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Ventilación mecánica_Cuidados Enfermería

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Cuidados Básicos de Enfermería en pacientes ventilados

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Ventilación mecánica_Cuidados Enfermería

  1. 1. Dr. Marco Rivera MezaDr. Marco Rivera Meza Ventilación Mecánica Cuidados de enfermería
  2. 2. Dr. Marco Rivera Meza Ventilación Entrada y salida de aire a los pulmones Ventilación Mecánica Procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios
  3. 3. Dr. Marco Rivera Meza Objetivos de la Ventilación Mecánica •Mejorar la ventilación alveolar •Garantizar una oxigenación adecuada •Reducir el trabajo respiratorio
  4. 4. Dr. Marco Rivera Meza Objetivos generales de laVM (Cuidados) Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema Evitar riesgo de barotrauma Evitar riesgo de hiperventilación o hipoventilación Evitar hipoxemía Suministrar medicación por vía aérea canalizada Prevenir neumonía asociada a la ventilación mecánica Prevenir extubación accidental Prevenir úlceras por decúbito
  5. 5. Dr. Marco Rivera Meza VENTILADOR MECANICO  Equipo externo que genera presión positiva conectada al paciente produce movimiento de gas dentro y fuera del pulmón  Complejo  Altamente invasivo
  6. 6. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué debemos conocer? Funcionamiento Mantenimiento Montaje de circuitos Limpieza y desinfección
  7. 7. Dr. Marco Rivera Meza Características del niño sometido a Ventilación Mecánica Estrés Aislamiento Falta de movilidad Medidas terapéuticas Incapacidad para comunicarse Equipos numerosos Luces y ruidos Depende del equipo multidisciplinario
  8. 8. Dr. Marco Rivera Meza Preparación del ambiente Iluminación adecuada Fuente de aire, O2 y aspiración Disponibilidad de toma corriente
  9. 9. Dr. Marco Rivera Meza Preparación del material y equipo
  10. 10. Dr. Marco Rivera Meza Cuidados del Respirador Armar el equipo con técnica aséptica Conectar a corriente eléctrica y red de gases Colocar agua destilada estéril al humidificador Verificar el funcionamiento del ventilador
  11. 11. Dr. Marco Rivera Meza Ventilador Mecánico Modo Ventilatorio Parámetros Ventilatorios Tubuladuras Humidificación Alarmas
  12. 12. Dr. Marco Rivera Meza Modos Ventilatorios No existe un modelo único de ventilación para todas las afecciones respiratorias, sino que existen diversas alternativas, denominadas modos o modalidades. Su elección depende del tipo de patología, situación y mecánica ventilatoria del paciente. El objetivo principal de la mayoría de las modalidades es mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente intubado
  13. 13. Dr. Marco Rivera Meza Factores a tener en cuenta para elegir una modalidad. •Objetivo preferente de la VM. •Causa y tipo de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). •Carácter agudo o crónico de la IRA. •Grado de adaptación a la máquina. •Estado cardiovascular. •Patrón ventilatorio del enfermo (espontáneo o controlado por la máquina).
  14. 14. Dr. Marco Rivera Meza Dos modalidades: Volumen y Presión CICLADO POR VOLUMEN Se insufla aire hasta alcanzar el volumen programado, de forma que permanece constante e independiente de las características del aparato respiratorio. CICLADO POR PRESIÓN Se insufla aire hasta alcanzar la presión prefijada. La presión permanece constante, pero el volumen es variable en función de la compliance y resistencias. Cuanto más rígido el pulmón y más elevadas las resistencias, menor será el volumen de cada inspiración para la misma presión pautada.
  15. 15. Dr. Marco Rivera Meza MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL El ventilador realiza todo el trabajo ventilatorio para mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables son fijadas por el clínico y controladas por la máquina. Comprende las siguientes modalidades: •Ventilación controlada por volumen (VC). •Ventilación controlada por presión (P/C).
  16. 16. Dr. Marco Rivera Meza MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL En estas modalidades, tanto el paciente como el ventilador, van a colaborar en mayor o menor medida para contribuir a la ventilación alveolar efectiva. Las ventajas que indican su utilización son: •Mayor sincronización del paciente- máquina. •Reduce la necesidad de sedación. •Reduce la atrofia muscular por desuso. •Mejor tolerancia hemodinámica. •Facilita la desconexión a la máquina o destete. Incluye las modalidades: •Presión continua en la vía aérea, CPAP. •Presión asistida o de soporte.
  17. 17. Dr. Marco Rivera Meza MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO MIXTO Incluye las modalidades que pueden ser consideradas como controladas o espontáneas, según intervenga el paciente o no. Son:  Ventilación sincronizada mandatoria intermitente o SIMV.  Ventilación controlada por presión (P/C).  Ventilación con dos niveles de presión, BIPAP o bilevel.
  18. 18. Dr. Marco Rivera Meza
  19. 19. Dr. Marco Rivera Meza En dependencia de cada modalidad nos podemos encontrar tres tipos de respiraciones: Controladas: son todas las respiraciones cicladas por el ventilador. Espontáneas: son todas las respiraciones realizadas por el paciente. Asistidas: son las respiraciones iniciadas por el paciente, pero apoyadas por la VM.
  20. 20. Dr. Marco Rivera Meza Modalidad de volumen control. Respiraciones: Controladas. Tipo de ciclado: Volumen. Soporte ventilatorio: Total. Flujo: Constante. Parámetros: •Vc: 4 - 6 ml/kg. •Fr: 30 - 50 rpm. •Fi02 21-100%. •Peep 4-5 cm H20 (opcional).. •Tinsp+/- 0.3 – 0.5 seg. •Relación I:E 1:2. Alarmas: • Presión máxima. -Volumen corriente o Volumen minuto bajos.
  21. 21. Dr. Marco Rivera Meza SIMV: Ventilación mecánica sincronizada intermitente Respiraciones: Controladas, asistidas o espontáneas. Tipo de ciclado: Volumen. Soporte ventilatorio: Mixto. Flujo: Constante. Parámetros: •Vc: 4 -6 ml/kg. •Fr 30 - 50 rpm. •Fi02 21-100%. •Peep 4 - 5 cm H20 (opcional).. •Tinsp+/- 0.3 – 0.5 seg. •Relación I:E 1:2. Trigger. •Presión de soporte (opcional). Alarmas: Presión máxima, Vm alto y bajo. Fr alta
  22. 22. Dr. Marco Rivera Meza Modalidad de Presión control. Respiraciones: Controladas y asistidas Tipo de ciclado: Presión. Soporte ventilatorio: Mixto. Flujo: Decelerante. Parámetros: •Pinsp: La menor para un Vc adecuado. (12 – 18) •Fr 12-14 rpm. •Fi02 21-100%. •Peep 4 - 5 cm H20. •Tinsp+/- 0.3 – 0.5 seg. •Relación I:E 1:2. Trigger. •Presión de soporte (opcional). Alarmas: Vc alto y bajo; Vm alto y bajo; Fr alta
  23. 23. Dr. Marco Rivera Meza Resumen de la modalidad. Nombre: CPAP. Respiraciones: Espontáneas Tipo de ciclado: El paciente respira sólo. Soporte ventilatorio: Parcial. Flujo: El del paciente. Parámetros: •Fi02 21-60%. •Peep 0-5 cm H20. •Trigger. Alarmas: Vc alto y bajo; Vm alto y bajo; Fr alta y baja; Apnea
  24. 24. Dr. Marco Rivera Meza Modalidad: Presión de Soporte (PS). Respiraciones: Asistidas Tipo de ciclado: Flujo. Soporte ventilatorio: Parcial. Flujo: Decelerado. Parámetros: •Fi02 21-60%. •Peep 5 - 10 cm H20 (opcional). •Trigger. Alarmas: Vc alto y bajo; Vm alto y bajo; Fr alta y baja; Apnea
  25. 25. Dr. Marco Rivera Meza Parámetros ventilatorios según modalidades Parámetros Fio2 Vc Fr Tinsp Pinsp PeeP Trigger Ps Vc SI SI SI SI NO Opcional No No SIMV SI SI SI SI NO Opcional SI Opcional PC/BILEVEL SI NO SI SI SI SI SI Opcional CPAP SI NO NO NO NO SI SI Opcional PS SI NO NO NO NO Opcional SI SI
  26. 26. Dr. Marco Rivera Meza Sistema de humidificación y calentador •Humedece y calienta •Evita secreciones en las vías respiratorias: atelectasias •Importante mantener el nivel de agua •Eliminar agua de las tubuladuras
  27. 27. Dr. Marco Rivera Meza Preparación del paciente • Posición •Aspirar secreciones: boca-nariz •Preoxigenar O2 100% • Monitoreo de Frecuencia Ventilatoria y oxigenación (antes, durante y después) •Instalar sonda gástrica
  28. 28. Dr. Marco Rivera Meza Tabla para elección e inserción del TET Edad Peso (Kg) Tubo (mm) Longitud (oral) (cm) RN pretérmino < 1000 2.5 7 RN pretérmino 1000 – 2000 3 8 RN Término 2000 – 3000 3.5 9 RN Término > 3000 3.5 - 4 10 Peso en Kg + 6 = Longitud del TET
  29. 29. Dr. Marco Rivera Meza Dependencia e Independencia Dependencia Médica Es un procedimiento que decide el médico Suple la constante vital de la respiración Problemas patológicos Independencia Enfermera Es un procedimiento que mantiene la enfermera Monitoriza la constante vital de la respiración Problemas fisiológicos y mecánicos
  30. 30. Dr. Marco Rivera Meza Proceso deVentilación Mecánica Instauración: Es la parte en la que aislamos la vía aérea por medio de dispositivos (bien por medio de tubos endotraqueales, cánulas o mascarillas), preparamos el ventilador y las tubuladuras del mismo Seguimiento y control •En este periodo controlamos los parámetros del ventilador y los resultados que se obtienen en el paciente Planificación destete •Se establece en el momento que el proceso está bien controlado y está resuelto o en vías de resolución los problemas de la ventilación Finalización •Es cuando se decide quitar los dispositivos mecánicos que mantienen la ventilación en un paciente. Se culmina, retirando el ventilador del paciente
  31. 31. Dr. Marco Rivera Meza Proceso Enfermería Fase de Valoración Fase de Diagnóstico Fase de Planificación Fase de Ejecución Fase de Evaluación Proceso Enfermero
  32. 32. Dr. Marco Rivera Meza Fase deValoración Constante vital de la respiración • Frecuencia • Profundidad • Campos pulmonares ventilados • Obstáculos para la ventilación • SaO2 Dispositivos de conexión • Tubos y mascarillas de aplicación • Conexiones Ventilador • Tipo de ventilación • Modo de ventilación • Alarmas del ventilador
  33. 33. Dr. Marco Rivera Meza Fase de Diagnóstico Diagnosticamos con la fórmula: Problema + Etiología + Signo ó Síntoma Función Respiratoria: Ventilación adecuada para mantener la gasometría arterial dentro de los límites normales Problemas de ventilación • Situaciones fisiopatológicas en las cuales no llega correctamente el aire al alveolo Problemas de perfusión • Situaciones fisiopatológicas en las cuales no se produce bien el intercambio gaseoso a nivel alveolar
  34. 34. Dr. Marco Rivera Meza Fase de Planificación Equilibrio ácido-base Permeabilidad vía aérea Estado de la ventilación Respuesta de la ventilación mecánica Variable tiempo • Corto plazo: Menos de 20 minutos hasta 24 horas • Medio plazo: Entre 24 horas y tres días • Largo plazo: Entre 3 días a dos semanas
  35. 35. Dr. Marco Rivera Meza Fase de Ejecución Acciones sobre el control de la respiración • Monitorización externa: Electrodos respiración • Monitorización ventilación: Alarmas ventiladores Acciones sobre los dispositivos de ventilación • Tubuladuras ventiladores • Circuitos de calentamiento, humidificación y filtrado del aire • Tubos endotraqueales Acciones sobre la vías aéreas • Circuitos de aspiración de secreciones • Estrategias para mantener permeables las vías aéreas Acciones sobre valores gasométricos • Extracción de muestras • Análisis de muestras • Interpretación de resultados
  36. 36. Dr. Marco Rivera Meza Fase de Evaluación A corto plazo • Monitorización correcta de la frecuencia respiratoria, su morfología de curva y SaO2, dentro de las limitaciones previstas • Mantenimiento de permeabilidad de las vías aéreas superiores, dentro de las limitaciones previstas • Mantener en óptimas condiciones las tubuladuras del ventilador • Controlar las alarmas del ventilador • Extraer y analizar las muestras de sangre (arterial o capilar) A medio plazo • Permeabilidad de la vía aérea inferior • Cuidados de la piel, respecto a fijación de dispositivos • Cambios de dispositivos de filtrado y/o humidificación del aire • Fisioterapia respiratoria • Evaluación de riesgos de ventilación prolongada A largo plazo: • Contemplar estrategias de destete prolongado • Mantener dispositivos de control accesorios (capnógrafo)
  37. 37. Inflexiones Críticas de Enfermería sobre laVentilación Mecánica Neonatal
  38. 38. Dr. Marco Rivera Meza ¿ Como fijar los tubos endotraqueales?
  39. 39. Dr. Marco Rivera Meza ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Sistema de transporte mucociliar SISTEMA DE TRANSPORTE MUCOCILIAR  Se extiende desde la naso-faringe hasta los bronquios  Los agentes patógenos son atrapados y neutralizados, después se transportan por las vias respiratorias hacia arriba hasta llegar a la faringe para ser deglutidos  Está compuesto por tres capas: 1) Células epiteliales ciliadas 2) Capa acuosa 3) Capa de gelSi no hay suficiente humedad se vera comprometido
  40. 40. Dr. Marco Rivera Meza ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Humidificación Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77
  41. 41. Dr. Marco Rivera Meza ¿Cuándo aspirar secreciones endotraqueales? Sólo cuando sea preciso, NOASPIRACIÓN RUTINARIA Auscultación-Entrada de aire Ligero aumento de FiO2 ( 10 – 20% del valor previo) Silenciar alarma respirador- contención valorar sacarosa 15 – 20 segundo duración, dejar recuperar Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77
  42. 42. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? I En el TE las secreciones se irán secando, esto angostará o obstruirá el tubo. En la tráquea las secreciones se irán acumulando alrededor de la punta del TE. Si las secreciones no tienen humedad será difícil aspirarlas Y en las vías inferiores si pierden humedad el sistema se verá comprometido. Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF:
  43. 43. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué solución utilizar para fluidificar la vía aérea? II ¡NINGUNA! ¡Correcta humidificación! for practice. Dimens Crit Care Nurs. 1996; Jan-Feb; 15 (1) :31-8 Ackerman MH, Ecklund MM,Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: implications
  44. 44. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué hacer ante secreciones muy espesas? Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 No es aconsejable introducir SF ASPIRACIÓN DE SECRECIONES ayudamos a introducir de nuevo el moco que éste había conseguido subir hasta la punta del tubo Humidificación incorrecta Mucosidad espesa 1.1ªAspiración en seco 2. Tras comprobar espesamiento secreciones, instilar 0,1-0,3 cc SF RNPT 0,2-0,4 cc SF RNAT Presión de aspiración: RNPT 20-30 mmHg RNAT: 20-50 mmHg Camacho Alonso J.M., Milano Manso G, García García E, Calvo Macías C. Aspiración endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. An Pediatr (Barc). 2003; 59(5):472-77
  45. 45. Dr. Marco Rivera Meza Aspiración de Secreciones Convencional -Se desconecta del paciente -Se realiza entre 2 personas Circuito cerrado • Evita la desconexión • Disminuye riesgo de contaminación • Reduce la posibilidad de trauma • Permite medir la profundidad
  46. 46. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué tamaño de sonda es adecuada para la aspiraciones por tubo endotraqueal?  Que ocupe tan sólo 1/3 de la lumen del tubo endotraqueal Médica Panamericana; 2006. Nascimiento Tamez R, Pantoja Silva MJ. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, asistencia al recién nacido de alto riesgo. 2ª ed. Buenos Aires: Diámetro tubo endotraqueal Nº sonda de aspiración 2,0 4 2,5 5 3,0 6 3,5 8 4,0 10
  47. 47. Dr. Marco Rivera Meza ¿Como prevenir complicaciones durante la aspiración? • Hipoxia: -Monitoreo Frec Ventilatoria -Preoxigenar -Limitar tiempo y número de aspiraciones -Calibre de la sonda adecuada • Desaturación, hipotensión -Monitoreo de Frec Ventilatoria • Atelectasia /traumatismo o daño de la mucosa traqueal -Aspiración 80-100mmHg -Profundidad de la sonda • Infección -Técnica aséptica
  48. 48. Dr. Marco Rivera Meza Riesgo de infección • Mantener medidas universales de bioseguridad • Realizar procedimientos con técnica de asepsia • Garantizar manipulación aséptica en todos los sistemas invasivos
  49. 49. Dr. Marco Rivera Meza ¿Cuándo cambiar la tubuladuras del ventilador?  La casa comercial recomienda cambiar c/4-5 días y máximo a los 7 dias  Doble cable calefactor  Sistema Evaqua Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF: 185043934 Thierry S. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am. 2006; 12 (2) :233-52
  50. 50. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué posiciones son las más adecuadas para mantener los tubos endotraqueales estables?  Han de favorecer la caída de una posible condensación de agua hacia la cascada  Siempre la rama inspiratoria ha de ir arriba. Fisher & Paykel Healthcare. Inspired Care for your Infant’s intensive care. REF:
  51. 51. Dr. Marco Rivera Meza Cuidados orientados a evitar las complicaciones Hipoxia Atelectasia Neumotórax Infecciones
  52. 52. Dr. Marco Rivera Meza Hipoxia  Extubación Accidental  Llanto audible o tos  Desaturación  Falta de expansión toráxica  Disminución de la entrada de aire a la auscultación  Deterioro clínico del paciente  Fuga por el TET  Obstrucción del TET  Desconexión del sistema  Fallas mecánicas del respirador
  53. 53. Dr. Marco Rivera Meza Atelectasia • Tubo endotraqueal muy introducido • Técnica inadecuada de aspiración • Secreciones excesivas • Mala humidificación
  54. 54. Dr. Marco Rivera Meza ¿Cuál es la fisioterapia más eficaz en los neonatos con ventilación mecánica? ¡¡NO CLAPPING!! Vibración C/posturales Confort paciente Aspiración secreciones CORRECTA HUMIDIFICACIÓN Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de hasta 24 meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  55. 55. Dr. Marco Rivera Meza Neumotórax Presiones elevadas Maniobras agresivas de reanimación Cambios bruscos de la mecánica ventilatoria Traumatismo vía aérea, aspiración de secreciones
  56. 56. Dr. Marco Rivera Meza Infecciones pulmonares (neumonía) Inadecuada técnica de aspiración Limitados cambios posturales Lavado de manos
  57. 57. Dr. Marco Rivera Meza Sedación y Analgesia • Adaptarse a cada situación clínica  Patología de base  Parámetros ventilatorios • Evitar que el paciente perciba dolor • Aumentar tolerancia a la VM • Mejorar la distensibilidad toráxica • Reducir el consumo de O2 • Producir reposo muscular
  58. 58. Dr. Marco Rivera Meza
  59. 59. Dr. Marco Rivera Meza Deterioro del Intercambio gaseoso Respiración/Circulación y desequilibrio Ventilación/Perfusión • Monitorización de SV y estado hemodinámico -FR -FC -PA -T -Sat. O2 - CO2 • Detectar y comunicar variaciones
  60. 60. Dr. Marco Rivera Meza Monitorización Respiratoria • Vigilar la eficacia de la VM sobre el estado fisiológico :  Cambios en la FR y profundidad de la respiración  Simetría del movimiento del tórax  Auscultar sonidos pulmonares bilaterales • Vigilar color de piel y mucosas • Tomar muestra para gases arteriales • Mantener la cabeza elevada (30g.) • Determinar la necesidad de aspiración • Realizar seguimiento radiológico
  61. 61. Dr. Marco Rivera Meza ¿Qué hacer ante una desaturación brusca en un neonato intubado? Comprobar movimientos torácicos y coloración neonato Excursiona y normocoloreado Desconexió n pulsióximetr o Apnea Recuperada No excursiona, coloración cianótica, Vt bajo o cero Desconexión o Constricción Del sistema Tras arreglar insuflaciones prefijadas por el ventilador Extubació n Intubar o valorar CPAP Tórax rígido Ambú manual Valorar neumotórax Sedación ¿?

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