. 4. DESNUTRICIÓN: Estado mórbido secundario a la falta de ingesta o absorción de nutrientes esenciales, o por estados de exceso de gasto metabólico. Es una Enfermedad multisistémica que afecta a todos los órganos y sistemas del ser humano. Prevalencia 30 – 50% pctes hospitalizados
  5. 5. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA FACTORES DE RIESGO QUIRURGIC O DESNUTRICIÓ N SEGÚN PATOLOGÍA DESNUTRICIÓ N CRÓNICA 20 – 30%
  6. 6. RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
  7. 7. RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA FASE EBB ó Hipodinámica . Hipo metabólica . Hipotermia . Necesidades calóricas bajas . Producción normal de glucosa . Catabolismo de proteínas moderado . Hiperglucemia . Niveles elevados de catecolaminas y glucocorticoides . Niveles bajos de insulina . Niveles elevados de glucágon . Perfusión tisular normal . Fase de pre-animación FASE FLOW ó Catabólica . Hipermetabólica . Temperatura corporal elevada . Necesidades calóricas altas . Producción aumentada de glucosa . Catabolismo de proteínas elevado . Normoglicemia o hiperglicemia . Niveles normales o elevados de glucocorticoides . Niveles elevados de insulina . Niveles normales o elevados de glucágon . Alto gasto cardiaco . Perfusión tisular normal . Fase de recuperación
  8. 8. El objetivo principal es reducir al mínimo el catabolismo protéico SOPORTE NUTRICIONAL
  9. 9. VALORACION NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUIRÚRGICO Evaluación Clínica :  1.- Historia Clínica ( Historia Dietética ) Es la Evaluación más confiable.  2.- Exploración Física
  10. 10. VALORACION NUTRICIONAL POR HISTORIA CLINICA  - Parámetro importante: pérdida de peso.  - Cambios de la dieta: apetito.  - Síntomas gastrointestinales importantes  - Estado de la capacidad funcional orgánica.  - Valorar peso actual, ideal, estimado y habitual
  11. 11. II. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS. 1.- Talla y Peso : Cálculo del IMC = Peso Talla ( 2 ) 2.- Peso Ideal : • ( Estatura-154)0.9 ) + 50 • ( Estatura-154)0.9 ) + 45.5 2.- Peso : % peso perdido = Peso Actual X 100 Peso habitual
  12. 12. PESO:  comparar peso ideal con peso real  10% de perdida de peso por la enfermedad antes de la intervención, compromete la evolución.  20 a 35% eleva la mortalidad  40% pone en peligro la vida 3.- Medición de la Reserva de Grasa : PLIEGUE CUTANEO DEL TRICEPS ( PCT %)= PCTmedido X 100 PCT estándar Standard 90% 80% 70% 60% Masculino 12.5 mm. 11.30 10.0 8.8 4.5 Femenino 16.5 mm. 13.2 13.2 11.6 9.9
  13. 13. 4.- Medición de la Reserva Proteica : ( Depleción de Proteínas Somáticas ) CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO ( CB ) : Standard 90% 80% 70% 60% Masculino 29.3 26.3 24.4 17.6 Femenino 28.3 25.7 22.8 17.1 5.- Medición de la Masa Muscular : CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) : = CB - 3.1416 X PCT 10 II.-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
  14. 14. III.- MEDICIONES BIOQUIMICAS 1.- Albúmina. > 3.5 g/dl. (VM: 18 días) Desnutrición leve: 3 a 3.5 Desnutrición moderada: 2.5 a 3 Desnutrición grave: < 2.5 2.- Pre albúmina 17-42 mg. /dl (VM:2- 3 días) (aguda) 3.- Transferrina > 250 mg./dl (VM: 7 a 8 días)(aguda) 4.- Albúmina Unida a Retinol 4.1-6 mg./dl 5.-Indice Creatinina/Estatura = Excreción Creatinina en Urea ( 24 hs ) Excreción Ideal de Creat. para la Talla ( tablas) 6.-Balance Nitrogenado : = N. Ingerido - N. Excretado (urea_orina).
  15. 15. IV.- MEDICIONES INMUNOLOGICAS 1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X Nº.GB (=Inmunidad celular) Normal : 1200 a 1500 Desnutrición Moderada : 800 a 1200 Desnutrición Severa : < 800 2.- Pruebas de Hipersensibilidad Tardía ( HT ). a) Parotiditis tamaño 0 mm = anergia. b) ppt de 5 mm = respuesta débil c) Candidiasis la pápula 10 mm= respuesta moderada >10 mm= respuesta normal
  16. 16. Se calculan por medio de la Ecuación de Harris-Benedict : GEB ( varón ) = 66.47 + (13.75 x peso) + ( 5.0 x talla) – (6.77 x edad) GEB ( mujer ) = 665.10 + (9.56 x peso) + (1.85 X talla) – (4.68 X edad) REQUERIMENTOS DE ENERGIA DIARIA BASAL : (GEB) = Las variables en esta ecuación son entonces : peso en Kg , talla en cm. y edad en años Determina la energía basal consumida por un paciente en NPO y que no deambula.
  17. 17. e) .Infección : f).Quemaduras: Ligera = 1.2 40% SAQ = 1.5 Moderada = 1.5 50% SAQ = 1.9 Grave = 1.8 Térmica grave= 2.1 FACTOR DE ACTIVIDAD Y FACTOR DE LESIÓN ( FA Y FL) I.- Factor de Actividad (FA) = a) Confinado a cama = 1. 2 b) Activo = 1. 3 NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO II.- Factor de Lesión ( FL ) = a) Cirugía Menor = 1 b) Trauma Menor = 1.10 c) Cirugía Mayor = 1.2 d) Fractura = 1.35
  18. 18. El incremento de las necesidades Basales de Energía según el tipo de Trauma y Respuesta Biológica es el siguiente: 1.- CIRUGIA ELECTIVA 10% 2.- POLITRAUMATIZADOS 10 - 30% 3.- SEPSIS 50 - 80% 4.- QUEMADOS SEGUN EXTENSION 100 - 200% DE LA LESION = ESTO FACILITA EL CALCULO DE LAS CALORIAS QUE SE REQUIEREN EN CADA CASO PARTICULAR.
  19. 19. El balance de nitrógeno permite saber si el apoyo nutricional que se ofrece al paciente en proteínas, es suficiente o por lo menos positivo El nitrógeno ingerido se calcula así: = Cantidad total de proteínas ingeridas / 6.25 El nitrógeno excretado por la orina se determina asi: = Nitrógeno ureico urinario en orina de 24 hrs+ 3* (El factor 3* es el valor aproximado de las pérdidas de nitrógeno no cuantificadas en sudor y heces.) BALANCE DE NITROGENO (1) ( NITROGENO INGERIDO – NITROGENO EXCRETADO )
  20. 20. *EDT( varones) = 66.47 + (13.75 X peso) + (5.0 X talla) - (6.76 X edad) X (Factor de Actividad-FA) X (Factor lesión-FL). *EDT (mujeres) = 655.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X talla) -(4.68 X edad) X (Factor de actividad-FA) X (Factor lesión-FL). En forma práctica los requerimientos basales son de 25 -35 cal/kg. Pc. REQUERIMIENTOS CALÒRICOS DIARIOS = Energía Diaria Total ( EDT ) = Ecuación de Harris-Benedict modificada = GEB + ( corrección ) : *EDT =GEB X ( FA ) X (FL ) * EDT = Energía diaria total ( requerida ) : GEB = Gasto energético basal; FA = Factor de actividad; FL = Factor de lesión;
  21. 21.  RETARDO EN LA CICATRIZACION  HIPOPROTEINEMIA  TENDENCIA A EDEMAS  DEHISCENCIA DE SUTURAS  HIPOTONÍA INTESTINAL  ATROFIA INTESTINAL  ATROFIA MUSCULAR  ALTERACIÓN DE LA ERITROPOYESIS  DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA  DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION  SEPSIS  MODS  MUERTE CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION.
  22. 22. CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO • Una persona normal sin comer (ingiriendo solo agua), muere en aproximadamente 2 meses. • El trauma severo o una Lesión mayor, reduce este tiempo a 1 mes. • Una pérdida > del 12% de N2 corporal total o mas de un 33 % del peso corporal es generalmente fatal. • La debilidad de músculos respiratorios disminuye la ventilación y por lo tanto la perfusión de 02 tisular, asimismo contribuye a la neumonía. • La disminución de nutrientes disminuyen la eficacia cardiaca por lo tanto: reducción de la perfusión tisular y del nutrimento celular. • La hipoxia de la mucosa intestinal favorece la traslocacion bacteriana, la infección y por lo tanto, Bacteriemia y Sepsis.( MODS FOM )
  23. 23. Nutrición Parenteral  Aporte de nutrientes a través del sistema circulatorio  La nutrición parenteral puede ser parcial o total  Para su administración se usa una vía periférica o central Indicaciones generales :  Cuando el tracto gastrointestinal no funciona  Imposibilidad para usar el tracto GI  Necesidad de mantener el intestino en reposo  Cuando la nutrición enteral no reune los aportes adecuados que requiere un paciente.
  24. 24. Nutrición Parenteral INDICACIONES NPT : Intestino no funcionante:  Íleo paralítico prolongado.  Síndrome de intestino corto.  Fístulas entero cutáneas.  Enterocolitis necrotizante.  Síndrome de mala absorción.  Entenosis esofágica benigna o maligna. Ingestión inadecuada o necesidad de reposo digestivo.  Pancreatitis aguda hemorrágica.  Resección de las vías digestivas.  Dehiscencia de suturas.  Diarreas intratables. Otras causas; con requerimientos elevados:  Politraumatizados  Desnutrición grave.  Sepsis generalizada.  Vía oral no permeable por más de 5 días.
  25. 25. NUTRICIÓN PARENTERAL PARCIAL :  Administración total o parcial  No más de 7 días  > 600 mosm produce flebitis  Se puede utilizar como complemento a la nutrición enteral CENTRAL : Fases básica de la NP:  Inicio: 50% requerimientos, incrementado a partir del segundo día, 150mg/dl glicemia  Duración: Pcte en preoperatorio 10 a 14 días -> mejora fisiológica y la sepsis En otras indicaciones menor de 7 días  Suspensión: Iniciar la Nutrición enteral hasta que tolere 50 a 75% de los requerimientos calóricos.
  26. 26. Nutrición Parenteral Central:  Terapia mayor de 10 días  Aminoácidos > 5%  Glucosa > 10%  Lípidos  Incluye vitaminas, minerales y elementos trazas  Osmolaridad > 700 mosml/lt. FORMULAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL : Dextrosa:  Provee 3.4 Kcal/gr.  Puede ser única fuente energética  Velocidad de infusión no exceder de 5mg/kg/min  Estrechamente relacionada con osmolaridad de la solución.
  27. 27. Formulas de nutrición Parenteral Aminoácidos :  Concentraciones estándar varían del 5 al 15%  Kcal provenientes de aminoácidos (4 Kcal/gr)  N2 = gramos de aminoácidos / 6.25 Lípidos :  Previenen deficiencias de ac. grasos esenciales  Fuente no protéica de kcal  Disponibles en concentraciones de 10%, 20%, y 30%  Se adicionan a soluciones básicas o se administran individualmente  Menos hiperglicemia  Nivéles más bajos de insulina sérica  Menor riesgo de daño hepático.
  28. 28. Nutricion Parenteral Control:  Peso corporal  Balance nitrogenado  Parámetros proteínas viscerales  Glicemia  Balance H-E  Función renal y hepática  Colesterol y triglicéridos Requerimientos : Energía :  Ecuación de Harris Benedict x Factor estrés o actividad  > 30 kcal/kg ( 25 A 35 Kcal/kg)  Proteína : Estable : 0.8 a 1.0gr/kg Estrés : 1.2 - 2.0 gr/kg
  29. 29. Complicaciones de la Nutrición Parenteral : Relacionadas al catéter :  Mecánicas  Inserción  Infección Metabólicas:  Híper o hipoglucemia  Desequilibrio electrolítico y acido base  Azoemia prerenal  Alimentación excesiva Gastrointestinales:  Gastritis  Disfunción hepática  Atrofia gastrointestinal
  30. 30. COMPLICACIONES DE LA NPT Durante la instrumentación:  Neumotórax.  Enfisema subcutáneo.  Lesión de la arteria carótida o subclavia.  Hemotórax.  Perforación de vena cava o cardiaca.  Situación inadecuada del catéter. Durante el mantenimiento:  Sepsis.  Trombosis venosa central.  Tromboembolismo.  Hidrotórax.  Hidromediastino.  Embolismo gaseoso. Metabolismo de glucosa:  Hiperglicemia – Glucosuria  Cetoacidosis.  Hipoglicemia (de rebote). Metabolismo de lípidos:  Déficit de ácidos grasos esenciales.  Hiperlipemia. Metabolismo de aminoácidos:  Acidosis metabólica hiperclorémica.  Uremia prerenal. Metabolismo de calcio y fósforo:  Hipofosfatemia.  Hipocalcemia Otras:  Anemia  Sangrados
  31. 31. Contraindicaciones de la nutrición parenteral:  Capacidad de recibir y absorber alimentos necesarios por vía oral o sonda naso entérica.  Shock séptico  Metas no definidas de la terapia  Prolongación de la vida en situación de enfermedad terminal.
  32. 32. NUTRICIÓN ENTERAL Indicaciones: Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas, pero con ingestas inferiores al 60% de sus necesidades. Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas producto de la enfermedad de base o de la respuesta al tratamiento médico quirúrgico. Pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral: Por alteración del nivel de conciencia. Por alteraciones anatomofuncionales del macizo facial, la lengua, los dientes y la boca. Por obstrucciones mecánicas de las funciones superiores del aparato digestivo incluido el orofaríngeo. Pacientes con obstáculo al vaciamiento gástrico. Lesiones estenosantes de antro y piloro. Lesiones estenosantes del duodeno y primeras porciones de yeyuno.
  33. 33. NUTRICION ENTERAL Contraindicaciones:  Cuadros diarreicos.  Shock  Íleo.  Obstrucción intestinal  Fístula de alto débito  Pancreatitis aguda  Hemorragia digestiva Beneficios de la Nutrición enteral :  Disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés  Ayuda a prevenir las úlceras por estrés  Mantiene la secreción de los péptidos intestinales Ig A secretora y mucina  Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteinas asociada con atrofia por deshuso  Estimula la síntesis de enzimas digestivas  Mantiene las funciones de absorción función inmune y endocrina del tracto GI.
  34. 34. NUTRICIÓN ENTERAL : VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO: Nasoentérica:  Sondas nasogástricas.  Sondas nasogástricas pospilóricas: Inserción a «ciegas» (según Roseles). Técnicas endoscópicas. Técnicas radiológicas.  Gastrostomía: Endoscópica Percutánea Radiológica Percutánea Laparoscópica.  Yeyunostomía : Endoscopica percutánea Gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno Yeyustomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel). FORMA DE INFUSION: Contínua e intermitente
  35. 35. NUTRICION ENTERAL Complicaciones: Gastrointestinales: Diarreas, nauseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento. Metabólicas : similar a NPT (Hiperglicemia.hiper e hipokalemia,natremia, calcemia, deficit vit K, etc.) Celulitis del estoma De la colocación de la sonda: Colocación del tubo en vía respiratoria, erosiones faciales, esofagitis, estenosis esofágica, aspiración, obstrucción de la luz, neumonía aspirativa
  36. 36. Nutrición Enteral VS Parenteral Nutricion Enteral : Ventajas Desventajas Fisiológicas Necesita más tiempo para alcanzar un soporte total Preserva la función inmunológica Depende del estado funcional del tracto digestivo Preserva la barrera gastrointestinal Menos costosa que la NPT Contraindicada en obstrucción intestinal ,inestabilidad hemodinámica Incrementa el flujo sanguíneo esplácnico y protege contra la isquemia y lesiones de reperfusión Fístulas enterocuténeas de alto flujo y diarrea severa
  37. 37. Nutrición Parenteral : Ventajas Desventajas Disponible cuando la vía enteral esta contraindicada Asociada con atrofia de tejido linfoide en el sistema digestivo Puede incrementar una ingesta oral inadecuada Alta morbilidad séptica Soporte completo en menos de 24 hrs Sobre crecimiento bacteriano Pocas contraindicaciones Traslocación de los microorganismos hacia la circulación portal

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