Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
Późna chorobowość i śmiertelność
związana ze znieczuleniem.
Neuroprotekcja podczas znieczulenia ogólnego
Robert Włodarski
...
Niedokrwienie mózgu
związane z przebytym
zabiegiem operacyjnym
• neurochirurgia
• kardiochirurgia
• chirurgia naczyniowa
•...
Nowy deficyt neurologiczny pooperacyjny
związany z przemijającym napadem niedokrwiennym
(TIA - Transient Ischemic Attack)
...
Powikłania okołooperacyjne
dotyczące funkcjonowania OUN
Delirium pooperacyjne
Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych
(PO...
niedokrwienie okołooperacyjne w chirurgii ogólnej
śmiertelność
Fizjologicznie CBF jest utrzymywany na poziomie około 50ml/100g/min
istota szara (korowy)
istota biała (podkorowy)
75-80 m...
6
15
Rejony mózgu znajdujące się w zakresie CBF 6 - 15 ml/100g/min
noszą nazwę półcienia niedokrwiennego, tzw. penumbry.
Penumb...
Obserwacje nad chorymi
z zawałem mózgu sugerują,
że udział penumbry
w obszarze objętym krytycznym
niedokrwieniem
stanowi 4...
Wyniki badania PROACT II przyniosły wiedzę,
iż przynajmniej do 6 godzin od wystąpienia
objawów neurologicznych istnieje ob...
Czy możemy mieć wpływ neuroprotekcyjny
podczas znieczulenia ?
• śródoperacyjna hipotermia
• utrzymanie ciśnienia przepływu mózgowego krwi
(cerebral perfusion pressure - CPP)
• kontrolo...
Śródoperacyjna hipotermia
W badaniach na modelu zwierzęcym:
• zmniejsza zapotrzebowanie na tlen
• zmniejsza objętość mózgu...
Śródoperacyjna hipotermia – badanie IHAST
• hipotermia 320C vs normotermia
• chorych wprowadzano w hipotermię
przed zabieg...
Śródoperacyjna hipotermia – badanie IHAST
Brak pozytywnego wpływu na liczbę
pooperacyjnych deficytów funkcji poznawczych.
Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi
Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi
Key Points:
1. hyperG jest często obserwowana w ostrych chorobach neurologicznych
i...
Hemoglobina
• Restrykcyjne wytyczne ESA 2
• TRICC trial 1
Hb: 70-90 g/l w OIT
oraz 100-120 g/l przed zabiegiem
2
1
• W szc...
Perfuzja
Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15
Perfuzja
Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Dec;24(4):535-49
Perfuzja
Farmakologiczna neuroprotekcja
Bilotta i wsp.
poddali analizie randomizowane badania, w których punktami końcowymi były
no...
Farmakologiczna neuroprotekcja
Nowy pooperacyjny deficyt neurologiczny
oceniano wpływ neuroprotekcyjny następujących 9 lek...
* Badanie z udziałem atorwastatyny
przeprowadzono na grupie 100 chorych
poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej.
* Pacj...
* 350 pacjentów poddawanych planowej operacji wszczepienia zastawki aortalnej
i pomostowania nn. wieńcowych
* grupa badana...
* grupa badana uzyskała lepszą ocenę stanu neurologicznego
w 96 godzinie po ekstubacji
* obie grupy uzyskały lepszą oceną ...
Farmakologiczna neuroprotekcja
Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych
analiza obejmowała potencjalny wpływ neuroprotekcy...
Barbiturany, thiopental
* zachęcające wyniki w badaniach na modelu zwierzęcym
tj. znieczulenia z doświadczalnym niedokrwie...
Propofol
* wiele potencjalnie neuroprotekcyjnych właściwości w badaniach na
modelach zwierzęcych
- również działa energoos...
Stosunek procentowy wartości CEE do wartości BEE H-B
Kolor zielony- grupa krytycznie chorych
Kolor żółty – pacjenci poddaw...
Preconditioning
Scientific Reports 5, Article number: 11445 (2015)
Znieczulenie izofluranem 2 vol% w postaci mieszaniny
po...
Preconditioning
Znieczulenie sewofluranem 2,7 vol% przez 45 minut
przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia.
Dokonywano...
Pooperacyjny deficyt
funkcji poznawczych
* w badaniu brało udział 2000 pacjentów
* ASA I–III
* średnia wieku 70.1 lat
* fu...
Dotychczas uznane za całkowicie odwracalne
i bez negatywnego wpływu znieczulenie ogólne,
jest obecnie postrzegane jako pot...
Low:
MAP mniej niż 75 mmHg,
BIS mniej niż 45,
MAC mniej niż 0,8.
Wyniki:
3xLow
* przedłużony czas pobytu
* czterokrotnie w...
...wszystko w naszych rękach...
Prof. Peter Le Roux
Prace badawcze nad neuroprotekcją
zawiodły.
Każdego dnia w praktyce kl...
Dziękuję za uwagę
Robert Włodarski
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii
10 Wojskowy Szpital Kliniczny
By...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.

87 vues

Publié le

Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.

  1. 1. Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja podczas znieczulenia ogólnego Robert Włodarski Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii 10 Wojskowy Szpital Kliniczny Bydgoszcz
  2. 2. Niedokrwienie mózgu związane z przebytym zabiegiem operacyjnym • neurochirurgia • kardiochirurgia • chirurgia naczyniowa • zabiegi: „non-cardiac, non-neurological” Tryb planowy
  3. 3. Nowy deficyt neurologiczny pooperacyjny związany z przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA - Transient Ischemic Attack) lub udarem mózgu Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych (POCD - postoperative cognitive decline). Powikłania okołooperacyjne dotyczące funkcjonowania OUN
  4. 4. Powikłania okołooperacyjne dotyczące funkcjonowania OUN Delirium pooperacyjne Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych (POCD - postoperative cognitive decline) Utrwalone zaburzenia koncentracji i pamięci u pacjentów pediatrycznych
  5. 5. niedokrwienie okołooperacyjne w chirurgii ogólnej śmiertelność
  6. 6. Fizjologicznie CBF jest utrzymywany na poziomie około 50ml/100g/min istota szara (korowy) istota biała (podkorowy) 75-80 ml/100g/min ok. 20 ml/100g/min Kluczowe znaczenie dla utrzymania metabolizmu mózgu ma przepływ mózgowy krwi (cerebral blood flow - CBF). Niedokrwienie mózgu a cerebral blood flow (CBF) Rezerwa czynnościowa neuronów utrzymuje się, do poziomu ok. 20ml/100g/min. Przy CBF o wartości 15ml/100g/min. korowy zapis EKG jest płaski, ale czynność neuronów może powrócić po zwiększeniu przepływu krwi. CBF o wartościach mniejszych niż 6 ml/100g/min. wywołuje nieodwracalne uszkodzenie błony komórkowej neuronów. Obszary mózgu znajdujące się w zakresie CBF 6 - 15 ml/100g/min. obejmują więc tkankę nerwową mózgu, w której zaburzenia funkcji życiowych neuronów są jeszcze odwracalne, ale w przypadku braku możliwości przywrócenia przepływu krwi, dojdzie nieuchronnie do śmierci neuronów.
  7. 7. 6 15
  8. 8. Rejony mózgu znajdujące się w zakresie CBF 6 - 15 ml/100g/min noszą nazwę półcienia niedokrwiennego, tzw. penumbry. Penumbra jest dla komórek strefą podwyższonego ryzyka śmierci. Przepływ krwi jest w tym obszarze większy, niż w obszarze zawału (martwicy), w którym doszło do gwałtownej śmierci neuronów, ale dużo niższy od przepływu fizjologicznego. Istnienie penumbry u ludzi zostało udowodnione przy pomocy neuroobrazowania u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu w ciągu pierwszych godzin od zachorowania. Penumbra
  9. 9. Obserwacje nad chorymi z zawałem mózgu sugerują, że udział penumbry w obszarze objętym krytycznym niedokrwieniem stanowi 45 - 85% ostatecznie uszkodzonej tkanki. Penumbra Neuroobrazowanie ujawniło znaczne różnice osobnicze w wielkości penumbry oraz potwierdziło jej dynamiczny charakter. Obecność cech radiologicznych penumbry można stwierdzić u jednej trzeciej chorych, średnio po 10 godzinach od wystąpienia objawów neurologicznych.
  10. 10. Wyniki badania PROACT II przyniosły wiedzę, iż przynajmniej do 6 godzin od wystąpienia objawów neurologicznych istnieje obszar półcienia niedokrwiennego, który można uratować.
  11. 11. Czy możemy mieć wpływ neuroprotekcyjny podczas znieczulenia ?
  12. 12. • śródoperacyjna hipotermia • utrzymanie ciśnienia przepływu mózgowego krwi (cerebral perfusion pressure - CPP) • kontrolowanie stężenia glukozy we krwi • kontrolowanie wartości hemoglobiny • wentylacja mechaniczna z normokapnią • profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych • unikanie ułożenia głowy i szyi pacjenta, która utrudnia napływ i odpływ krwi NIEfarmakologiczna neuroprotekcja
  13. 13. Śródoperacyjna hipotermia W badaniach na modelu zwierzęcym: • zmniejsza zapotrzebowanie na tlen • zmniejsza objętość mózgu, redukując obrzęk i ciśnienie wewnątrzczaszkowe • wydłuża czas przeżycia obszaru penumbry W badaniach klinicznych: • stosowana w kardiochirurgii • w neurochirurgii od 1955 roku • potwierdzono: redukcję zapotrzebowania na tlen przez mózgowie i lepszą kontrolę ICP.
  14. 14. Śródoperacyjna hipotermia – badanie IHAST • hipotermia 320C vs normotermia • chorych wprowadzano w hipotermię przed zabiegiem klipsowania tętniaków śródmózgowych • pacjenci byli w różnym stanie neurologicznym, ocenianym wg. skal: GCS i H-H. • nie wykazano korzyści w stosowaniu hipotermii śródoperacyjnej • brak negatywnego wpływu hipotermii na liczbę infekcji i utratę krwi • z hipotermią łączy się zwiększony odsetek epizodów niedokrwienia m. sercowego i zaburzeń rytmu serca u chorych obciążonych kardiologicznie
  15. 15. Śródoperacyjna hipotermia – badanie IHAST Brak pozytywnego wpływu na liczbę pooperacyjnych deficytów funkcji poznawczych.
  16. 16. Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi
  17. 17. Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi Key Points: 1. hyperG jest często obserwowana w ostrych chorobach neurologicznych i w okresie okołooperacyjnym nie tylko u diabetyków (hyperG: >150mg/dl >8,3mmol/l) 2. hyperG i hipoG jest związana ze złym rokowaniem 3. nie wolno dopuszczać do epizodów hyperG i hipoG 4. można tolerować poziom glikemii w granicach 140 – 180mg/dl (7,8 – 10mmol/l) 5. intensywna terapia insuliną włączona poniżej ww. poziomu glikemii nie przynosi korzyści 6. nie ma miejsca dla doustnych leków p/cukrzycowych u chorych operowanych 7. preferować dożylny wlew ciągły insuliny, ale dopiero przy glikemii > 10mmol/l 8. często rutynowo monitorować poziom glukozy 9. insulinoterapii powinno towarzyszyć wsparcie żywieniowe
  18. 18. Hemoglobina • Restrykcyjne wytyczne ESA 2 • TRICC trial 1 Hb: 70-90 g/l w OIT oraz 100-120 g/l przed zabiegiem 2 1 • W szczególnych sytuacjach (TBI, SAH, IHD), niedokrwistość może pogarszać rokowanie 2 • Zindywidualizowane podejście oparte na analizie SvO2 lub ScvO2 3 • W neurochirurgii przed operacją Hb ≥120 g/l, śródoperacyjnie > 90 g/l 3 3
  19. 19. Perfuzja Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15
  20. 20. Perfuzja Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64
  21. 21. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Dec;24(4):535-49 Perfuzja
  22. 22. Farmakologiczna neuroprotekcja Bilotta i wsp. poddali analizie randomizowane badania, w których punktami końcowymi były nowe deficyty neurologiczne w okresie pooperacyjnym lub deficyty funkcji poznawczych oraz śmiertelność. Kryteria spełniło 25 prac badawczych, które obejmowały 3274 pacjentów w przedziale wieku 22-86 lat. 22 badania dotyczyły zabiegów kardiochirurgicznych, 2 zabiegów w chirurgii naczyniowej i 1 w chirurgii w obrębie jamy brzusznej. Warunkami zaliczenia badania do analizy były: - prowadzenie klinicznego monitorowania udaru z użyciem skali udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) - obecność zmiany w badaniu obrazowym OUN w przypadku wystąpienia objawów ogniskowych
  23. 23. Farmakologiczna neuroprotekcja Nowy pooperacyjny deficyt neurologiczny oceniano wpływ neuroprotekcyjny następujących 9 leków: thiopental, GM1 gangliozyd, nimodipina, propofol, pegorgoteina, atorvastatyna, siarczan magnezu, 17β-estradiol i ketamina. Częstość występowania nowych pooperacyjnych deficytów neurologicznych była niższa w badaniach, w których testowano zastosowanie → atorvastatyny i siarczanu magnezu?
  24. 24. * Badanie z udziałem atorwastatyny przeprowadzono na grupie 100 chorych poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej. * Pacjenci otrzymywali 20 mg leku przez co najmniej 15 dni przed zabiegiem, łącznie przez 45 dni. * Grupa kontrolna otrzymywała placebo. * Obserwację stanu neurologicznego utrzymywano przez 6 miesięcy po zabiegu. * Wykazano, iż w grupie chorych z zastosowaniem atorwastatyny obserwowano istotnie mniej deficytów neurologicznych. przeżycie bez incydentu: 91,4% w grupie atorwastatyny vs 73,5% w grupie placebo udar: 0 w grupie atorwastatyny 2% w grupie placebo
  25. 25. * 350 pacjentów poddawanych planowej operacji wszczepienia zastawki aortalnej i pomostowania nn. wieńcowych * grupa badana otrzymywała siarczan magnezu, tak aby zwiększyć stężenie magnezu w osoczu do 150 -200% wartości fizjologicznych * 780mg siarczanu magnezu podczas indukcji znieczulenia, następnie 3169mg w dożylnym wlewie przez 24 godz. * Pacjentów oceniano neurologicznie przed operacją, po 24 i 96 godzinach po ekstubacji oraz 3 miesiące po zabiegu: - poziom świadomości; orientacji co do czasu, miejsca i osób; pamięć krótkotrwała; jakość mowy - obecność niedowładów w zakresie nerwów czaszkowych i obwodowych - zaburzenia czucia - funkcja móżdżku (w 24 godzinie nie) * Ocena neuropsychologiczna i rozwoju depresji 3 miesiące po zabiegu
  26. 26. * grupa badana uzyskała lepszą ocenę stanu neurologicznego w 96 godzinie po ekstubacji * obie grupy uzyskały lepszą oceną stanu neurologicznego po 3 miesiącach od zabiegu w porównaniu ze stanem przed operacją * po 3 miesiącach zaobserwowano mniejszą liczbę deficytów neurologicznych, w porównaniu z grupą kontrolną, ale nie była to różnica istotna statystycznie * w ocenie neuropsychologicznej nie zauważono różnic statystycznych * u osób z wykształceniem wyższym zauważono ubytki w ocenie neuropsychologicznej po 3 miesiącach po zabiegu
  27. 27. Farmakologiczna neuroprotekcja Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych analiza obejmowała potencjalny wpływ neuroprotekcyjny 16 leków (24 RCTs): lidokaina, siarczan magnezu, thiopental, ketamina propofol, nimodipina, ksenon, GM1 gangliozyd, lexipafant, glutaminian z asparaginianem, erytropoetyna, piracetama, rywastygmina, 17β- estradiol, remacemid i pegorgoteina → bez korzystnego efektu?
  28. 28. Barbiturany, thiopental * zachęcające wyniki w badaniach na modelu zwierzęcym tj. znieczulenia z doświadczalnym niedokrwieniem mózgu - działa energooszczędnie, antyoksydacyjnie - redukuje ICP - redystrybucja CBF do obszarów o upośledzonej perfuzji - hamuje uwalnianie neurotransmiterów pobudzających (asparginianu, glutaminianu) - etc. * nie przekłada się to na wyniki w badaniach klinicznych Wybór anestetyku, dożylne * Działanie neuroprotekcyjne polegające na zahamowaniu translacji białek w neuronie uszkodzonym przez doświadczalne niedokrwienie i tym samym utrzymanie aktywności oddechowej mitochondriów. * Hamowanie ekspresji genów odpowiedzialnych za apoptozę.
  29. 29. Propofol * wiele potencjalnie neuroprotekcyjnych właściwości w badaniach na modelach zwierzęcych - również działa energooszczędnie - hamuje uwalnianie glutaminianu - blokuje receptory NMDA - etc. * nie przekłada się to na wyniki w badaniach klinicznych Wybór anestetyku, dożylne Propofol podany przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia działa protekcyjnie na neurony: struktura mitochondriów pozostaje bez uchwytnych zmian, brak mtDNA w cytoplazmie Brain Research [2015, 1594:108-114]
  30. 30. Stosunek procentowy wartości CEE do wartości BEE H-B Kolor zielony- grupa krytycznie chorych Kolor żółty – pacjenci poddawaniu znieczuleniu ogólnemu -17,94% R. Włodarski, K. Kusza. Influence of septic shock on energy expenditure in critically ill ICU patients, estimated with indirect calorimetry. BEE H-B Współczynnik metabolizmu mózgowego (cerebral metabolic rate - CMR) ulega redukcji podczas sedacji lub anestezji 10,01%
  31. 31. Preconditioning Scientific Reports 5, Article number: 11445 (2015) Znieczulenie izofluranem 2 vol% w postaci mieszaniny powietrza i tlenu (25-30% O2) przez 30 minut na 24 godziny przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia przez 10 minut (zamknięcie t. środkowej mózgu) Wyniki - łagodniejsze deficyty neurologiczne - zmniejszenie objętości zawału, - ograniczenie apoptozy - i aktywacji mikrogleju w obszarze prenumbry.
  32. 32. Preconditioning Znieczulenie sewofluranem 2,7 vol% przez 45 minut przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia. Dokonywano zamknięcia na 60 minut tętnicy środkowej mózgu. Wyniki - lepsza ocena neurologiczna - zmniejszenie objętości zawału mózgu, - ogranicza apoptozę mając wpływ na kinazę Akt.
  33. 33. Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych * w badaniu brało udział 2000 pacjentów * ASA I–III * średnia wieku 70.1 lat * funkcje poznawcze oceniano przy pomocy Mini-Mental State Examination (MMSE) stosowanej w geriatrii. Wyniki - w obu grupach deficyty wystąpiły i były przemijające - w grupie znieczulanej wziewnie były jednak istotne.
  34. 34. Dotychczas uznane za całkowicie odwracalne i bez negatywnego wpływu znieczulenie ogólne, jest obecnie postrzegane jako potencjalnie stwarzające zagrożenie dla rozwoju funkcji poznawczych wśród dzieci w wieku do okresu przedszkolnego oraz mogące się przyczyniać do przyspieszonego ubytku funkcji poznawczych u osób po 65 roku życia.
  35. 35. Low: MAP mniej niż 75 mmHg, BIS mniej niż 45, MAC mniej niż 0,8. Wyniki: 3xLow * przedłużony czas pobytu * czterokrotnie większa śmiertelność (30 dniowa) w porównaniu do: Low BIS + High MAP i MAC Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio • 24 120 pacjentów • > 16 r.ż. • 27% IZO • 45% SEVO • 28% DES • 2005-2009 • zabiegi planowe • nie kardio
  36. 36. ...wszystko w naszych rękach... Prof. Peter Le Roux Prace badawcze nad neuroprotekcją zawiodły. Każdego dnia w praktyce klinicznej musimy opierać się na własnej wiedzy o patofizjologii w celu poprawy wyników.
  37. 37. Dziękuję za uwagę Robert Włodarski Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii 10 Wojskowy Szpital Kliniczny Bydgoszcz

×