1. Cátedra Medicina Interna II Dra. Marcela Agostini -2011- TRATAMIENTO DE DIABETES

6. Tratamiento farmacológico de la Diabetes INSULINA BIGUANIDAS SULFONILUREAS GLITAZONAS MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS

7. INSULINA

9. Insulinas disponibles Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración Ultrarrápidas Aspart 10 -18 min 1-3h 3-5h Lispro 15 min 60 - 90 min 2-5h Rápida Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5- 6 h Intermedias NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h NPL (Lispro protamina) 1-2 h 6 h 14-20h Mezclas Aspart + Aspart protamina 15 min 16-20h Lispro + NPL 15 min 14-20h Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h Lentas/prolongadas Glargina 1-2 h Sin pico 2 4 -2 6 h Detemir 1-2 h Sin pico 16-20 h Análogos

10. Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro) Insulina de acción rápida o regular Insulina de acción intermedia (isof ánica ) Análogos de acción prolongada (insulina glargina, insulina detemir) Curvas de acción de las insulinas Horas 0 2 4 6 8 Horas 0 2 4 6 8 Horas 0 2 4 6 8 Horas 0 2 4 6 8

11. Curvas de acción de las insulinas A spart, L ispro R egular NPH G largina, D etemir Insulina retardada

13. DM tipo 1: Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante flexibilizar su administración en relación a las comidas. DM tipo 2: Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Se considera la insulina lispro o aspart (en función del paciente) de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 1 . ? Análogos de acción rápida

16. SEGURIDAD: - Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día. EFICACIA: - Comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c NICE “ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior”. Análogos de acción prolongada: Glargina

18. Dispositivos de administración Lantus Optiset Lantus SoloSTAR Bomba de infusión continua

19. Zonas de inyección de Insulina

23. HIPOGLUCEMIANTES ORALES

24. ANTIDIABETICOS ORALES ANTIDIABETICOS ORALES FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas Glitazonas Inhibidores de la Alfa- glucosidasas

26. SULFONILUREAS Duración (h) Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15 GLICLACIDA 6-15 12-24 80 30 320 120 GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20 GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120 GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20 GLIMEPIRIDA 8-24 1 8

31. BIGUANIDAS Efectos de la metformina en individuos obesos con riesgo de Diabetes Tipo 2 Condición de riesgo Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa Presión arterial LDL TG Peso Índice cintura-cadera Resistencia insulina Insulina Niveles glucosa Resistencia a la insulina Progresión DM tipo 2 Complicaciones macrovasculares

34. EFICACIA: La disminución de HbA1c ( 1- 1,5 % ) alcanzad a en los ensayos clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona. EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia, falla hepática. CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, embarazo, lactancia, anemia. GLITAZONAS Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) ROSIGLITAZONA 4 8 PIOGLITAZONA 15 45

37. Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007 Limitaciones de los actuales tratamientos Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Problema Evitar (o valorar) Ganancia de peso Efectos adversos GI Hipoglucemia Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Insuficiencia cardiaca Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas Sulfonilureas, meglitinidas, insulina Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok) Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas Glitazonas, biguanidas

38. Sulfonil- ureas Insulina Metformina Inh.  - glu- cosidasas Glitazonas Limitaciones de los actuales tratamientos Hipoglucemia Efectos adversos GI Acidosis láctica Aumento de peso Edema  transaminasas Contraindicaciones poblacionales Eficacia monoterapia Baja tasa respuesta

39. Selección del fármaco más adecuado... Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007 Política sugerida para la selección de un antidiabético oral Estado glucometabólico Fármaco Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

40. Iniciar tratamiento con 1 ADO Combinar 2 ADOs Añadir insulina Combinar 3 ADOs Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico HbA 1c <7% OK HbA 1c ≥7% HbA 1c <7% OK HbA 1c ≥7%

41. CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA SULFONILUREA GLITAZONA HbA 1c ≥7% GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL + METFORMINA + GLITAZONA (mantener o retirar ??) HbA 1C >7% Se pasará al nuevo escalón terapeútico si HbA > 1c 7% durante 6 meses. HbA 1c <7% OK HbA 1C >7% HbA 1c ≥7% + + + + EASD- ADA DM 2 (2006) + INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

43. Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c Inhibidores α- glucosidasas 0,5 – 1% Biguanidas 1 – 1,5% Glinidas 0,5 –1,5% Glitazonas 1 – 1,5% Sulfonilureas 1 – 1,5% Insulina 1 –2%

44. Stratton IM et al . BMJ 2000; 321: 405–412. Diapositiva cedida por Dra. Codina Diabetes Mellitus: criterios de control Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)* Amputación o afección severa de vasos periféricos * Ictus** Muertes relacionadas con DM* 21% 37% 12% 43% IAM* 14% * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA 1c

45. Muchas Gracias