1. HEMORRAGIA POSTPARTO
(HPP)

2. DEFINICIÓN
HEMORRAGIA POSTPARTO
PRIMARIA O PRECOZ: Ocurre en las primeras
24 horas
SECUNDARIA O TARDÍA: Ocurre 24 horas a 12
semanas después del parto

3. HEMORRAGIA P.P.
SANGRADO P.P.
>500 en parto ó
1000 en cesárea
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
SANGRADO P.P.
(Def. de la SEGO)
Caída del Hcto >10%
ó requiere
transfusión
Evidencia clínica
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
Def. antigua.

4. • La mejor definición clínica y diagnóstica es
además de un sangrado excesivo, aquella que
repercute en la paciente y la hace presentar
síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Principal causa de muerte materna en los
países pobres.
• El riesgo absoluto de muerte por HPP es
mucho menor en los países ricos que los
países pobres (1 100 000 vs. 100 100 000 en
países pobres
• HPP ocurre 4% de los partos vaginales y 6% de
los partos por cesárea.

8. Causas y factores de riesgo de HPP
An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 159-167

10. INICIAL
• Rápida, secuencial y en equipo.
• Documentación.
MEDIDAS
BÁSICAS
• O2, vía EV. Reposicion de fluidos, cristaloides 3:1 (evidencia I). Análisis básicos.
• Transfundir si perdida sanguinea es 1 a 2 lts
• Administrar plaquetas si menores a 20 000
• Obejtivo: Hb mayor a 8 y Plaquetas mayor a 50 000
BUSCAR LA
ETIOLOGÍA
• Tx. Específico según causa.
MANEJO DE LAS H.P.P
Vargas

11. TONO TEJIDO TRAUMA TROMBINA
•Masaje
•Compresión y
•Fármacos.
•Extracción
manual
•Legrado U.
•Tx. De la
inversión
•Tx. De desgarro.
•Tx. De rotura.
•Específico para
cada caso.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Vargas

12. EMBOLIZACIÓN, LIGADURA DE LAS
UTERINAS,PLICATURA CAPITONAJE
LIGADURAS DE LAS ILIACAS,
TAPONAMIENTO PÉLVICO.
HISTERECTOMÍA
Tx. DE LAS HPP REFRACTARIAS.
Vargas

13. Atonia Uterina
• Flujo de la arteria uterina: 500 a 700 ml/min
(15 % GC)
• Hemostasia:
– Contracción del miometrio
– Factores hemostaticos deciduales locales:
Inhibidor del activador del plasminogeno tisular,
factores de coagulación.

14. ATONÍA UTERINA
• Se trata de un cuadro en el que el útero, luego
de haber expulsado la placenta, no se retrae ni
se contrae alterándose así la hemostasia.
• Es la causa más frecuente de hemorragia
posparto inmediata. (60 a 80%)

15. ATONÍA UTERINA

16. ¨Un útero contraído y vacío no sangra ¨

17. TRATAMIENTO

18. • Uterotónicos
• Masaje Uterino
• Taponamiento uterino
• Embolizacion de arterias uterinas
• Ligadura Arteria Uterina
• Suturas compresivas
• Histerectomia

19. Dosis y vía de
administración
Oxitocina Ergometrina /
Metilergonovina
Dosis inicial 20 UI en 1000cc SSN 0.9%
IV a 20 gotas por minuto y
modificar según respuesta
o 10 UI IM.
0.25 mg IM.
Dosis de mantenimiento 20 UI en 1000cc SSN 0.9%
infusión lenta IV 20-40
gotas por minuto.
Repita 0.2 mg IM después
de 15 minutos.
Si se requiere administre
0,2 mg IM o IV lentamente
cada 4 horas.
Dosis máxima No administre mas de 3
litros de líquidos IV que
contenga Oxitocina.
1.0 mg como total o sea 5
dosis.
Precauciones /
Contraindicaciones
Precaución:
Administre Oxitocina en
bolo IV.
Contraindicación:
Preeclampsia,
Hipertensión,
Cardiopatía.

21. • Si el problema no cede, a fin de ganar
tiempo y prepararse para una
laparotomía exploradora:
• Compresión bimanual del útero.
• Coloque el puño en el fondo del saco
anterior y aplique presión contra la
pared anterior del útero.
• Con la otra mano presione
profundamente en el abdomen por
detrás del útero aplicando presión
contra la pared posterior del útero.
• Mantenga la compresión hasta lograr el
control del sangrado y la contracción
del útero.

22. Compresión de aorta abdominal.
• Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado
sobre la aorta abdominal directamente a través de
la pared abdominal.
• El punto a comprimir queda por encima del
ombligo y ligeramente a la izquierda.
• Las pulsaciones aórticas pueden sentirse
fácilmente a través de la pared abdominal anterior
en el período del post parto inmediato
• Con la otra mano, palpe el pulso femoral para
verificar que la compresión sea adecuada.
• Si el pulso es palpable durante la compresión, la
presión ejercida por el puño es inadecuada. Si el
pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es
adecuada.
• Mantenga la compresión hasta lograr el control del
sangrado.
• Si el sangrado continúa, a pesar de la compresión,
practique laparotomía exploradora y realice la
ligadura de las arterias uterinas y uteroovarica o
Histerectomía subtotal o total abdominal.

23. Taponamiento uterino
• Si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicos
la HPP no cede y hemos descartado/ tratado otras causas distintas de la
atonía (retención placentaria, desgarros del canal genital, inversión
uterina, rotura uterina), habrá que recurrir a maniobras terapéuticas más
agresivas.
• Taponamiento uterino: Balón de Bakri, pero si no está disponible puede
usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore. Ambos modelos se
basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con
aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos
correctamente a través del canal cervical. Así mismo disponen de orificios
para el drenaje sanguíneo.
• Actualmente es un procedimiento poco usado y más como “puente” a la
espera de una cirugía resolutiva que como método definitivo para detener
la HPP. No obstante, en ocasiones puede suponer por sí solo una medida
eficaz en el control de la HPP, evitando recurrir a técnicas quirúrgicas. En
cualquier caso, deben retirarse tras 24 horas.

25. Embolización arterial
• El siguiente paso es la embolización arterial selectiva
mediante cateterización por radiología
intervencionista. El cateterismo se realiza de forma
retrógrada hasta llegar a la bifurcación aórtica. El
objetivo de esta técnica es disminuir de forma
transitoria y no permanente el flujo sanguíneo de
modo que los mecanismos fisiológicos de coagulación
actúen por sí solos. El inconveniente de este
procedimiento es su escasa disponibilidad.
• Su ventaja: realizada por un equipo especialista
presenta una eficacia del 70-100% con el añadido de
preservar la fertilidad.

26. Ligadura arteria uterina
• La principal causa de fracaso son las
inserciones placentarias anómalas; aun así, la
eficacia es superior al 90%. No se han descrito
complicaciones como necrosis uterina o
insuficiencia placentaria en embarazos
posteriores.

28. • Ligadura arterial progresiva: Escalonada

29. Suturas compresivas
• Compresión del útero mediante suturas
transmurales, siendo la más conocida y
aplicada la plicatura de B-Lynch. Ésta consiste
en una sutura continua que “abraza” el útero
en su longitud

31. Histerectomía
• Ultimo recurso
• La técnica de elección es la histerectomía total
con conservación de anejos

32. TRAUMA
• Constituyen 20 % de causa de HPP.

33. Lesiones del canal de parto
• Segunda causa más frecuente de hemorragia
postparto, la hemorragia postparto con útero
contraído generalmente se deben a un desgarro del
cuello uterino o de la vagina.
• Suture los desgarros del cuello uterino, la vagina o el
perineo.
• Si el sangrado continúa evalúe el estado de la
coagulación . La falta de formación de un coágulo
después de 7 minutos, sugiere Coagulopatía.

34. Desgarros perineales
 Primer grado: mucosa vaginal, la horquilla y la
piel del perine.
 Segundo grado: cuerpo perineal, lesionando el
músculo transverso del perine y exponiendo el
esfínter.
 Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con
lesión al esfínter rectal y los músculos perineales
profundos.
 Incompleto: solo lesiona esfinter
 Completo: si el recto se encuentra abierto

35. TRATAMIENTO
 Los desgarros cervicouterinos profundos
exigen reparación quirúrgica.
 Desgarros vaginales relacionados se pueden
taponear con compresas de gasas, mientras
se reparan los desgarros cervicouterinos.
 Se deben reparar los desgarros con sangrado
activo o > 4cm

36. Suture
Antibiótico
profiláctico
Taponamiento vaginal
con compresas húmedas
Vagina/Cérvix
Desgarros de cérvix o
canal vaginal
Tiene catgut
Crómico 2-0
No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión
Antibiótico profiláctico endovenoso:
ampicilina
2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la penicilina)
TRAUMA 20%

37. Retención de Placenta
• 5 al 10 % de HPP
• Si la placenta no se ha expulsado después de 15 minutos con/ sin manejo activo o 30.
• Administre Oxitocina 10 UI en 1,000 ml de solución salina al 0.9% o ringer a 40 gotas por
minuto en infusión intravenosa.
• Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la placenta, provoque contracciones
uterinas mediante masaje externo del fondo uterino e incremente la concentración de
oxitocina a 60 gotas por minuto y así lograr la expulsión de la placenta.
• Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de Credé (exprimir manualmente de
forma continua y sostenida el fondo del útero para lograr la expulsión de la placenta).
• Si no se logra la expulsión de la placenta proceda a brindar condiciones para una
extracción manual de placenta de inmediato.
• Si no se logra extraer manualmente la placenta pensar en acretismo placentario e indicar
laparotomía exploradora a fin de realizar histerectomía abdominal total o subtotal.

38. Retención Parcial de Placenta. (Alumbramiento
incompleto)
• Si la retención de placenta es parcial y las membranas no se
expulsaron completamente, puede no haber sangrado y
estar el útero contraído, proceda a extraer los restos de
cotiledón o membrana retenida, auxiliado con una valva de
Simms y una pinza de Foersters, en caso necesario practique
el legrado digital o un legrado instrumental con cureta de
Wallich, de Hunter o Pinard.
• Hay que tener presente la posibilidad de una placenta acreta
que durante la extracción sobre todo si es forzada, puede
provocar lesiones uterinas o perforación uterina y ser la
causa del sangrado, en estos casos, es recomendable la
Histerectomía sub total o Total Abdominal.

39. Una vez extraída o expulsada la Placenta:
• Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más.
• Mantenga la infusión de oxitocina por 6 horas.
• Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente para que lo
practique a fin de mantener el globo de seguridad de Pinard.
• Confirme los valores de Hematocrito y Hemoglobina, transfusión sanguínea si
es necesario .
• Indique sulfato o fumarato ferroso.
• Indique antibióticoterapia.
• Brindar consejería con dotación de un método anticonceptivo.

40. Placenta retenida
TEJIDO 10%
1. Extracción Manual
2. Revisión manual de
cavidad uterina bajo
anestesia (ideal)
3. Igual manejo
de atonía/hipotonía
uterina Antibiótico profiláctico
endovenoso: ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la
penicilina)

41. Inversión Uterina
• Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del útero, puede
tener o no adherida una parte o toda la placenta.
• Ocurre por: Tracción excesiva el cordón o por la presión uterina excesiva, ante una
hipotonía o atonía uterina y el útero se invierte.
• Causa predisponente se observa el aumento súbito de la presión intraabdominal (tos,
vómito), útero relajado, cordón corto, placenta de inserción fúndica, maniobra de Credé
mal ejecutada.
• El signo principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal con imposibilidad de
restitución espontánea), dolor que puede conducir a shock neurogénico, sangrado
variable y tardíamente sepsis.
• Su restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación o anestesia general con halotano
(si no está contraindicado), el cual es un relajante de la musculatura uterina, con el
objetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción.
• Si no se logra restituir el útero realizar laparotomía exploradora para restitución
quirúrgica del útero.

42. • Dependiendo de la duración, en esta se divide en:
– Aguda (cuando no hay constricción cervical)
– Subaguda (después de la constricción)
– Crónica (luego de cuatro semanas)

46. Puede restituirse a su sitio al
ejercer presión sobre el fondo
con la palma y los dedos en la
dirección del eje largo de la
vagina.

47. Rotura Uterina
• Patología obstétrica del músculo uterino
que se caracteriza por una solución de
continuidad localizada con mayor
frecuencia en el segmento inferior del
útero grávido.
• Es poca frecuente 0.05% de todos los
embarazos.

48. Causas Predisponentes
• Multiparidad.
• Hipoplasias y malformaciones del útero.
• Cicatrices.
• Legrado uterino a repetición.
• Acretismo placentario.

49. Causas Determinantes:
• Roturas espontáneas y roturas traumáticas.
• Rotura espontánea:
– Hiperdinamia por Obstáculo:
• Anomalías de la presentación (transversa)
• Pelvis estrecha.
• Tumor previos: en pelvis ósea, miomas, tumores de
ovario, etc.
• Estenosis cicatrizal del cuello.
• Exceso de volumen del feto (gigantismo fetal, pero se ve
en especial en la cabeza, hidrocefalia fetal)
• Vicios de actitud (presentaciones de frente o cara).
– Dinámica normal:
• Cicatriz anterior.
• Malformaciones uterinas.

50. •Gracias