Traumatologie, Terrain

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traumatologie pratique

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  • Dans cette partie de l’exposé, nous allons rapidement envisager le cas de fractures survenant sur un terrain particulier.
    Nous donnerons quelques indications sur les particularités des fractures en pédiatrie, et nous rappellerons la séméiologie particulière des fractures de contrainte.
    En pédiatrie, la pathologie traumatique présente quelques particularités.
    La première est liée à l’absence de fusion de l’épiphyse avec la métaphyse en raison d’un cartilage de conjugaison non encore ossifié qui assure la croissance des os.
    Cette particularité explique l’importance et la fréquence des classiques fracture décollements épiphysaires spécifiques à l’enfant.
    Il existe également chez l’enfant mais plus volontiers chez l’adolescent, la possibilité d’arrachement des apophyses.
  • Les fractures décollements épiphysaires ont été classées par Salter et Harris
    en 5 stades de gravité croissante :
    - le type 1 correspond à un décollement épiphysaire pur, sans anomalie radiologique visible en l’absence de déplacement,
    -le type 2 est un décollement épiphysaire avec prolongement métaphysaire du trait de fracture (avec ou sans déplacement),
    -le type 3 est une fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé,
    - le type 4 correspond à une fracture traversant le cartilage de conjugaison, emportant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire,
    - le type 5 est une fracture impaction du cartilage de conjugaison par compression axiale.
    Les types 4 et 5 sont de plus mauvais pronostic, en raison d’un risque accru
    d’épiphysiodèse secondaire.
  • Radiographies comparatives de cheville d’un jeune garçon se plaignant de la face interne de sa cheville droite. Il existe un bâillement de la face interne du cartilage de conjugaison (ou de la physe) du tibia. Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de stade 1 [flèche jaune]
    Ce diagnostic peut être retenu même en l’absence d’anomalie radiologique, face à une douleur exquise à la pression du cartilage de conjugaison.
  • Radiographies de deux patients différents présentant tous deux une fracture décollement épiphysaire de la base d’une phalange se prolongeant dans la métaphyse [flèches jaunes].
    Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de stade 2 qui est la plus fréquente.
    [Apparition du titre]
  • Les os de l’enfant, non totalement ossifiés, présentent la particularité d’être
    mous.
    Ils vont donc se déformer lors d’un traumatisme avant de casser.
    Cette caractéristique est à l’origine d’un type particulier de fracture appelée
    fracture plastique. Elles correspondent à une incurvation de l’os sans trait de
    fracture.
    Cela explique également l’existence de fractures dites :
    - en bois vert correspondant à une angulation localisée de l’os
    en motte de beurre correspondant à des fractures en compression avec voussure de la corticale.
    (en pratique, il n’est pas rare que la même fracture ait, sur une incidence, un aspect dit en bois vert et sur une autre incidence un aspect dit en motte de beurre.)
    Un autre type de fracture, spécifique de l’enfant, est la « fracture en cheveu ».
  • Radiographie de clavicule douloureuse chez un jeune enfant.
    Notez l’existence d’une incurvation totalement anormale de la clavicule, sans anomalie de la trame osseuse ni aspect dysplasique de la clavicule.
    Aucun trait n’est décelable car il s’agit d’une fracture plastique de la clavicule.
    Classiquement, ce type de fracture est plus fréquent au niveau du tibia et se traduit cliniquement par une boiterie de l’enfant.
    [Apparition du titre]
  • Radiographies comparatives d’un enfant présentant une douleur du pied
    gauche.
    Suivez soigneusement le contour des corticales des métatarses.
    - A gauche, cette corticale a une courbure harmonieuse depuis la base jusqu’à la tête du métatarse.
    - A droite, l’analyse des corticales, métatarse par métatarse, vous révèle que celles-ci sont régulières et harmonieuses à l’exception du premier rayon. Vous notez effectivement que la corticale de la face externe de la base du 1er métatarse présente une angulation anormale [flèche courbe jaune].
    Regardez à nouveau le côté contro-latéral pour bien voir l’asymétrie de cette
    corticale.
    Cette angulation correspond à une fracture dite en bois vert.
    Dans les premiers temps et dans les formes difficiles, la réalisation de clichés
    comparatifs aide au diagnostic de ces fractures.
    La confrontation radio-clinique peut suffire au diagnostic avec un cliché
    unilatéral.
  • Radiographies de face et de profil du même enfant
    - Sur la face, vous visualisez parfaitement une voussure de la corticale [flèche jaune] correspondant à un aspect dit en motte de beurre avec toutefois un trait de fracture se prolongeant dans la métaphyse parfaitement bien visible.
    - Sur le profil, vous retenez une angulation anormale de la corticale de l’extrémité distale du radius à sa face dorsale [flèche jaune].
    Sur ce cliché de profil, l’aspect correspond plutôt à une fracture dite en bois
    vert.
    Cet exemple illustre le fait que la séméiologie dite en motte de beurre ou en
    bois vert, reste une séméiologie radiologique pouvant correspondre en
    pratique à la même fracture [apparition du titre].
  • Deux radiographies chez deux patients différents.
    Identifiez d’abord les fractures de l’extrémité distale du radius. Le diagnostic
    est plus facile à gauche qu’à droite
    - A gauche, il s’agit d’une fracture en bois vert [flèche jaune].
    A droite il s’agit d’une fracture dite en motte de beurre se traduisant par une très discrète voussure de la corticale [flèche jaune]. Ici, le diagnostic plus difficile a pu être formellement affirmé après analyse comparative controlatérale.
    [Apparition du titre].
  • Une autre particularité des fractures de l’enfant est la possibilité de fracture
    avec arrachement d’apophyse ou de noyau d’ossification.
    Ce type peu fréquent de lésion doit être connu :
    - A gauche, vous visualisez un arrachement du noyau d’ossification épitrochléen [flèche jaune].
    - A droite, vous visualisez une fracture - arrachement déplacée du petit trochanter lors d’un accident de football chez un adolescent de 15 ans [flèche jaune].
    Ce type de lésion est important à identifier car il nécessite volontiers une prise
    en charge thérapeutique orthopédique.
    [Apparition du titre].
  • Une autre particularité des fractures de l’enfant est la fracture dite « en cheveu ».
    Elle se traduit par un trait extrêmement fin (comme un cheveu…) sans décalage cortical. Ce type de fracture est généralement secondaire à des mécanismes en torsion (ex pied coincé dans un lit cage) et peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome des enfants battus. Le diagnostic est très difficile, voire impossible, sans clichés comparatifs.
  • Voici les cas cliniques concernant la traumatologie de l’enfant
  • Sous le terme de fractures de contrainte, sont regroupées les fractures de fatigue (ou de stress) et les fractures par insuffisance osseuse.
    Les premières correspondent à des fractures survenant sur un os normal, sans choc direct, mais secondaire à un excès de sollicitation. Le modèle était la fracture du métatarse du jeune appelé soumis à un entraînement trop intensif.
    A l’opposé, les fractures par insuffisance osseuse correspondent à des fractures survenant sans traumatisme direct chez un patient ayant une activité normale, mais sur un os fragilisé, ostéoporotique ou ostéomalacique.
    Le modèle en est la fracture du col fémoral ou du tibia de la personne âgée.
  • Radiographies du pied d’une jeune fille de 26 ans, serveuse dans un restaurant depuis six mois environ. Elle présente des douleurs du pied depuis 15 jours, de plus en plus invalidantes.
  • Vous deviez noter une anomalie en regard du col du 3ème métatarse, avec densification anormale accolée à la corticale interne du 3ème métatarse [flèche jaune]. Cette anomalie correspond à une apposition périostée (déjà décrite dans les généralités).
    Cet aspect, même en l’absence de trait de fracture visible, signe une fracture de stress du 3ème métatarse.
    Ce type de fracture se trouve classiquement situé au niveau du col des 2ème et 3ème métatarses.
  • Radiographies du tibia de face et de profil d’un patient de 70 ans se plaignant de douleurs de l’extrémité distale du tibia sans choc direct ni chute, ni activité physique anormale récente.
    Les clichés de face et de profil retrouvent une apposition périostée fine [flèche jaune], une ligne radio-opaque anormale de l’extrémité distale du tibia [flèches noires] qui se caractérise par un aspect en “ligne brisée” du spongieux perpendiculaire à l’axe des travées osseuses.
    Cette séméiologie est typique d’une fracture de contrainte et doit être retenue même en l’absence de décalage cortical.
    [Apparition du titre]
  • Cette diapositive rappelle la séméiologie radiologique différente des fractures
    de contrainte, selon sa localisation corticale ou spongieuse au sein de l’os.
    -la forme corticale fracture de fatigue ou de stress) : le trait de fracture sera invisible au début malgré la réalisation de plusieurs incidences. Dans ce cas, l’IRM est l’examen le plus sensible pour faire le diagnostic précoce de fracture de stress corticale. Dans un second temps, une fine fissure localisée à la corticale pourra être mise en évidence, sans rupture de cette dernière.
    Après environ une dizaine de jours d’évolution, l’os réagit au traumatisme par
    une cicatrisation débutant au niveau du périoste avec apparition d’une
    apposition périostée et disparition progressive du trait de fracture.
    - En revanche, la séméiologie de la forme spongieuse (fracture de contrainte) se traduit classiquement par une ligne radio-opaque perpendiculaire aux travées osseuses comme sur la radiographie précédente du tibia.
  • Radiographies d’une hanche droite [cliché de gauche] et de la hanche gauche [cliché de droite] d’une femme de 72 ans présentant des douleurs de la hanche droite sans chute, sans syndrome inflammatoire ou infectieux.
    La mobilité est diminuée.
    Y a-t-il une anomalie du col fémoral droit ?
    cf. la diapositive suivante.
  • Deux images linéaires transparentes avec densification périphérique retiennent l’attention.
    Des clichés complémentaires sont réalisés (3/4 alaire, 3/4 obturateur et profil chirurgical) sans anomalie visible, expliquant la réalisation d’un cliché contro-latéral.
    Devant la difficulté à affirmer une fissure de la tête fémorale et l’importance de la gêne fonctionnelle, un scanner complémentaire est réalisé.
    cf. la diapositive suivante.
  • En bas à droite, une coupe axiale native et en haut à gauche une reconstruction dans le plan coronal, confirment la présence d’une fracture basi-céphalique [flèches jaunes].
    L’axe du trait, perpendiculaire aux travées osseuses et l’absence de traumatisme à l’interrogatoire sont en faveur d’une fracture de contrainte.
    Ces données imposent une immobilisation afin d’éviter la survenue d’une fracture complète du col fémoral avec sa haute morbidité.
  • Voici les cas cliniques se rapportant aux fractures de contrainte.
  • Nous finirons cet exposé par un rapide survol des lésions traumatiques thoraciques survenant lors de traumatismes à faible énergie cinétique.
    Tout d’abord, rappelons que les radiographies du gril costal sont le plus souvent sans intérêt car la prise en charge d’un traumatisme costal (avec ou sans fracture) est la même sur le plan thérapeutique.
    En revanche, il est absolument impératif de ne pas ignorer une lésion pleuro-pulmonaire associée comme une contusion pulmonaire, un pneumothorax, un hémo-pneumothorax, dont le diagnostic radiologique peut être parfois délicat.
    Il est donc aberrant et encore trop fréquent de se limiter à la prescription d’un gril costal sans cliché thoracique.
    Seule la radiographie pulmonaire de face présente un réel intérêt pour la prise en charge thérapeutique.
  • Radiographie thoracique d’un patient ayant présenté (en état d’ébriété) une chute à son domicile. Douleurs thoraciques droites modérées.
    Cliché de gauche : vous constatez [flèches fines jaunes + texte] l’existence de fractures costales multiples des l’arcs postérieurs des 4ème, 5ème et 6ème côtes droites.
    Vous notez également une dissymétrie parenchymateuse avec opacité du champs droit (contusion pulmonaire) [flèche jaune épaisse + texte] et ascension de la coupole diaphragmatique (atélectasie).
    La contusion pulmonaire est confirmée par TDM thoracique [apparition].
    La radiographie de thorax face garde un bon rendement en traumatologie d’urgence.
  • Radiographie thoracique d’un patient venant de subir un traumatisme pariétal avec douleur costale. Compte tenu de l’absence d’utilité des clichés de grils costaux dans la plupart des situations cliniques courantes, aucun cliché de ce type ne vous sera présenté.
    Sur la radiographie présentée ici, en revanche, une anomalie discrète, importante, doit être identifiée.
    [Cliché zoomé, centré sur l’anomalie]. Vous devez retenir la présence de 3 à 4 opacités parenchymateuses nodulaires à contours flous [flèche jaune]. Il s’agissait d’une contusion parenchymateuse pulmonaire.
    Apparition du titre.
    Cette radiographie initialement considérée normale, a été retenue comme pathologique par le médecin radiologue qui a demandé la reconvocation du patient.
    Le patient a reconsulté le lendemain. Il présentait un tableau fébrile à 38,5°C avec une modification franche de sa RP en raison d’une surinfection de cette contusion parenchymateuse pulmonaire.
  • Radiographie thoracique d’un patient présentant une douleur pariétale basi-thoracique gauche.
    Radiographie de contrôle réalisée trois jours après, lors de la reconvocation du patient, l’auscultation étant rigoureusement normale.
  • L’opacité de la base gauche est devenue évidente, témoin d’une contusion pulmonaire. Elle est associée à un émoussement du cul de sac pleural, témoin d’une réaction pleurale au contact [flèche jaune].
    Passer à la diapositive suivante pour revoir la radiographie initiale.
    [Apparition du titre].
  • Sur ce cliché initial, il fallait “tiquer” sur de discrètes opacités de la base gauche [flèche jaune].
    Ces opacités sont discrètement nodulaires et ne présentent pas l’aspect linéaire régulier d’une banale atélectasie en bande, et correspondant .
    Ces anomalies sont volontiers discrètes et de diagnostic difficile au début. Il faut savoir « traquer » ce type d’anomalie par une analyse rigoureuse du cliché de thorax standard plutôt que de s’acharner à détecter une fracture costale en multipliant les incidences (gril costal).
  • Cette radiographie a été réalisée devant une douleur thoracique droite dans les suites d’un traumatisme thoracique mineur. On note l’existence d’une opacité linéaire bordant le bord du parenchyme pulmonaire droit. Cette ligne signe un pneumothorax.
    Apparition d’un cliché zoomé [flèche jaune et titre] .
    Perte de visibilité de la trame parenchymateuse à l’apex droit [étoile bleue] signant également le pneumothorax.
    [Apparition du titre].
  • Voici les cas cliniques se rapportant à la pathologie thoracique traumatique
  • Nous espérons qu’à la fin de ce CD-Rom vous aurez acquis l’essentiel de la technique de lecture des radiographies d’urgences. Il doit vous permettre d’assurer un diagnostic radiologique de qualité dans la grande majorité des cas.
    Il est bien sûr impossible de lister la totalité des pièges mais nous espérons vous avoir transmis les grands principes de lecture des radiographies d’urgences en insistant sur les moyens de s’en sortir en cas de doute.
    Il est essentiel de rappeler que les interprétations des radiographies standard doivent être corrélées aux données cliniques afin d’optimiser les indications d’examens tomodensitométriques complémentaires ainsi que la prise en charge de ces petites fractures dont les conséquences en termes de santé publique ne sont pas négligeables.
  • Traumatologie, Terrain

    1. 1. 1 2 3 Module n°4 Terrain particulier Sommaire Objectifs 2. Os déformables 1. Fractures avec décollement épiphysaire 1. Pédiatrie 2. Fractures de contrainte 1. Fracture de fatigue ou de stress 2. Fracture par insuffisance osseuse 2. Contusion pulmonaire 1. Fractures de côte : la RP 3. Thorax 3. Pneumothorax 4. Conclusion 3. Quiz 3. Quiz 4. Quiz
    2. 2. 1 2 3 Objectifs Pédiatrie  fracture décollement épiphysaire  os « mous » • fracture plastique • fracture bois vert • motte de beurre  arrachement apophysaire Fracture de contrainte  fracture de fatigue  fracture par insuffisance osseuse
    3. 3. 1 2 3 Pédiatrie 1.1. Fracture avec décollement épiphysaire
    4. 4. 1 2 3 Fracture avec décollement épiphysaire de type 1 G D 1. Fracture avec décollement épiphysaire Pédiatrie 1.
    5. 5. 1 2 3 1. Fracture avec décollement épiphysaire Fracture Salter Harris Type 2 Pédiatrie 1.
    6. 6. 1 2 3 2. Os déformables  Motte de beurre  voussure  souvent aspect en « bois vert » sur une incidence et en « motte de beurre » sur une autre.  Fracture plastique  Fracture en cheveu Pédiatrie 1.  Bois vert  angulation anormale
    7. 7. 1 2 3 2. Os déformables Fracture plastique de la clavicule Pédiatrie 1.
    8. 8. 1 2 3 2. Os déformables Fracture en « bois vert » Pédiatrie 1.
    9. 9. 1 2 3 2. Os déformables Fracture en « motte de beurre » et « bois vert » Pédiatrie 1.
    10. 10. 1 2 3 2. Os déformables Pédiatrie 1. Fracture en « motte de beurre » et « bois vert »
    11. 11. 1 2 3 2. Os déformables Fracture arrachement - d’apophyse - de noyau d’ossification Pédiatrie 1.
    12. 12. 1 2 3 2. Os déformables Fracture en cheveu Pédiatrie 1.
    13. 13. 1 2 3 3. Quiz Pédiatrie 1. Pédiatrie 1 Pédiatrie 2 Pédiatrie 3 Pédiatrie 4 Pédiatrie 5 Pédiatrie 6 Pédiatrie 7
    14. 14. 1 2 3 Fractures de contrainte 2 1. Fractures de fatigue ou de stress Os normal Excès de sollicitation Fracture métatarse de « l’ex » « jeune appelé » 2. Fractures par insuffisance osseuse  Activité normale  Os fragilisé  ostéoporose  ostéomalacie  Personne âgée
    15. 15. 1 2 3 Femme 26 ans serveuse de restaurant. Douleurs du pied depuis 15 jours Fractures de contrainte 2.1. Fractures de fatigue ou de stress
    16. 16. 1 2 3 Fracture de « stress » du 3ème métatarse Fractures de contrainte 2.1. Fractures de fatigue ou de stress
    17. 17. 1 2 3 Fracture de contrainte du tibia Fractures de contrainte 2. 2. Fractures par insuffisance osseuse
    18. 18. 1 2 3  Os cortical  trait invisible au début : IRM +++  fissure intra-corticale  réaction osseuse de cicatrisation • « apposition périostée » sans trait visible  Os spongieux  ligne radio-opaque  « en ligne brisée »  perpendiculaire aux travées osseuses Fractures de contrainte 2. 2. Fractures par insuffisance osseuse
    19. 19. 1 2 3 Femme 72 ans sans antécédent, douleurs de hanche droite, absence de chute Fractures de contrainte 2. 2. Fractures par insuffisance osseuse
    20. 20. 1 2 3 ? ? Femme 72 ans douleurs hanche droite absence de chute – ATCD : RAS Fractures de contrainte 2. 2. Fractures par insuffisance osseuse
    21. 21. 1 2 3 Fracture basi-céphalique, absence de traumatisme + axe du trait = Fracture de contrainte Fractures de contrainte 2.2. Fractures par insuffisance osseuse
    22. 22. 1 2 3 Fractures de contrainte 2.3. Quiz Divers 1 Divers 2 Divers 3
    23. 23. 1 2 3 Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémo-pneumothorax Thorax 3  Fracture de côtes : la RP !!!  gril : « médico-légal » = CCB  gril = volet costal
    24. 24. 1 2 3 Thorax 3 Fractures costales multiples + Contusion pulmonaire Chute à son domicile Etat d’ébriété La radiographie de thorax face = bon rendement 1. Fracture de côtes
    25. 25. 1 2 3 Contusion parenchymateuse pulmonaire Thorax 3 2. Contusion pulmonaire
    26. 26. 1 2 3 Douleurs « costales » basi-thoraciques gauches 3.Thorax 2. Contusion pulmonaire
    27. 27. 1 2 3 Contusion pulmonaire Thorax 3.2. Contusion pulmonaire
    28. 28. 1 2 3 Douleurs « costales » basi-thoraciques gauches Thorax 3.2. Contusion pulmonaire
    29. 29. 1 2 3 Traumatisme thoracique mineur, douleurs à droite Thorax 3. Pneumothorax 3. Pneumothorax
    30. 30. 1 2 3 Thorax 3. Thorax 1 Thorax 2 Thorax 3
    31. 31. 1 2 3  Une bonne connaissance de la radiologie standard (incidences, critères de qualité) corrélée aux données cliniques permet d’optimiser :  les indications de TDM complémentaires  le diagnostic de « petites » fractures dont les conséquences en termes de santé publique ne sont pas négligeables Conclusion 4

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