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第6回 「腰背部痛」

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聖路加国際病院救命救急センター
救急ジェネラルカンファレンス第6回「腰背部痛」
当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

Publié dans : Santé & Médecine
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第6回 「腰背部痛」

  1. 1. 救急ジェネラルカンファレンス第6回   腰背部痛 聖路路加国際病院 救命救急センター
  2. 2. 本⽇日のお話 l  2004 ヨーロッパ腰痛ガイドライン l  2012  ⽇日本腰痛ガイドライン l  Rosen & Barkin's 5-Minute Emergency Medicine Consult 4th Edition 2 Primary Care
  3. 3. 本⽇日のお話 l  2004 ヨーロッパ腰痛ガイドライン l  2012  ⽇日本腰痛ガイドライン l  Rosen & Barkin's 5-Minute Emergency Medicine Consult 4th Edition 3 ER
  4. 4. 腰痛の原因(Primary care setting) Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97 January 1966 to September 2001 Primary care setting 原因 割合 整形疾患(⾻骨格・筋⾁肉に由来)ほとんどこれ!! 96.9% l 特発性  (原因不不明:腰椎のひずみ,捻捻挫)  72.9% l 変性疾患  10.4% l 椎間板ヘルニア  4.2% l 圧迫⾻骨折  4.2% l 脊柱管狭窄症  3.1% l 脊椎すべり症  2.1% ⾮非整形疾患  ⾒見見逃せない! 2.8% l 内臓疾患  2.1% l 悪性新⽣生物  0.7% その他(炎症性関節症0.3%,  感染症0.01%)稀! 0.3%
  5. 5. 腰痛の原因(Primary care setting) Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97 January 1966 to September 2001 Primary care setting 原因 割合 整形疾患(⾻骨格・筋⾁肉に由来)ほとんどこれ!! 96.9% l 特発性  (原因不不明:腰椎のひずみ,捻捻挫)  72.9% l 変性疾患  10.4% l 椎間板ヘルニア  4.2% l 圧迫⾻骨折  4.2% l 脊柱管狭窄症  3.1% l 脊椎すべり症  2.1% ⾮非整形疾患  ⾒見見逃せない! 2.8% l 内臓疾患  2.1% l 悪性新⽣生物  0.7% その他(炎症性関節症0.3%,  感染症0.01%)稀! 0.3%
  6. 6. 腰痛の原因(Primary care setting) Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97 January 1966 to September 2001 Primary care setting 原因 割合 整形疾患(⾻骨格・筋⾁肉に由来)ほとんどこれ!! 96.9% l 特発性  (原因不不明:腰椎のひずみ,捻捻挫)  72.9% l 変性疾患  10.4% l 椎間板ヘルニア  4.2% l 圧迫⾻骨折  4.2% l 脊柱管狭窄症  3.1% l 脊椎すべり症  2.1% ⾮非整形疾患  ⾒見見逃せない! 2.8% l 内臓疾患  2.1% l 悪性新⽣生物  0.7% その他(炎症性関節症0.3%,  感染症0.01%)稀! 0.3%
  7. 7. 腰痛の原因(Primary care setting) Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97 January 1966 to September 2001 Primary care setting 原因 割合 整形疾患(⾻骨格・筋⾁肉に由来)ほとんどこれ!! 96.9% l 特発性  (原因不不明:腰椎のひずみ,捻捻挫)  72.9% l 変性疾患  10.4% l 椎間板ヘルニア  4.2% l 圧迫⾻骨折  4.2% l 脊柱管狭窄症  3.1% l 脊椎すべり症  2.1% ⾮非整形疾患  ⾒見見逃せない! 2.8% l 内臓疾患  2.1% l 悪性新⽣生物  0.7% その他(炎症性関節症0.3%,  感染症0.01%)稀! 0.3%
  8. 8. 腰痛の原因(Primary care setting) Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97 January 1966 to September 2001 Primary care setting 原因 割合 整形疾患(⾻骨格・筋⾁肉に由来)ほとんどこれ!! 96.9% l 特発性  (原因不不明:腰椎のひずみ,捻捻挫)  72.9% l 変性疾患  10.4% l 椎間板ヘルニア  4.2% l 圧迫⾻骨折  4.2% l 脊柱管狭窄症  3.1% l 脊椎すべり症  2.1% ⾮非整形疾患  ⾒見見逃せない! 2.8% l 内臓疾患  2.1% l 悪性新⽣生物  0.7% その他(炎症性関節症0.3%,  感染症0.01%)稀! 0.3%
  9. 9. 腰痛の多くは確定診断ができない!! l  筋⾻骨格系が約97%  (ただしPrimary care setting) l  約70%は原因不不明, しかし予後良良好 –  1週間で  約50%が回復復   – 2-4週間で  約90%が回復復
  10. 10. Red Flagsに注意! 重⼤大疾患を⾒見見逃さない l  重⼤大な脊椎病変を有する腰痛患者は,5%以内 –  圧迫⾻骨折 –  脊髄圧迫による脊髄損傷 –  ⾺馬尾症候群  Cauda equina syndrome –  悪性腫瘍 –  化膿性脊椎炎等 l ⾚赤旗兆候(Red Flags)でのルールアウト推奨 – Red Flags(−)で, 重⼤大な病変は0.04% –  回復復しない場合, 画像精査,  ⼼心理理的要因を考慮.
  11. 11. トリアージ⽅方法  ⽇日本版ガイドライン参照 神経根症状を伴う腰痛 ⾚赤旗徴候を有する腰痛 ⾚赤信号! ⾮非特異異的腰痛 ⻘青信号 ⻩黄信号 1 2 3
  12. 12. トリアージ⽅方法  ⽇日本版ガイドライン参照 腰背部痛 外傷性 神経根症状を 伴う腰痛 ⾚赤旗徴候を 有する腰痛 ⾮非外傷性  筋⾻骨格系を精査 外傷性?  ⾮非外傷性? ⾚赤信号! (−) 神経根症状の有無 Red Flagsの有無 (+) ⾮非特異異的腰痛 (+) (−) ⻘青信号⻩黄信号 1 2 3
  13. 13. ①⾚赤旗徴候を有する腰痛 1 3
  14. 14. Red Flags l  Age of onset less than 20 years or more than 55 years l  Recent history of violent trauma l  Constant progressive, non mechanical pain (no relief with bed rest) l  Thoracic pain l  Past medical history of malignant tumor l  Prolonged use of corticosteroids l  Drug abuse, immunosuppression, HIV 6 l  Systemically unwell l  Unexplained weight loss l  Widespread neurological symptoms (including cauda equina syndrome) l  Structural deformity l  Fever 1 4
  15. 15. l  発症年年齢が20歳未満か55歳以上 l  最近の激しい外傷歴(⾼高所からの転落落、交通事故など) l  進⾏行行性の絶え間ない痛み(夜間痛,  楽な姿勢なし,動作無関係) l  胸部痛 l  悪性腫瘍の病歴 l  ⻑⾧長期間にわたるステロイド剤の使⽤用歴 l  ⾮非合法薬物の静脈注射,  免疫抑制剤の使⽤用, HIV陽性 l  全般的な体調不不良良 l  原因不不明の体重減少 l  腰部の強い屈曲制限の持続 l  脊椎叩打痛 l  ⾝身体の変形 l  発熱 l  膀胱直腸障害とサドル⿇麻痺 1 5 Red Flags
  16. 16. 鑑別診断 脊椎性 l 筋靭帯系(⾼高頻度度) l 椎間板由来 l ⾻骨折 l 脊椎すべり症 l 強直性脊椎炎 l ⾻骨髄炎 l 硬膜外膿瘍/⾎血腫 l 腫瘍 ⾮非脊椎性 l 腹部⼤大動脈瘤 l 前⽴立立腺炎 l 上部尿尿路路感染症 l 腹部腫瘍 l 腎性仙痛 l ⼤大動脈解離離 Rosen & Barkin’s 5-Minute Emergency Medicine Consult
  17. 17. ⽣生命を脅かす怖い腰痛「FACET」 Fracture ・・・ ⾻骨折 Aorta ・・・ ⼤大動脈解離離・瘤破裂裂 Compression ・・・ 脊髄圧迫症候群 Epidural abcess ・・・ 膿瘍・感染 T umor ・・・ 腫瘍 参照:Dr.林林の笑劇的救急問答 l  危ない腰痛を⼤大きく5分類し鑑別 l  Facetとは椎間関節のこと
  18. 18. Fracture  圧迫⾻骨折の特徴 l  尻もち+⾼高齢者  (>70歳, Sp96%) l  X線に頼り切切るな  必要に応じてCT, MRI l  ステロイド使⽤用は要注意  (Sn6%, Sp99%) 胸腰椎の圧迫⾻骨折は   下⽅方に症状出現
  19. 19. Fracture  圧迫⾻骨折の特徴 l  尻もち+⾼高齢者  (>70歳, Sp96%) l  X線に頼り切切るな  必要に応じてCT, MRI l  ステロイド使⽤用は要注意  (Sn6%, Sp99%) 仙腸関節も 触診!!
  20. 20. Aorta  ⾎血管系の特徴 l  ⾮非常につらい痛み l  しばしば⾝身を切切るような, 裂裂けるような痛みと表現される l  対⿇麻痺ならAdamkiewicz動脈閉塞塞 l  瘤は5cm以上あれば  75%触れる l エコー検査  瘤なら2分で分かる                   Am J Emerg Med 26, 883-887, 2008 l  バイタルサインが良良くても安⼼心するな 死亡例例の半数はバイタルOK…
  21. 21. Compression  坐⾻骨神経痛の特徴 l  鋭い痛み,  痛みの部位が限局している l  患者は腰よりも⾜足の痛みを強く訴える l  ⾮非対称性の深部腱反射 l  感覚低下
  22. 22. Compression  ⾺馬尾障害の特徴 l  椎間板ヘルニアの2% l  坐⾻骨神経痛+α  が問題 l  膀胱直腸障害 –  尿尿閉90%  予後悪い –  排尿尿後導尿尿して  残尿尿>50−100ml l  会陰部の感覚低下 l  肛⾨門弛緩は60−80% l  診断難しく  専⾨門医でも43%は擬陽性                             BMJ;338: b936,2009
  23. 23. Epidural abscess 感染症の特徴 l  硬膜外膿瘍,  脊椎⾻骨髄炎,  腸腰筋膿瘍 l  免疫抑制はハイリスク – 糖尿尿病,  臓器移植後,  ⿇麻薬常習,  担癌患者など l  肝不不全,  ⼼心不不全,  最近の脊椎⼿手術 l  限局性の椎体の叩打痛を呈するもの
  24. 24. Epidural abscess  感染症のPitfall l  発熱 – いつも熱があるとは限らない(Sp98%) – 感度度低い… (結核27%,  化膿性脊椎炎50%、硬膜外膿瘍83%) 体勢も⼤大事!!  腸腰筋膿瘍では膝を屈曲
  25. 25. Epidural abscess  感染症のPitfall l  硬膜外膿瘍のPitfall –  脊椎の痛み(3/4) –  発熱(1/2) –  神経圧迫所⾒見見(1/3) –  WBC↑は50−60%のみ –  ESR↑(>90%), CRP↑はよく⾒見見られる l  脊椎⾻骨髄炎のPitfall –  叩打痛あり(Sn86%、Sp60%) –  神経⽋欠落落所⾒見見は20%のみ –  しばしば発熱がない(50−75%)
  26. 26. Tumor  ⾻骨転移病変 l  ⾻骨転移は夜間痛多い  (Sn92%) l  Xp診断は60%のみ l  MRIは感度度80−100% 椎⼸弓根が2つの⽬目のように⾒見見える ⾻骨転移で消失!! “One eyed vertebra sign” “Winking owl sign”
  27. 27. ⼊入院適応 l  疼痛が強く, 歩⾏行行が困難 l  急性期の治療療に反応しない l 進⾏行行する神経症状 l ⾺馬尾症候群 l 感染症,  ⾎血管系,  腫瘍によるもの
  28. 28. ②神経根症状を有する腰痛 2 8
  29. 29. 神経根症状の診断 神経根 +LR -LR ⼤大腿四頭筋筋⼒力力↓ L3,4 3.7 0.7 Single-leg sit-to-stand test L3,4 26.0 0.35 ⺟母趾背屈↓ L5 1.6 NS ⾜足関節の背屈↓ L5 4.9 NS ⾜足関節の底屈↓ S1 NS 0.7 L5領領域の痺れ L5 3.1 0.8 S1領領域の痺れ S1 2.4 0.7 膝蓋腱反射の左右差 L3,4 8.7 0.6 アキレス腱反射の左右差 S1 2.7 NS SLR (Straight Leg Rising) L5,S1 1.3 0.3 JAMA 268: 760-5, 1992
  30. 30. 椎間板ヘルニア l 好発部位 – L4/L5 (L5とS1の神経根障害) L3 L4 L5L5 神経根 L4 神経根 L3 神経根 S1 神経根
  31. 31. 椎間板ヘルニア l 好発部位 – L4/L5 (L5とS1の神経根障害) – L5/S1 (S1の神経根障害)        L4/5でS1のみの損傷は☓ L3 L4 L5L5 神経根 L4 神経根 L3 神経根 L5 S1 S2 S3 S1 神経根
  32. 32. L4神経根 L5神経根 S1神経根 責任椎間⾼高位 L3/4 L4/5好発! L5/S1好発! 腱反射 膝蓋腱反射 ー アキレス腱反射 感覚領領域 ⽀支配筋 ⼤大腿四頭筋 前頚⾻骨筋 ⻑⾧長⺟母趾伸筋 ⻑⾧長趾伸筋 下腿三頭筋 ⻑⾧長⺟母趾屈筋 ⻑⾧長趾屈筋 神経根症状の⾼高位診断 くるぶし下親指から ⼩小指の間 内側
  33. 33. 腰椎X線はいつ撮る? l Red Flags(+)のみ推奨されている l 1ヶ⽉月経過観察  (⽇日本版ガイドライン) 3 3  Lancet 373:463-72, 2009 – 予後に変わりなし – 逆に治りが遅い傾向(統計的有意差なし) – X線所⾒見見と腰痛が⼀一致しない
  34. 34. ③⾮非特異異的腰痛 3 4
  35. 35. ⾮非特異異的腰痛の初期治療療 l  急性の痛みがあっても, なるべく普段の 活動性を維持することは,  より早い痛み の改善につながり,  休業期間の短縮と その後の再発減少にも効果的である. l  安静は2⽇日以内を推奨 l 鎮痛剤は効果あり(GradeA) NSAIDs,  アセトアミノフェンが第1選択
  36. 36. 腰痛の再評価 l  1ヶ⽉月以上の治療療で効果が得られない場合, 画像検査, また精神⼼心理理的因⼦子の関与を 再評価する l  腰痛のプライマリケアでは, MRI群と単純X線写真の評価に有意差なし l  感染・癌の評価は, 単純X線写真よりもCT・MRIの⽅方が有⽤用
  37. 37. まとめ 腰背部痛 外傷性 神経根症状を 伴う腰痛 ⾚赤旗徴候を 有する腰痛 ⾮非外傷性  筋⾻骨格系を精査 外傷性?  ⾮非外傷性? ⾚赤信号! (−) 神経根症状の有無 Red Flagsの有無 (+) ⾮非特異異的腰痛 (+) (−) ⻘青信号⻩黄信号 1 2 3 •  F racture •  A orta •  C ompression •  E pidural abcess •  T umor •  1ヶ⽉月経過観察 •  2⽇日以内の安静 •  疼痛コントロール •  コルセット⾮非推奨 •  責任椎間⾼高位 •  L4/5, L5/S1が多い •  腱反射,  感覚異異常領領域 筋⼒力力低下から推測 1ヶ⽉月後に 改善なし

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