2. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2008, 79, 567-577
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie. Cz´Êç II.
Tabela I. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu w okresie cià˝y, porodu i po∏ogu.
568 Nr 8/2008
4. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2008, 79, 567-577
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie. Cz´Êç II.
Dzia∏anie przeciwbólowe paracetamolu obserwowane po podaniu Dotyczy to w szczególnoÊci kodeiny i dihydrokodeiny stosowanej
bolusa do˝ylnego jest efektywniejsze ni˝ w przypadku podawania w III trymestrze cià˝y. Nale˝y jednak podkreÊliç, ˝e w okresie cià˝y
w schemacie ciàg∏ym. Zastosowanie do˝ylnej postaci paracetamolu opioidy nie wykazujà dzia∏ania teratogennego.
zmniejsza zapotrzebowanie na morfin´ u ci´˝arnych poddanych zabie-
gom operacyjnym.
Metamizol (kategoria C)
Leczenie przeciwbólowe u kobiet w cià˝y
Dane dotyczàce zastosowania metamizolu w cià˝y sà sprzeczne.
poddanych zabiegom operacyjnym
Wykazano teratogenne dzia∏anie metamizolu w badaniach na zwierz´-
tach oraz zmniejszenie wydalania jego metabolitów w okresie cià˝y
i laktacji. Przewa˝a poglàd, ˝e jest on przeciwwskazany w okresie cià- •
˝y z uwagi na zwi´kszone ryzyko uszkodzenia szpiku, wystàpienia ostrej Wybór analgezji zale˝y przede wszystkim od rodzaju i zakresu
bia∏aczki oraz guza Wilmsa nerek u noworodków i niemowlàt. Odnoto- zabiegu operacyjnego, który powinien zostaç przyporzàdkowany do
wano te˝ przypadki ma∏owodzia, wytrzewienia oraz zaburzenia funkcji jednej z czterech kategorii. (Tabela III).
nerek p∏odu.
Ze wzgl´du na efekt antyprostaglandynowy pochodnych pyrazolo- •
nu istnieje ryzyko przedwczesnego zamkni´cia przewodu t´tniczego UÊmierzenie bólu pooperacyjnego u ci´˝arnych opiera si´ na
Botala w przypadku stosowania metamizolu u ci´˝arnych powy˝ej 28- trzech g∏ównych zasadach terapeutycznych:
30 tygodnia cià˝y. • zastosowania analgetyków, których si∏a dzia∏ania jest propor-
Charakterystyka produktu leczniczego nie zezwala na stoso- cjonalna do podanej dawki leku przeciwbólowego,
wanie metamizolu w okresie cià˝y i laktacji. • technik znieczulenia miejscowego, które przerywajà przewod-
nictwo bólowe wg zasady „wszystko albo nic”,
Kwas acetylosalicylowy (kategoria C) • analgezji multimodalnej polegajàcej na zastosowaniu kilku
W III trymestrze cià˝y zastosowanie kwasu acetylosalicylowego leków przeciwbólowych o ró˝nych mechanizmach dzia∏ania
mo˝e byç zwiàzane ze zwi´kszonym z ryzykiem przedwczesnego za- (skojarzona farmakoterapia), ∏àcznie z wybranymi technikami
mkni´cia przewodu t´tniczego Botala i wystàpieniem nadciÊnienia znieczulenia regionalnego.
p∏ucnego u p∏odu. Wykazano podwy˝szone ryzyko krwawienia do OUN
u noworodków, a szczególnie u wczeÊniaków, zwiàzane z zahamowanie •
przez kwas acetylosalicylowy funkcji agregacyjnej p∏ytek krwi. Zastosowania skutecznej analgezji u ci´˝arnych i po∏o˝nic we
Kwas acetylosalicylowy mo˝e opóêniç wystàpienie lub os∏abiç wczesnym okresie pooperacyjnym pozwala na:
czynnoÊç porodowà macicy. Lek ten zazwyczaj jest stosowany co 6 • zmniejszenie ryzyka powik∏aƒ zakrzepowych zwiàzanego
godzin w dawce 500-1000mg. z opóênionym uruchamianiem po∏o˝nicy ze wzgl´du na dys-
komfort zwiàzany z odczuwaniem bólu pooperacyjnego,
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (kategoria B i C) • sprawowanie przez matk´ opieki nad noworodkiem we wcze-
Najcz´Êciej stosowane to: diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, pi- snym okresie pooperacyjnym co w korzystny wp∏ywa na rela-
roksykam, indometacyna oraz meloksykam. Stosowanie NLPZ w I try- cje matka-dziecko,
mestrze cià˝y zwi´ksza ryzyko poronienia. W przypadku szczególnych • popraw´ efektywnoÊci karmienia piersià i zwi´kszenie produk-
wskazaƒ i tylko w II trymestrze cià˝y mo˝na zastosowaç diklofenak lub cji mleka.
indometacyn´ w dawce do 75mg na dob´. NLPZ sà przeciwwskazane
u ci´˝arnych pacjentek w ostatnich tygodniach cià˝y. Leki te powodu- •
jà zahamowanie syntezy prostaglandyn i ich podanie w III trymestrze Paracetamol i opioidy stanowià podstaw´ farmakoterapii ostrego
cià˝y zwi´ksza ryzyko przedwczesnego zamkni´cia przewodu t´tnicze- bólu zwiàzanego z post´powaniem zabiegowym u ci´˝arnych w ka˝-
go Botala, zahamowania akcji porodowej, przed∏u˝enia porodu, zmniej- dym trymestrze cià˝y.
szenia iloÊci p∏ynu owodniowego, upoÊledzenia lub uszkodzenia nerek
u p∏odu, wystàpienia nadciÊnienia p∏ucnego u noworodków, skazy •
krwotocznej na tle upoÊledzenia funkcji p∏ytek, zmniejszenia st´˝enia Do˝ylna postaç paracetamolu jest lekiem z wyboru w uÊmierzaniu
protrombiny i czynnika VII. bólu Êród- i pooperacyjnego u ci´˝arnych/po∏o˝nic leczonych zabiego-
NLPZ hamujàc funkcj´ prostaglandyn odpowiedzialnych za rozsze- wo w schemacie tzw. procedur jednodniowych (krótkich, ambulatoryj-
rzenie ∏o˝yska naczyniowego mogà powodowaç wzrost ciÊnienia t´tni- nych, o niewielkim odczuciu bólowym).
czego krwi, co nale˝y uwzgl´dniç u pacjentek z wspó∏istniejàcymi
czynnikami ryzyka wystàpienia nadciÊnienia indukowanego cià˝à. •
Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy mo˝na uzyskaç kojarzàc
Opioidowe leki przeciwbólowe (kategoria C) do˝ylnà form´ paracetamolu z opioidem podawanym podskórnie, do-
Najcz´Êciej stosowane to: kodeina, dihydrokodeina, tramadol, mi´Êniowo lub do˝ylnie. Tego typu post´powanie istotnie zmniejsza za-
morfina, pentazocyna, buprenorfina, metadon, petydyna. potrzebowanie na leki opioidowe we wczesnym okresie pooperacyj-
We wczesnym okresie cià˝y nie zaleca si´ ich stosowania ze nym.
wzgl´du na ryzyko wystàpienia dystrofii wewnàtrzmacicznej p∏odu. Skojarzone podawanie paracetamolu i opioidów pozwala na
Bezwzgl´dnie nie nale˝y podawaç petydyny w cià˝y ze wzgl´du zmniejszenie cz´stoÊci wyst´powania objawów niepo˝àdanych, jak
na efekt polegajàcy na obkurczeniu naczyƒ ∏o˝yska. Opioidy mogà po- i uzyskanie lepszego efektu przeciwbólowego.
wodowaç depresj´ oddechowà oraz objawy zespo∏u odstawienia u no-
worodków (nawet w 30%-90% przypadków), zw∏aszcza po wielokrot-
nym lub d∏u˝szym ich stosowaniu.
570 Nr 8/2008
6. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2008, 79, 567-577
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie. Cz´Êç II.
Tabela IV. Algorytm leczenia przeciwbólowego u ci´˝arnych leczonych operacyjnie.
572 Nr 8/2008
8. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2008, 79, 567-577
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie. Cz´Êç II.
Tabela IV (c.d). Algorytm leczenia przeciwbólowego u ci´˝arnych leczonych operacyjnie.
Opioidy do˝ylne sà efektywniejsze od podawanych domi´Êniowo.
UÊmierzanie bólu w okresie porodu i po∏ogu. Nie wykazano przewagi do˝ylnego podawania opioidów w formie bolu-
sa w porównaniu do metody opartej na iniekcji mikrodawek w okreÊlo-
nych odst´pach czasu kontrolowanego przez pacjentk´ (PCA). Droga
podania leków opioidowych nie ma wp∏ywu na dobrostan urodzonego
• noworodka czy cz´stoÊç interwencji zwiàzanych z potrzebà zniesienia
Ból porodowy jest zjawiskiem fizjologicznym, o z∏o˝onym mecha- ich niekorzystnego dzia∏ania na dziecko. U rodzàcych opioidy znaczàco
nizmie, a ka˝da z rodzàcych kobiet reaguje na ten stan odmiennie, nie skraca∏y czas trwania pierwszego i drugiego okresu porodu oraz
tylko w sferze somatycznej ale i psychoemocjonalnej. Ból porodowy rzadziej odnotowywano nieprawid∏owy mechanizm porodowy czy
jest prze˝yciem trwajàcym przewa˝nie kilkanaÊcie godzin, które spoty- koniecznoÊç zabiegowego ukoƒczenia porodu drogà pochwowà.
ka kobiety zazwyczaj dwu lub trzykrotnie w ciàgu ich okresu reproduk-
cyjnego. Jednak w opinii rodzàcych jest on zdecydowanie bardziej •
negatywnie postrzegany ni˝ jakiekolwiek cierpienie zwiàzane z urazem Z∏otym standardem w zwalczaniu cierpienia porodowego sà pro-
czy schorzeniami przewlek∏ymi. cedury anestezjologiczne zwiàzane ze znieczuleniem regionalnym. Po-
równujàc skutecznoÊç opioidów podawanych parenteralnie z analgezjà
• opartà na znieczuleniu przewodowym wykazano wy˝szà efektywnoÊç
SpoÊród metod ∏agodzenia bólu porodowego jedynie opioidy, przeciwbólowà tego ostatniego typu znieczulenia, zarazem w I i II okre-
podtlenek azotu, blokada oko∏o szyjkowa oraz metody znieczulenia sie porodu, jak i w okresie wczesnego po∏ogu.
regionalnego majà wystarczajàco udokumentowanà efektywnoÊç klin-
icznà w ∏agodzeniu cierpienia porodowego. (Tabela VI). •
Wi´kszoÊç analgetyków zastosowanych u matek karmiàcych
• przenika do organizmu noworodka/niemowl´cia wraz z pokarmem. Do
Opioidy ∏atwo przenikajà przez barier´ ∏o˝yskowà i odpowiadajà za 5 doby po porodzie obserwuje si´ szczególnie zwi´kszone przenika-
depresj´ oddechowà noworodka. Z tego powodu powinny byç poda- nie/pasa˝ zarówno immunoglobulin jak i innych sk∏adników znajdujà-
wane na poczàtku pierwszego okresu porodu, tak by zosta∏y zmetabo- cych si´ w osoczu krwi matki, co nak∏ada na personel medyczny obo-
lizowane przez p∏ód przed jego urodzeniem. Nie wykazano istotnych wiàzek zachowania szczególnej ostro˝noÊci w tym okresie, zw∏aszcza
ró˝nic pomi´dzy si∏à dzia∏ania przeciwbólowego opioidów stosowa- w przypadku stosowania u po∏o˝nicy opioidów.
nych w ∏agodzeniu cierpienia porodowego.
574 Nr 8/2008
10. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2008, 79, 567-577
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie. Cz´Êç II.
Tabela VI. Metody ∏agodzenia bólu porodowego.
576 Nr 8/2008
