In the mutimodality era, the old echocardiography holds the highest diagnostic, pronostic and investigational values. This conference @ Anual Cardiovascular Diseases Meeting (official scientific sessions of the Spanish Society of Cardiology, an ESC affiliate) fix and vindicate fortress, opportunities, weakness and threats of Echocardiography in Heart Failure. (In Spanish)

1. Instituto Cardiovascular HCSC
Ecocardiografía
en Insuficiencia Cardiaca:
¿Nos proporciona todo?
Dr. Pedro Marcos-Alberca, FESC
Unidad de Imagen Cardiovascular
Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos.
Universidad Complutense. Madrid.
pedro.marcosalberca@salud.madrid.org
Bilbao, octubre de 2015
Mesa Redonda
SPC & SEC

2. Disclaimer
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3. ¿Enfermedad o Síndrome?
• Patología General: rama de la ciencia que estudia
La Enfermedad como un conjunto de elementos
comunes a las (numerosas) formas de enfermar
• Elementos de la patología: etiología, patogenia,
fisiopatología, anatomía patológica,
sintomatología y semiología, patocronia
• En el centro de la Patología  EL SÍNDROME:
• Núcleo principal, a nivel clínico, común en las
enfermedades
• Agrupación característica de signos y síntomas con un
mecanismo patogénico común Castro del Pozo, 1975

4. Insuficiencia Cardiaca
Síndrome clínico producido por
anomalías estructurales y/o funcionales,
heredadas o adquiridas, con clásicos
síntomas (disnea, cansancio,…) y signos
(edema, crepitantes,…) y que produce
deterioro en la esperanza y calidad de
vida, así como frecuentes
hospitalizaciones.
Mann D. y Chakinali M. Definition of Heart Failure. Harrison`s 2012

5. El Síndrome, núcleo de la PCV
Disf. Sistólica VI
Cardiopatía isquémica
Cardiopatía hipertensiva
Valvulopatías
Cortocircuitos intra- extracardiacos
Miocardiopatía dilatada no isquémica familiar
Cardiopatías infiltrativas
Miocarditis tóxica (QTP)
Miocarditis viral
Chagas
Taquimiocardiopatías
Bradiarritmias
FSVI Preservada
Hipertrofia primaria (MCH)
Hipertrofia secundaria (HTA)
Envejecimiento (Presbicardia)
Miocardiopatía restrictiva infiltrativa
(amiloidosis, sarcoidosis)
Miocardiopatía restrictiva por depósito
(Hemocromatosis)
Fibrosis
Alteraciones endomioárdicas
(Fibroelastosis, Loëffler)
Cardio-Pulmonar
Cor Pulmonale (EPOC, TEP)
Hipertensión Pulmonar Primaria
HTP asociada a colagenosis
HTP secundaria a c. congénitas (Eisenmmenger)
Otras: HIV,…
Alto Gasto
Hipertiroidismo
Déficit de B1 (Beri-Beri)
Anemia crónica
Cortocircuitos AV sistémicos (FAV, Paget)
Insuficiencia
Cardiaca
Marcos-Alberca P. Creado a partir de Mann D. y Chakinali M. Harrison`s 2012

6. Subtipos de ICC como síndrome
La FEVI como ej. de Fortaleza
60
40
Menores de 65 años
DSVI HFPEF
5149
Mayores de 65 años
DSVI HFPEF
DSVI HFPEF
• Varón (6/4); 70 años • Mujer (6/4); > edad (75 a)
• CHD 60% • HTA 60%
• RS • FA
• IM significativa • IM leve

7. Diagnóstico por Imagen
Ciencia y arte
• Ecocardiografía
• CardioRM
• TC Cardiaco
• Cardiología NuclearOriginal Concept: Marcos-Alberca, 2008

8. Error Sistemático (o Zero)
• Fuentes de Error Sistemático:
• Instrumentos Imperfectos  Obsolescencia de Equipos
• Observaciones Imperfectas  Metodología Inadecuada
• Cambios en el entorno  Presión Asistencial
• Concepto:
• Error no determinado por el azar y producido por
causas inherentes al sistema y que no puede ser
aminorado aumentando el número de medidas o
promediando
Pero … si la existencia de un error sistemático
puede ser identificada, y la/s causa/s, entonces
éste habitualmente puede ser corregido,
mejorando la validez de los resultados

9. ¿Qué esperamos de una técnica?
• Precisa: información exacta, cierta y
determinada
• Válida: información robusta y firme
• Eficaz: información suficiente y útil para
lo que se espera o se desea
• Efectiva: máxima disponibilidad para la
obtención de información eficaz
• Eficiente: máxima efectividad a un coste
(muy) razonable y (muy) asumible

10. ICC por Disfunción sistólica VI
Parámetros con significado clínico y su subrogado ecocardiográfico
Patogenia Fisiopatología Semiología Ecocardiográfica
Remodelado VI Dilatación VI
• Diámetro telediastólico
• Diámetro telesistólico
Remodelado VI
Esfericidad
Dilatación anular Mi
• Relación L/D
• Insuficiencia mitral funcional
Remodelado VI Hipertrofia excéntrica
• Masa indexada aumentada
• Índice Espesor Parietal Relativo <0,42
Función sistólica
Deterioro de la
contractilidad global
• Fracción de Eyección VI
• Strain longitudinal global
Presión de llenado de
VI
Aumento de la PTDVI
• Dilatación auricular izquierda
• Alteración ondas de llenado VI (E/A, TD)
• Alteración desplazamiento anular (e’)
• Alteración flujo en VVPP (A-Ar)
Alteración de la
circulación pulmonar
Hipertensión
pulmonar (pasiva 
activa)
• Presión sistólica AP (IT)
• Presión media en AP (AcAP)
• Presión diastólica en AP (Insuf. Pulmonar)
Sobrecarga de VD
Insuficiencia
sistólica de VD
• TAPSE; acortamiento fraccional área
• Onda S DTI pared lateral VD
Aumento de precarga
Congestión venosa
sistémica
• Dilatación de la V. Cava inferior y reducción de
su distensión inspiratoria

11. ICC con FSVI preservada
Parámetros con significado clínico y su subrogado ecocardiográfico
Patogenia Fisiopatología Semiología Ecocardiográfica
Remodelado VI inverso
Cavidad reducida
Cavidad normal
• Diámetro telediastólico normal o reducido
• Diámetro telesistólico normal o reducido
Remodelado VI
Elipsoide
Calcificación anular Mi
• Relación L/D
• Insuficiencia mitral degenerativa / SAM
Remodelado VI
Hipertrofia
concéntrica/asimétrica
• Masa indexada aumentada
• Índice Espesor Parietal Relativo >0,42
Función sistólica
Aparente contractilid.
Global preservada
• Fracción de Eyección VI preservada
• Strain longitudinal global normal o bajo
Presión de llenado de
VI
Aumento de la PTDVI
• Dilatación auricular izquierda exagerada
• Alteración ondas de llenado VI (E/A, TD)
• Alteración desplazamiento anular (e’)
• Alteración flujo en VVPP (A-Ar)
Alteración de la
circulación pulmonar
Hipertensión pulmonar
(pasiva  activa)
• Presión sistólica AP (IT)
• Presión media en AP (AcAP)
• Presión diastólica en AP (Insuf. Pulmonar)
Sobrecarga de VD
Función sistólica de
VD preservada
• TAPSE; acortamiento fraccional área
• Onda S DTI pared lateral VD
Aumento de precarga
Congestión venosa
sistémica
• Dilatación de la V. Cava inferior y reducción
de su distensión inspiratoria

12. D.A.F.O (clínico) del Eco en ICC
Debilidades
• Volúmenes y función
sistólica de VD
• Severidad Ins.Mitral
Amenazas
•Tamaño Infarto (RM)
•Área miocardio en
riesgo (RM)
•Perfusión miocárdica
(MPI, RM, CT)
Fortalezas
•Morfología, remodelado
•Fracción de Eyección
•Función diastólica
•Pres.Arteria Pulmonar
•Estado precarga (Cava)
Oportunidades
• Auto-tracking (AI)
• Strain
• 3D: tracking sin asunciones
• geométrica; FSVD;
Severidad Ins. mitral
Original Concept: Marcos-Alberca, 2015

13. ICC: la FEVI como ej. de fortaleza
Determinación de VTDVI y VTSVI a partir del
diámetro interno VI con Modo M:
1. Relación entre diámetro mayor y
diámetro menor (L/D) en
ventriculografía en OAD (curva
hiperbólica)
Obtención de una fórmula teórica para
calcular V a partir de D: V = [7.0/2.4 + D] (D3), Am J Cardiol, 1975

14. Teichholz, el pionero
• Excelente rendimiento para amplio rango volúmenes en
ausencia de disinergias
• Pobrísimo rendimiento con alts. contractilidad segment.
Sin Disinergias Con Alts. Contr. Seg.

15. 2D: Sumatorio de Discos BiP
Folland y cols. Circulation, 1979
• 50 PP Eco vs.
Cineangio
• Factibilidad 70%
• 40% normales
• 60% alteraciones
contractilidad
segmentaria (CHD)

16. Sumatorio de Discos Modificado

17. 2D: Sumatorio de Discos BiPl.
Folland y cols. Circulation, 1979
y=1,01*x+0,04
R: 0,78
EES: 0,097%
Correlación de diferentes metodologías cuantitativas con
2D vs. Cineangiografía demuestran superioridad Sumatorio
de Discos independientemente disinergias
Técnica Estándar (1983)

18. Error Zero: mejora tecnológica
Una aceptable visualización del borde endocárdico,
ppal. factor limitante en el cálculo de la FEVI por
Ecocardiografía
Imagen
Fundamental
(1980-2000)
Imagen
Armónica
(2000-)
Imagen Armónica
+ Ecopotenciador
(2003-)

19. Impacto Armónico c/s contraste
Evolución del Error Estándar de la Media como
indicador de fiabilidad
FEVI DS N Variación EEM
Fundamental - - 35 - 10%
Armónico 50,9 15,3 115 30% 1,4%
Contraste 54,6 16,8 115 30% 1,5%
CRM 54,1 12,9 55* 24%* 1,7%
Cineangio bi 56,2 18,3 100 30% 1,8%
• Lectura: la introducción de la imagen armónica proporciona una
gran fiabilidad a la cuantificación de la FEVI por Eco (Sumatorio
discos bi.) IGUAL al menos a las patrón oro (CRM y Cineangio
biplano.
• Los estudios seriados con Eco son fiables y válidos tanto en
ámbito clínico (seguimiento PP) como investigador (trials)
Hoffmann y cols. Eur Heart J, 2005

20. Impacto Armónico c/s contraste
Mejora tecnológica + Calidad Metodológica han
determinado plena aplicación, amplia difusión y
aceptación general
0
20
40
60
80
100
Fundamental Armónico Armónico +
Contraste
31
65
100
Visualización Endocardio óptima
FEVI (>14 /16 segmentos)
Yu y cols. J Am Soc Echocardiogr, 2000
Factibilidad tecnológica
óptima delineación
endocardio con
Ecocardiografía (Sumatorio
Discos Biplano)
• 51 PP
• 50% post-IAM y 35% CHD
• Resto, HTA y
valvulopatías

21. Aceptación: Aval científico
El estudio STICH del NHLI surge como mejor aval (hasta la
fecha) de Eco Armónica como técnica eficaz, efectiva y
eficiente en ICC
 94% estudios fueron analizables en Core Lab (≈5%
estudios inviables por mala calidad imagen)
 73% de los estudios calidad suficiente para cálculo
FEVI por Sumatorio de Discos (Simpson) en Core Lab.
(>70% biplano)
 La variabilidad FEVI (Investigador/Core Lab) fue <5%
 85% concordancia Investigador/Core Lab para
FEVI≤35% como criterio de inclusión en STICH
 Los ppales. factores limitantes: edad avanzada y
obesidad (BMI medio 27-28)
Jae K Oh y cols. J Am Soc Echocardiogr, 2012

22. Aceptación: Aval Clínico
• Guías Europeas Práctica Clínica ICC 2012
Terapia
(RCT)
Valor FEVI
Clase
funcional
NYHA
Fuerza
recomendación
IECA* ≤40% I-IV I-A
Betabloqueante ≤40% I-IV I-A
Antialdosterónicos ≤35% II-IV I-A
Ivabradina ≤35% + Fc >70x’** II-IV II-A
CDI ≤35%** II-III I-A
CRT ≤30-35% (BRI; 120-130 ms) II-IV I-A
*Usar ARA2 si el IECA no es tolerado; **cuando Fc >70 lpm a pesar Beta-bloq. ***IAM>40 días
RCT: Randomized Clinical Trial
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

23. Precisión y Validez reconocida
PARADIGM Protocol Study. Supplement @ N Engl J Med 2014;371(11):993-ss
• Mega-RCT en ICC: >16.000 PP evaluados;
>10.000 incluidos; >8000 finalizaron el estudio

24. Calidad, fortalezas y oportunidades
Formación
Teórica
(MIR + postMIR)
Formación
Práctica
(MIR + postMIR)
Estándares:
Estudios Ok
¡Informes! Ok
Integración en
Unidades de
Ecocardiografía
/ICV
Competencia
(Acreditación)
Calidad: Eur Heat J Echo 2009;10:893-ss
Estándares: Eur Heat J Echo 2008;9:438-ss
FEVI
Original Concept: Marcos-Alberca, 2014

25. Conclusión (1)
La formación clínica del ecocardiólogo, el
desarrollo tecnológico y la experiencia de
cerca de 40 años respaldan en el S.XXI la
Ecocardiografía Armónica como una
herramienta precisa, válida, eficaz,
efectiva y eficiente para el diagnóstico,
tratamiento, pronóstico y seguimiento en
el síndrome de la Insuf. cardiaca crónica

26. Conclusión (2)
“Our 20 years of experience in using these methods in
patient care and research has led to the conviction that
quantitative volumetric echocardiography should be the
standard of practice. However, quantitative
echocardiography requires rigor in methodology.”
Proverbio Chino