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Direction de la Population, le 18 décembre 2014
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
‫المغربية‬ ‫المملكة‬
‫الصحة‬ ‫وزارة‬
Organisation des prestations de soins
et services en mode mobile
• Introduction
• Quelques repères historiques
• Benchmark
• Principaux engagements internationaux
• Contexte national
• Organisation des prestations de soins et services en mode
mobile:
– Visites à domicile (VD)
– Unités médicales mobiles (UMM)
– Caravanes médicales spécialisées (CMS)
– Hôpitaux mobiles (HM)
Plan
Le contexte sanitaire est marqué par un certain nombre d’acquis :
• Progrès significatifs en matière de réduction de la mortalité
maternelle et infanto-juvénile;
• Accroissement notable de la couverture par les prestations des
programmes sanitaires;
• Réduction notable de l’incidence d’un certains nombre de maladies
transmissibles et élimination de quelques unes parmi elles;
• Réformes en cours (Ramed, régionalisation,…);
• Développement de l’offre de soins publique et privée;
• Amélioration progressive de l’encadrement du système de santé par
les différents profils de professionnels de santé en quantité et en
qualité.
Introduction (1/2)
Mais, persistance de difficultés d'accès aux prestations de
soins et services de santé pour certaines populations
vulnérables et pour celle des localités rurales éloignées:
– Répartition déséquilibrée de l’offre de soins à travers le territoire
avec des écarts relativement importants entre milieux urbain et
rural, entre régions et entre provinces au sein d’une même
région;
– Lourde charge de morbidité sur fond de transition
épidémiologique, nutritionnelle et démographique avec
apparition de plusieurs catégories de population avec certains
besoins spécifiques.
Introduction (2/2)
Période Evénements Composantes de la
stratégie mobile
Critères et normes de
programmation
Prestations offertes
1912-1956
- Protectorat français;
- Maladies épidémiques
(tuberculeuse, typhus,
paludisme, trachome, syphilis).
Groupe Sanitaire Mobile
(Médecin et infirmiers)
[JEEP WILLIS OU LAND
ROVER à bâche].
Selon les besoins et les
événements "Médecin
vaut un bataillon" *
Curative
Dépistage
Prophylaxie
Equipe Mobile pour la
Protection Maternelle et
Infantile (Assistante
sociale monitrice et sage
femme) [Voiture].
Infirmerie du bled (PDR)
Préventive (BCG + Lutte
contre la malnutrition)
1956-1975 - Indépendance du pays;
- Conférence national de la santé
en 1959;
- Instauration de planification
quinquennal;
- Nationalisation et
développement de l'offre de
soins;
- Lutte contre les grands fléaux
épidémiques (paludisme,
syphilis, maladies ophtalmiques).
Unité Ambulatoire de
Vulgarisation (un infirmier
et un chauffeur)
[Voiture légère,
FOURGONNETT].
Selon les besoins et les
événements.
Sensibilisation et
éducation pour la santé
EM de protection de la
santé maternelle et
infantile itinérante (2
infirmières et 1 chauffeur)
[R4, FOURGONNETT]
Une unité de PSME
itinérante pour un ou
deux CSR
Rythme de passage:
1/mois.
Préventive: Lutte contre la
malnutrition +
Vaccination + PF
Itinérant à plein temps
[Mulet, Bicyclette].
Systématique:
1 pour 5000 hbt;
1 circuit mensuel;
1 visite par mois ;
25 à 30 foyers par jour.
- Dépistage du paludisme;
- Surveillance
épidémiologique;
- Soins infirmiers simples :
pommade ophtalmique.
Quelques repères historiques (1/3)
Période Evénements Composantes de la
stratégie mobile
Critères et normes de
programmation
Prestations offertes
1976-1989
Au niveau international:
- « La santé pour tous d'ici l'an
2000 » , OMS, 1977.
- La déclaration d'ALMA ATA
1978.
- La pression du FMI en faveur du
PAS.
Au niveau national:
- Restructuration administrative
du MS (central + provincial);
- Développement des
programmes verticaux;
- PECS (Plan d’Extension de la
Couverture Sanitaire) : outil de
planification déconcentré des
ESSB.
- Projet VDMS (Visite à Domicile
de Motivation Systématique)
supporté par l’ USAID)
1- Unité Itinérante de Santé
Familiale (2 infirmières et 1
chauffeur)
[SAVIAM; FOURGONETT équipée].
2- Unité Médicale de Santé Familiale
(1Infirmier+ 1 infirmière+
1chauffeur) [CHEROKEE]
3- EM (idem)
[LANDROVER ou NISSAN]
1- Une UISF par province pour
couvrir les zones rurales éloignées à
un rythme de 1 à 2/mois.
2 + 3- En fonction du PECS:
Localités situées à (+) 10Km
Accès difficile par vélomoteur
Difficultés d'accès pour la
population au fixe
Un nombre important d'habitant
(5 600 environs). Le rythme de
passage est de 1 à 2/mois.
1- Préventive: Education sanitaire;
Vaccination; Dépistage (goutte
épaisse, crachat, malnutrition); PF
(pilule, DIU).
2 + 3 - Préventive + Curative:
Extension de la structure fixe.
1-Itinérance à temps partiel.
2- VDMS
[Vélomoteur / Vélomoteur à vitesse
(VV)]
1-En fonction du PECS:
. 1 pour 1500 à 2000hbt;
. 10 à 20 foyers / jour;
. 10 visites / an.
. Localités de petites tailles
totalisant 2 800 hbt;
. Dispersion des localités sur de
grands espaces;
. Communication difficile entre les
localités mais accessibles par
vélomoteur;
. Le fixe n'est pas indiqué.
2- Un certain nombre de foyers à
visités 1 fois / 3mois en urbain et
périurbain.
1- Dépistage (paludisme,
bilharziose, tuberculose,
ophtalmies).
Surveillance épidémiologique,
Conseil d'hygiène, Hygiène scolaire.
Soins infirmiers simples
Tâches de SMI: Vaccination, relance,
dépistage de la MPC, SRO, CPN.
2- Rendre plus accessible les
méthodes et moyens de
contraception, référence.
Agent de santé communautaire /
Accoucheuse traditionnelle
Population enclavée;
Accès difficile pour la population et
pour le système;
Soutien au fixe et au mobile
Certaines prestations essentielles
Quelques repères historiques (2/3)
Période Evénements Composantes de la
stratégie mobile
Critères et normes de
programmation
Prestations offertes
1990 - 2007
- 2ème réorganisation du ministère;
- Organisation du Colloque
National sur la Santé à
Ouarzazate en 1992;
- Projet PRISS (Projet de
Renforcement des
Investissements des Services de
Santé) 2004;
- Programme REDRESS
(Programme d’appui à la
régionalisation, à la
déconcentration et au
renforcement des soins de santé
de base) 2006-2009.
Equipe Mobile
Médicalisée (02 infirmiers
+ Médecin)
[LANDROVER ou NISSAN]
Idem EM, sauf le rythme
de passage est passé à 1 /
3mois.
Prestations offertes par
l'EM + Consultation
médicale.
Itinérant à temps partiel
[Vélomoteur; Vélomoteur
à vitesse (VV)] Idem que la période
précédente.
Dépistage du paludisme,
de la bilharziose;
Surveillance
épidémiologique;
Soins infirmiers simples;
Quelques tâches de SMI-
PF intégré, Vaccination
Accoucheuse
traditionnelle
Idem que la période
précédente. -
2008
- PA 2008-2012: Plan
d’amélioration de la couverture
sanitaire en milieu rural;
- Stratégie sectorielle de la Santé
2012-2016
Equipe mobile :
Au minimum : un
médecin, une infirmière,
un technicien d’hygiène
du milieu et un
chauffeur.
1 passage / 3 mois Curatives
Préventives
Santé de l’environnement
Campagnes médicales
spécialisées : Médecins
spécialistes
Programmation annuelle
entre les DAC/ DRS/DMS
et les partenaires
Prestations spécialisées
Examens
complémentaires.
Quelques repères historiques (3/3)
 Principaux instruments des Nations Unies sur le droit à la
santé:
– Déclaration universelle des droits de l’homme (1948)
– Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1966);
– Convention sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des
femmes (1979);
– Convention relative aux droits de l'enfant (1989);
– Convention relative aux droits des personnes handicapées (2006).
 Conférence Internationale sur la Population et le
Développement (1994).
 Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000).
 Stratégie Mondiale pour la Santé de la Femme et de l’Enfant,
ONU, (2010).
Principaux engagements internationaux
Constitution 2011:
Mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l'égal
accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant
de jouir des droits aux soins de santé (Art.31).
Loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base 2002:
• L'une des priorités de l'Etat en matière de santé est d'assurer à toute
la population l'égalité et l'équité dans l'accès aux soins.
• La protection de la santé implique pour l'Etat:
– L'engagement d'assurer gratuitement les prestations de santé préventive
à l'ensemble des citoyens à titre individuel et collectif;
– L'organisation d'une offre de soins de qualité répartie harmonieusement
sur le territoire;
– Garantir l'accès aux soins à toutes les couches sociales de la population
grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé.
Contexte national (1/3)
Contexte national (2/3)
Loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins
2011 :
• Le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de la
société (Art.1).
• Réalisation des objectifs fondamentaux de la santé sur la base des principes
de:
• La solidarité et la responsabilisation de la population;
• L’égalité d’accès aux soins et services de santé;
• L’équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires;
• La complémentarité intersectorielle;
• L’adoption de l’approche genre en matière de services de santé (Art.2).
Décret n° 2-14-562 relatif à l’organisation de l’offre de
soins, à la carte sanitaire et aux schémas régionaux de
l’offre de soins :
Article 6 : Les établissements de santé publics et privés
peuvent dispenser, outre les prestations rendues en mode
fixe, d’autres prestations de soins et services en mode
mobile pour répondre aux besoins de la population au
moyen de :
– Visites à domicile (VD) ;
– Unités médicales mobiles (UMM) ;
– Caravanes médicales spécialisées (CMS) ;
– Hôpitaux mobiles (HM).
Contexte national (3/3)
Ciblage d’une population spécifique ayant un problème de santé
particulier:
 Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) : Offre en soins palliatifs
ambulatoires développées par les régions. Interviennent dans les
maisons de retraite et les établissements médicaux-sociaux.
(Suisse).
 Equipe Mobile Alzheimer : Toute personne présentant une maladie
d'Alzheimer ou apparentée et vivant à domicile, après une
consultation mémoire et un bilan d'évaluation diagnostiquant la
maladie. (Canton de Saint Cyr sur Loire, France).
 Equipes Mobiles de Psychiatrie Précarité (EMPP) : Prennent
spécifiquement en charge une population de personnes sans
« chez-soi » et présentant des troubles psychiques, s’inscrivent de
fait dans une démarche de santé communautaire. (France).
Benchmark(1/3)
Mobile Health Care: « Families First » Angleterre.
• Fournir des services de santé complets aux personnes qui sont
sans logement stable et sans accès à un fournisseur médical
régulier (vivant dans les refuges, voitures, campings, rue,…).
• Lancé en 2003, les équipes de soins de santé mobile offrent des
services cinq jours par semaine dans cinq villes de la grande
région de Seacoast.
Benchmark (2/3)
Mobile Primary Health Care Unit : Ontario, Canada.
• L'unité est composée d’une infirmière praticienne, d’une assistante de
programme et d’un chauffeur.
• Une visite à l'unité mobile peut inclure:
– Diagnostic et traitement des préoccupations communes en matière de santé;
– Dépistage et le suivi des maladies chroniques;
– Soins prénatals de routine et soins postnatals; et soins de bébé et les examens de
l'enfant;
– Vaccinations;
– Analyse de sang;
– Commande de tests de diagnostic, comme les radiographies, les échographies et les
mammographies;
– Relation avec des médecins de famille, spécialistes et autres professionnels de soins
de santé;
– Prescriptions de certains médicaments;
– Enseignement de la santé et des conseils de bien-être;
– Développement de stratégies et des modifications
de style de vie pour gérer la santé.
Benchmark(3/3)
• Responsabilité de l'Etat en matière de santé :
– D'assurer à toute la population l'égalité et l'équité dans
l'accès aux soins;
– D'assurer gratuitement les prestations de santé préventive
à l'ensemble des citoyennes et citoyens.
• Besoin de cibler :
–Population rurale au niveau des localités enclavées et celles
d’accès difficile;
–Population des zones péri urbaines ayant des difficultés
d’accès aux soins;
–Certaines catégories ayant un problème de santé spécifique.
Synthèse
Organisation des prestations de soins et
services en mode mobile
Visites à domicile
Visite à domicile
Objectifs
•Offrir des prestations de soins et de services de
proximité ;
•Relancer les malades perdus de vue ou les
populations à risque ;
•Réaliser les enquêtes épidémiologiques autour des
cas;
•Collecter les données et les informations sur la santé
et ses déterminants.
Visite à domicile
Profil des prestataires
•Professionnels de santé relevant du secteur public ;
•Professionnels de santé relevant du secteur privé à
but lucratif ;
•Agents relevant des associations à vocation sanitaire ;
•Agents relais communautaires travaillant sous la
responsabilité et la supervision des équipes de santé.
Visite à domicile
Activités développées
Professionnels de santé du secteur public
• Consultation médicale des patients atteints de maladies non
transmissibles et qui sont perdus de vue;
• Activités développées dans le cadre de la surveillance
épidémiologique (examen clinique, prélèvements, dispense de
médicaments (vaccins, traitement chimio prophylactique,…), IEC.
• Relance des activités préventives et curatives rentrant dans le cadre
des programmes sanitaires.
• Activités inscrites dans le cadre de la santé de l’environnement;
• Visites porte à porte, effectuées par les équipes médicales mobile
dans des circonstances spécifiques.
• Activités développées par les assistantes sociales du Ministère de la
Santé.
• Activités rentrant dans le cadre d’enquêtes nationales ou régionales.
Visite à domicile
Activités développées
Professionnels de santé du secteur privé à but lucratif
• Consultation médicale ;
• Prescriptions d’examens complémentaires ou de
médicaments;
• Soins infirmiers : prise des constantes, soins courants
(injections, perfusions, pansements,...) ;
• Soins palliatifs ;
• Rééducation fonctionnelle;
• Autres prestations.
Visite à domicile
Activités développées
Agents relevant des associations à vocation sanitaire
• Prestations d’IEC de proximité ;
• Promotion du mode de vie sain ;
• Orientation des malades et des personnes à risque aux services
de santé;
• Prestations de soins par des professionnels de santé dans le
cadre du respect de la réglementation en vigueur de l’exercice
des professions médicales et paramédicales.
Visite à domicile
Activités développées
Agents relais communautaires travaillant sous la
responsabilité et la supervision des équipes de santé
• Prestations d’IEC ;
• Recensement des femmes enceintes ;
• Dépistage des complications obstétricales en vue d’en
informer les services de santé ;
• Référence des cas vers les centres de santé.
Unités médicales mobiles
Unités médicales mobiles
Définition
L’unité médicale mobile est composée d’ une
équipe de professionnels de santé qui se
déplace par véhicule vers un point de
rassemblement de la population afin de lui
délivrer des prestations de santé.
• Considérer le mode mobile comme une extension du fixe et
non une alternative;
• Offrir aux populations des localités enclavées et celles
d’accès difficile un paquet d’activités qui:
– Répond à leurs besoins et attentes ;
– Répond aux objectifs des programmes sanitaires ;
– Prend en considération le profil épidémiologique de la localité.
• Impliquer la communauté depuis la programmation jusqu’à
l’exécution et l’évaluation des activités de l’équipe ;
• Privilégier une programmation depuis l’Etablissement de
Soins de Santé Primaire de desserte de la population cible ou
de la circonscription sanitaire.
Unités médicales mobiles
Principes de base
Unités médicales mobiles
Typologie
Type A : Unité Médicale Mobile Soins de Santé
Primaires
Type B : Unité Médicale Mobile Santé Scolaire
Type C : Unité Médicale Mobile Spécialisée
Cible :
– Population habitant des localités situées au delà de 6 km de l’ESSB;
– Population habitant des localités < 6 km si géographie difficile ou agglomération
importante ou problème sanitaire nécessitant une intervention de proximité.
Paquet d’activités:
– Consultations curatives avec remise de médicaments;
– Activités des programmes sanitaires ;
– Activités de la surveillance épidémiologique et de la santé de l’environnement;
– Activités de promotion de la santé tel que l’information, éducation et communication;
– Suivi des activités communautaires.
Rythme de passage:
– Assurer au moins un passage par trimestre pour garder le contact avec la population.
– Ce rythme doit être augmenté selon la disponibilité des moyens humains, matériels et
selon le contexte épidémiologique.
Unités médicales mobiles
Unité Médicale Mobile Soins de Santé Primaires
Cible:
– Population scolaire du milieu rural.
Paquet d’activités:
– Soins de santé bucco dentaires;
– Réfraction automatique et appareillage des élèves malvoyants;
– Consultations spécialisées;
– Délivrance de médications nécessaires et suivi des élèves souffrant de
pathologies chroniques;
– Actions de sensibilisation.
Rythme de passage:
– Un passage par mois.
Unités médicales mobiles
Unité Médicale Mobile Santé Scolaire
• Maladies chroniques ?
• Maladies dégénératives (Alzheimer ,…)?
• Soins palliatifs ?
• Handicap ?
Unités médicales mobiles
Unité Médicale Mobile Spécialisée
Caravanes médicales spécialisées
Caravanes médicales spécialisées
Définition
La caravane médicale spécialisée est une intervention
de santé, limitée dans l’espace et dans le temps, elle
mobilise des ressources (humaines, matérielles, et
financières) pour délivrer des prestations sanitaires
(curatives, préventives et promotionnelles) au profit
d’une population cible ayant des difficultés d’accès aux
prestations de soins curatifs spécialisés.
Caravanes médicales spécialisées
Objectifs
Objectif général :
• Contribuer à améliorer l’accessibilité de la population à
des prestations de soins curatifs spécialisés de qualité.
Objectifs spécifiques :
• Adapter le paquet de prestations de santé aux besoins
réels des populations cibles ;
• Impliquer davantage les médecins spécialistes dans les
actions de santé publique;
• Contribuer au transfert des connaissances entre les
prestataires de soins.
Caravanes médicales spécialisées
Critères de programmation
Préfectures et Provinces ayant :
• Un taux d’hospitalisation inférieur à 1,5 % ;
• Un sous encadrement en matière de professionnels de
santé spécialisés (non disponibilité de certaines
spécialités médicales ou chirurgicales, longs délais des
rendez-vous pour les consultations et les
hospitalisations,…);
• Une population cible estimée à 20 000 personnes par
site.
Caravanes médicales spécialisées
Paquet d’activités et durée
Le paquet d’activités à dispenser doit être intégré (soins
curatifs, préventifs et éducation sanitaire) et dépend
des besoins identifiés.
La caravane médicale spécialisée peut durée 1 à 3
jours.
Caravanes médicales spécialisées
Typologie
•Type A : Caravane médicale spécialisée ambulatoire
(au niveau d’un ESSP).
•Type B : Caravane médicale spécialisée hospitalière.
(au niveau d’une structure hospitalière).
La caravane médicale spécialisée peut être :
- Soit multidisciplinaire associant plusieurs spécialités, soit
focalisée sur un problème de santé ou une spécialité.
- Initiée par le Ministère de la Santé, ou par un partenaire.
Caravanes médicales spécialisées
Organisation
Rôle du niveau central :
• Délivrance des autorisations pour l’organisation des
campagnes médicales mobilisant des ressources
humaines étrangères (DRC/CNOM).
• Délivrance de l’autorisation d’importation en franchise
douanière des médicaments et dispositifs médicaux
(DRC/DMP);
• Délivrance de l’autorisation d’importation temporaire de
matériels et d’équipements (DRC/DEM);
• Elaboration du plan d’action national annuel;
• Appui logistique aux DRS et DMS
• Suivi et évaluation des réalisations.
Caravanes médicales spécialisées
Organisation
Rôle du niveau régional :
• Délivrance des autorisations pour l’organisation de
caravanes médicales spécialisées encadrées par les
professionnels de santé exerçant au niveau national ;
• Programmation annuelle des caravanes médicales
spécialisées au niveau de la région en concertation avec
le niveau central;
• Suivi et évaluation trimestrielle de la mise en œuvre du
programme établis ;
• Acheminement d’un rapport semestriel des activités au
niveau central.
Caravanes médicales spécialisées
Organisation
Rôle du niveau provincial :
• Statut sur l’opportunité des CMS demandées à l’initiative
des partenaires ;
• Participation à l’élaboration du programme annuel
régional ;
• Mise en œuvre du programme des CMS ;
• Supervision de toutes les caravanes médicales
spécialisées qui se déroulent au niveau de la Province ;
• Suivi et évaluation trimestrielle des réalisations ;
• Acheminement d’un rapport trimestriel des réalisations
au niveau régional.
Caravanes médicales spécialisées
Principes de base
• Traitement des demandes conformément aux critères de programmation et aux
orientations stratégiques du Ministère de la Santé ;
• Programmation annuelle des interventions, y compris les besoins en ressources à
mobiliser afin de les intégrer dans les commandes annuelles (médicaments,
carburant,…) ;
• Choix des sites ayant une forte attractivité et drainant le maximum de la population
cible : (CHP/HL ou CSR) ;
• Respect des normes de qualité et de sécurité des soins ;
• Respect de la gratuité des prestations rendues à la population bénéficiaire ;
• Promotion des campagnes médicales multidisciplinaires en vue de prendre en
charge l’ensemble des besoins prioritaires de la population cible et favoriser
l’efficience de l’action ;
• Identification des bénéficiaires à l’avance;
• Prise en compte du suivi ultérieur des patients pris en charge lors de la planification
des interventions ;
• Coordination étroite avec l’ensemble des partenaires impliqués dans les
interventions (autorités locales, communes, ONGs,…).
Hôpitaux mobiles
Hôpital mobile
Définition
• Etablissement de soins qui profitera aux populations
les plus démunies situées dans des zones rurales et
enclavées.
• Constitué d’un ensemble de tentes et de containers
normalisés, d’un matériel médical conditionné afin
d'être facilement transportable et d’une équipe
multidisciplinaire composée de médecins, infirmiers,
techniciens biomédicaux et personnel d’entretien et
de soutien.
Hôpital mobile
But
• Offrir à la population des zones rurales enclavées des
prestations de soins et de services hospitaliers de
proximité dans les disciplines médicales et
chirurgicales auxquelles elles n’ont pas accès ;
• Intervenir lors des situations de catastrophes et
d’exception.
Hôpital mobile
Paquet d’activités
• Soins d’urgence / Soins intensifs ;
• Consultations de médecine générale ;
• Activités de diagnostic:
– Imagerie médicale: Rx, Echographie, EchoDoppler
– Laboratoire : Hématologie, Biochimie
– Explorations fonctionnelles: Audiométrie, Réfractométrie, Spirométrie et
Endoscopie.
• Activités d’admission :
– Accouchement ;
– Hospitalisations : Chirurgicales et médicales.
• Consultations spécialisées :
– Spécialités de la Mère - Enfant: Pédiatrie et Gynéco-Obstétrique.
– Spécialités Médicales : Gastroentérologie, Pneumologie, Cardiologie,
Dermatologie, Endocrinologie.
– Spécialités Chirurgicales : Chirurgie générale, Chirurgie infantile, Orthopédie,
Spécialités Médico-chirurgicales, Ophtalmologie, ORL.
– Spécialité Bucco-dentaire.
Hôpital mobile
Critères d’implantation
•Offre de soins hospitalière dans la province ;
•Enclavement et exposition aux conditions
météorologiques difficiles;
•Taux de pauvreté et de vulnérabilité ;
•Taux d’admission à l’hôpital le plus proche s’il existe;
•Une population cible estimée à 50 000 personnes par
site.
Hôpital mobile
Organisation et fonctionnement
• La tutelle de l’hôpital mobile est assurée par la Direction des
Hôpitaux et des Soins Ambulatoires ;
• La gestion de l’Hôpital Mobile est sous la responsabilité d’un
Directeur affecté à plein temps pour cette fonction assisté par
trois équipes de responsables présentes sur place durant toute
la période d’implantation de l’Hôpital Mobile ;
• La durée de fonctionnement optimale est arrêtée à 15j
calendaires par site (en dehors des 15j qui seront réservés pour
le montage et le démontage) ;
• Les horaires de travail selon l’horaire normal : 8H 30 à 16H 30
tous les jours de la semaine sauf le dimanche.
• La garde sera résidentielle vu que le personnel sera hébergé à
l’hôpital mobile.
Centre de Santé
Rural
Caravane Médicale
Spécialisée
Ambulatoire
Caravane Médicale
Spécialisée
Hospitalière
Hôpital Mobile
Unité Médicale
Mobile Standard
Caravane Médicale
Spécialisée
Ambulatoire
Caravane Médicale
Spécialisée
Hospitalière
Hôpital Mobile
Deux portes d’entrée
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  • 1. Direction de la Population, le 18 décembre 2014 Royaume du Maroc Ministère de la Santé ‫المغربية‬ ‫المملكة‬ ‫الصحة‬ ‫وزارة‬ Organisation des prestations de soins et services en mode mobile
  • 2. • Introduction • Quelques repères historiques • Benchmark • Principaux engagements internationaux • Contexte national • Organisation des prestations de soins et services en mode mobile: – Visites à domicile (VD) – Unités médicales mobiles (UMM) – Caravanes médicales spécialisées (CMS) – Hôpitaux mobiles (HM) Plan
  • 3. Le contexte sanitaire est marqué par un certain nombre d’acquis : • Progrès significatifs en matière de réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile; • Accroissement notable de la couverture par les prestations des programmes sanitaires; • Réduction notable de l’incidence d’un certains nombre de maladies transmissibles et élimination de quelques unes parmi elles; • Réformes en cours (Ramed, régionalisation,…); • Développement de l’offre de soins publique et privée; • Amélioration progressive de l’encadrement du système de santé par les différents profils de professionnels de santé en quantité et en qualité. Introduction (1/2)
  • 4. Mais, persistance de difficultés d'accès aux prestations de soins et services de santé pour certaines populations vulnérables et pour celle des localités rurales éloignées: – Répartition déséquilibrée de l’offre de soins à travers le territoire avec des écarts relativement importants entre milieux urbain et rural, entre régions et entre provinces au sein d’une même région; – Lourde charge de morbidité sur fond de transition épidémiologique, nutritionnelle et démographique avec apparition de plusieurs catégories de population avec certains besoins spécifiques. Introduction (2/2)
  • 5. Période Evénements Composantes de la stratégie mobile Critères et normes de programmation Prestations offertes 1912-1956 - Protectorat français; - Maladies épidémiques (tuberculeuse, typhus, paludisme, trachome, syphilis). Groupe Sanitaire Mobile (Médecin et infirmiers) [JEEP WILLIS OU LAND ROVER à bâche]. Selon les besoins et les événements "Médecin vaut un bataillon" * Curative Dépistage Prophylaxie Equipe Mobile pour la Protection Maternelle et Infantile (Assistante sociale monitrice et sage femme) [Voiture]. Infirmerie du bled (PDR) Préventive (BCG + Lutte contre la malnutrition) 1956-1975 - Indépendance du pays; - Conférence national de la santé en 1959; - Instauration de planification quinquennal; - Nationalisation et développement de l'offre de soins; - Lutte contre les grands fléaux épidémiques (paludisme, syphilis, maladies ophtalmiques). Unité Ambulatoire de Vulgarisation (un infirmier et un chauffeur) [Voiture légère, FOURGONNETT]. Selon les besoins et les événements. Sensibilisation et éducation pour la santé EM de protection de la santé maternelle et infantile itinérante (2 infirmières et 1 chauffeur) [R4, FOURGONNETT] Une unité de PSME itinérante pour un ou deux CSR Rythme de passage: 1/mois. Préventive: Lutte contre la malnutrition + Vaccination + PF Itinérant à plein temps [Mulet, Bicyclette]. Systématique: 1 pour 5000 hbt; 1 circuit mensuel; 1 visite par mois ; 25 à 30 foyers par jour. - Dépistage du paludisme; - Surveillance épidémiologique; - Soins infirmiers simples : pommade ophtalmique. Quelques repères historiques (1/3)
  • 6. Période Evénements Composantes de la stratégie mobile Critères et normes de programmation Prestations offertes 1976-1989 Au niveau international: - « La santé pour tous d'ici l'an 2000 » , OMS, 1977. - La déclaration d'ALMA ATA 1978. - La pression du FMI en faveur du PAS. Au niveau national: - Restructuration administrative du MS (central + provincial); - Développement des programmes verticaux; - PECS (Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire) : outil de planification déconcentré des ESSB. - Projet VDMS (Visite à Domicile de Motivation Systématique) supporté par l’ USAID) 1- Unité Itinérante de Santé Familiale (2 infirmières et 1 chauffeur) [SAVIAM; FOURGONETT équipée]. 2- Unité Médicale de Santé Familiale (1Infirmier+ 1 infirmière+ 1chauffeur) [CHEROKEE] 3- EM (idem) [LANDROVER ou NISSAN] 1- Une UISF par province pour couvrir les zones rurales éloignées à un rythme de 1 à 2/mois. 2 + 3- En fonction du PECS: Localités situées à (+) 10Km Accès difficile par vélomoteur Difficultés d'accès pour la population au fixe Un nombre important d'habitant (5 600 environs). Le rythme de passage est de 1 à 2/mois. 1- Préventive: Education sanitaire; Vaccination; Dépistage (goutte épaisse, crachat, malnutrition); PF (pilule, DIU). 2 + 3 - Préventive + Curative: Extension de la structure fixe. 1-Itinérance à temps partiel. 2- VDMS [Vélomoteur / Vélomoteur à vitesse (VV)] 1-En fonction du PECS: . 1 pour 1500 à 2000hbt; . 10 à 20 foyers / jour; . 10 visites / an. . Localités de petites tailles totalisant 2 800 hbt; . Dispersion des localités sur de grands espaces; . Communication difficile entre les localités mais accessibles par vélomoteur; . Le fixe n'est pas indiqué. 2- Un certain nombre de foyers à visités 1 fois / 3mois en urbain et périurbain. 1- Dépistage (paludisme, bilharziose, tuberculose, ophtalmies). Surveillance épidémiologique, Conseil d'hygiène, Hygiène scolaire. Soins infirmiers simples Tâches de SMI: Vaccination, relance, dépistage de la MPC, SRO, CPN. 2- Rendre plus accessible les méthodes et moyens de contraception, référence. Agent de santé communautaire / Accoucheuse traditionnelle Population enclavée; Accès difficile pour la population et pour le système; Soutien au fixe et au mobile Certaines prestations essentielles Quelques repères historiques (2/3)
  • 7. Période Evénements Composantes de la stratégie mobile Critères et normes de programmation Prestations offertes 1990 - 2007 - 2ème réorganisation du ministère; - Organisation du Colloque National sur la Santé à Ouarzazate en 1992; - Projet PRISS (Projet de Renforcement des Investissements des Services de Santé) 2004; - Programme REDRESS (Programme d’appui à la régionalisation, à la déconcentration et au renforcement des soins de santé de base) 2006-2009. Equipe Mobile Médicalisée (02 infirmiers + Médecin) [LANDROVER ou NISSAN] Idem EM, sauf le rythme de passage est passé à 1 / 3mois. Prestations offertes par l'EM + Consultation médicale. Itinérant à temps partiel [Vélomoteur; Vélomoteur à vitesse (VV)] Idem que la période précédente. Dépistage du paludisme, de la bilharziose; Surveillance épidémiologique; Soins infirmiers simples; Quelques tâches de SMI- PF intégré, Vaccination Accoucheuse traditionnelle Idem que la période précédente. - 2008 - PA 2008-2012: Plan d’amélioration de la couverture sanitaire en milieu rural; - Stratégie sectorielle de la Santé 2012-2016 Equipe mobile : Au minimum : un médecin, une infirmière, un technicien d’hygiène du milieu et un chauffeur. 1 passage / 3 mois Curatives Préventives Santé de l’environnement Campagnes médicales spécialisées : Médecins spécialistes Programmation annuelle entre les DAC/ DRS/DMS et les partenaires Prestations spécialisées Examens complémentaires. Quelques repères historiques (3/3)
  • 8.  Principaux instruments des Nations Unies sur le droit à la santé: – Déclaration universelle des droits de l’homme (1948) – Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1966); – Convention sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes (1979); – Convention relative aux droits de l'enfant (1989); – Convention relative aux droits des personnes handicapées (2006).  Conférence Internationale sur la Population et le Développement (1994).  Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000).  Stratégie Mondiale pour la Santé de la Femme et de l’Enfant, ONU, (2010). Principaux engagements internationaux
  • 9. Constitution 2011: Mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l'égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits aux soins de santé (Art.31). Loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base 2002: • L'une des priorités de l'Etat en matière de santé est d'assurer à toute la population l'égalité et l'équité dans l'accès aux soins. • La protection de la santé implique pour l'Etat: – L'engagement d'assurer gratuitement les prestations de santé préventive à l'ensemble des citoyens à titre individuel et collectif; – L'organisation d'une offre de soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire; – Garantir l'accès aux soins à toutes les couches sociales de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé. Contexte national (1/3)
  • 10. Contexte national (2/3) Loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins 2011 : • Le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de la société (Art.1). • Réalisation des objectifs fondamentaux de la santé sur la base des principes de: • La solidarité et la responsabilisation de la population; • L’égalité d’accès aux soins et services de santé; • L’équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires; • La complémentarité intersectorielle; • L’adoption de l’approche genre en matière de services de santé (Art.2).
  • 11. Décret n° 2-14-562 relatif à l’organisation de l’offre de soins, à la carte sanitaire et aux schémas régionaux de l’offre de soins : Article 6 : Les établissements de santé publics et privés peuvent dispenser, outre les prestations rendues en mode fixe, d’autres prestations de soins et services en mode mobile pour répondre aux besoins de la population au moyen de : – Visites à domicile (VD) ; – Unités médicales mobiles (UMM) ; – Caravanes médicales spécialisées (CMS) ; – Hôpitaux mobiles (HM). Contexte national (3/3)
  • 12. Ciblage d’une population spécifique ayant un problème de santé particulier:  Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) : Offre en soins palliatifs ambulatoires développées par les régions. Interviennent dans les maisons de retraite et les établissements médicaux-sociaux. (Suisse).  Equipe Mobile Alzheimer : Toute personne présentant une maladie d'Alzheimer ou apparentée et vivant à domicile, après une consultation mémoire et un bilan d'évaluation diagnostiquant la maladie. (Canton de Saint Cyr sur Loire, France).  Equipes Mobiles de Psychiatrie Précarité (EMPP) : Prennent spécifiquement en charge une population de personnes sans « chez-soi » et présentant des troubles psychiques, s’inscrivent de fait dans une démarche de santé communautaire. (France). Benchmark(1/3)
  • 13. Mobile Health Care: « Families First » Angleterre. • Fournir des services de santé complets aux personnes qui sont sans logement stable et sans accès à un fournisseur médical régulier (vivant dans les refuges, voitures, campings, rue,…). • Lancé en 2003, les équipes de soins de santé mobile offrent des services cinq jours par semaine dans cinq villes de la grande région de Seacoast. Benchmark (2/3)
  • 14. Mobile Primary Health Care Unit : Ontario, Canada. • L'unité est composée d’une infirmière praticienne, d’une assistante de programme et d’un chauffeur. • Une visite à l'unité mobile peut inclure: – Diagnostic et traitement des préoccupations communes en matière de santé; – Dépistage et le suivi des maladies chroniques; – Soins prénatals de routine et soins postnatals; et soins de bébé et les examens de l'enfant; – Vaccinations; – Analyse de sang; – Commande de tests de diagnostic, comme les radiographies, les échographies et les mammographies; – Relation avec des médecins de famille, spécialistes et autres professionnels de soins de santé; – Prescriptions de certains médicaments; – Enseignement de la santé et des conseils de bien-être; – Développement de stratégies et des modifications de style de vie pour gérer la santé. Benchmark(3/3)
  • 15. • Responsabilité de l'Etat en matière de santé : – D'assurer à toute la population l'égalité et l'équité dans l'accès aux soins; – D'assurer gratuitement les prestations de santé préventive à l'ensemble des citoyennes et citoyens. • Besoin de cibler : –Population rurale au niveau des localités enclavées et celles d’accès difficile; –Population des zones péri urbaines ayant des difficultés d’accès aux soins; –Certaines catégories ayant un problème de santé spécifique. Synthèse
  • 16. Organisation des prestations de soins et services en mode mobile
  • 18. Visite à domicile Objectifs •Offrir des prestations de soins et de services de proximité ; •Relancer les malades perdus de vue ou les populations à risque ; •Réaliser les enquêtes épidémiologiques autour des cas; •Collecter les données et les informations sur la santé et ses déterminants.
  • 19. Visite à domicile Profil des prestataires •Professionnels de santé relevant du secteur public ; •Professionnels de santé relevant du secteur privé à but lucratif ; •Agents relevant des associations à vocation sanitaire ; •Agents relais communautaires travaillant sous la responsabilité et la supervision des équipes de santé.
  • 20. Visite à domicile Activités développées Professionnels de santé du secteur public • Consultation médicale des patients atteints de maladies non transmissibles et qui sont perdus de vue; • Activités développées dans le cadre de la surveillance épidémiologique (examen clinique, prélèvements, dispense de médicaments (vaccins, traitement chimio prophylactique,…), IEC. • Relance des activités préventives et curatives rentrant dans le cadre des programmes sanitaires. • Activités inscrites dans le cadre de la santé de l’environnement; • Visites porte à porte, effectuées par les équipes médicales mobile dans des circonstances spécifiques. • Activités développées par les assistantes sociales du Ministère de la Santé. • Activités rentrant dans le cadre d’enquêtes nationales ou régionales.
  • 21. Visite à domicile Activités développées Professionnels de santé du secteur privé à but lucratif • Consultation médicale ; • Prescriptions d’examens complémentaires ou de médicaments; • Soins infirmiers : prise des constantes, soins courants (injections, perfusions, pansements,...) ; • Soins palliatifs ; • Rééducation fonctionnelle; • Autres prestations.
  • 22. Visite à domicile Activités développées Agents relevant des associations à vocation sanitaire • Prestations d’IEC de proximité ; • Promotion du mode de vie sain ; • Orientation des malades et des personnes à risque aux services de santé; • Prestations de soins par des professionnels de santé dans le cadre du respect de la réglementation en vigueur de l’exercice des professions médicales et paramédicales.
  • 23. Visite à domicile Activités développées Agents relais communautaires travaillant sous la responsabilité et la supervision des équipes de santé • Prestations d’IEC ; • Recensement des femmes enceintes ; • Dépistage des complications obstétricales en vue d’en informer les services de santé ; • Référence des cas vers les centres de santé.
  • 25. Unités médicales mobiles Définition L’unité médicale mobile est composée d’ une équipe de professionnels de santé qui se déplace par véhicule vers un point de rassemblement de la population afin de lui délivrer des prestations de santé.
  • 26. • Considérer le mode mobile comme une extension du fixe et non une alternative; • Offrir aux populations des localités enclavées et celles d’accès difficile un paquet d’activités qui: – Répond à leurs besoins et attentes ; – Répond aux objectifs des programmes sanitaires ; – Prend en considération le profil épidémiologique de la localité. • Impliquer la communauté depuis la programmation jusqu’à l’exécution et l’évaluation des activités de l’équipe ; • Privilégier une programmation depuis l’Etablissement de Soins de Santé Primaire de desserte de la population cible ou de la circonscription sanitaire. Unités médicales mobiles Principes de base
  • 27. Unités médicales mobiles Typologie Type A : Unité Médicale Mobile Soins de Santé Primaires Type B : Unité Médicale Mobile Santé Scolaire Type C : Unité Médicale Mobile Spécialisée
  • 28. Cible : – Population habitant des localités situées au delà de 6 km de l’ESSB; – Population habitant des localités < 6 km si géographie difficile ou agglomération importante ou problème sanitaire nécessitant une intervention de proximité. Paquet d’activités: – Consultations curatives avec remise de médicaments; – Activités des programmes sanitaires ; – Activités de la surveillance épidémiologique et de la santé de l’environnement; – Activités de promotion de la santé tel que l’information, éducation et communication; – Suivi des activités communautaires. Rythme de passage: – Assurer au moins un passage par trimestre pour garder le contact avec la population. – Ce rythme doit être augmenté selon la disponibilité des moyens humains, matériels et selon le contexte épidémiologique. Unités médicales mobiles Unité Médicale Mobile Soins de Santé Primaires
  • 29. Cible: – Population scolaire du milieu rural. Paquet d’activités: – Soins de santé bucco dentaires; – Réfraction automatique et appareillage des élèves malvoyants; – Consultations spécialisées; – Délivrance de médications nécessaires et suivi des élèves souffrant de pathologies chroniques; – Actions de sensibilisation. Rythme de passage: – Un passage par mois. Unités médicales mobiles Unité Médicale Mobile Santé Scolaire
  • 30. • Maladies chroniques ? • Maladies dégénératives (Alzheimer ,…)? • Soins palliatifs ? • Handicap ? Unités médicales mobiles Unité Médicale Mobile Spécialisée
  • 32. Caravanes médicales spécialisées Définition La caravane médicale spécialisée est une intervention de santé, limitée dans l’espace et dans le temps, elle mobilise des ressources (humaines, matérielles, et financières) pour délivrer des prestations sanitaires (curatives, préventives et promotionnelles) au profit d’une population cible ayant des difficultés d’accès aux prestations de soins curatifs spécialisés.
  • 33. Caravanes médicales spécialisées Objectifs Objectif général : • Contribuer à améliorer l’accessibilité de la population à des prestations de soins curatifs spécialisés de qualité. Objectifs spécifiques : • Adapter le paquet de prestations de santé aux besoins réels des populations cibles ; • Impliquer davantage les médecins spécialistes dans les actions de santé publique; • Contribuer au transfert des connaissances entre les prestataires de soins.
  • 34. Caravanes médicales spécialisées Critères de programmation Préfectures et Provinces ayant : • Un taux d’hospitalisation inférieur à 1,5 % ; • Un sous encadrement en matière de professionnels de santé spécialisés (non disponibilité de certaines spécialités médicales ou chirurgicales, longs délais des rendez-vous pour les consultations et les hospitalisations,…); • Une population cible estimée à 20 000 personnes par site.
  • 35. Caravanes médicales spécialisées Paquet d’activités et durée Le paquet d’activités à dispenser doit être intégré (soins curatifs, préventifs et éducation sanitaire) et dépend des besoins identifiés. La caravane médicale spécialisée peut durée 1 à 3 jours.
  • 36. Caravanes médicales spécialisées Typologie •Type A : Caravane médicale spécialisée ambulatoire (au niveau d’un ESSP). •Type B : Caravane médicale spécialisée hospitalière. (au niveau d’une structure hospitalière). La caravane médicale spécialisée peut être : - Soit multidisciplinaire associant plusieurs spécialités, soit focalisée sur un problème de santé ou une spécialité. - Initiée par le Ministère de la Santé, ou par un partenaire.
  • 37. Caravanes médicales spécialisées Organisation Rôle du niveau central : • Délivrance des autorisations pour l’organisation des campagnes médicales mobilisant des ressources humaines étrangères (DRC/CNOM). • Délivrance de l’autorisation d’importation en franchise douanière des médicaments et dispositifs médicaux (DRC/DMP); • Délivrance de l’autorisation d’importation temporaire de matériels et d’équipements (DRC/DEM); • Elaboration du plan d’action national annuel; • Appui logistique aux DRS et DMS • Suivi et évaluation des réalisations.
  • 38. Caravanes médicales spécialisées Organisation Rôle du niveau régional : • Délivrance des autorisations pour l’organisation de caravanes médicales spécialisées encadrées par les professionnels de santé exerçant au niveau national ; • Programmation annuelle des caravanes médicales spécialisées au niveau de la région en concertation avec le niveau central; • Suivi et évaluation trimestrielle de la mise en œuvre du programme établis ; • Acheminement d’un rapport semestriel des activités au niveau central.
  • 39. Caravanes médicales spécialisées Organisation Rôle du niveau provincial : • Statut sur l’opportunité des CMS demandées à l’initiative des partenaires ; • Participation à l’élaboration du programme annuel régional ; • Mise en œuvre du programme des CMS ; • Supervision de toutes les caravanes médicales spécialisées qui se déroulent au niveau de la Province ; • Suivi et évaluation trimestrielle des réalisations ; • Acheminement d’un rapport trimestriel des réalisations au niveau régional.
  • 40. Caravanes médicales spécialisées Principes de base • Traitement des demandes conformément aux critères de programmation et aux orientations stratégiques du Ministère de la Santé ; • Programmation annuelle des interventions, y compris les besoins en ressources à mobiliser afin de les intégrer dans les commandes annuelles (médicaments, carburant,…) ; • Choix des sites ayant une forte attractivité et drainant le maximum de la population cible : (CHP/HL ou CSR) ; • Respect des normes de qualité et de sécurité des soins ; • Respect de la gratuité des prestations rendues à la population bénéficiaire ; • Promotion des campagnes médicales multidisciplinaires en vue de prendre en charge l’ensemble des besoins prioritaires de la population cible et favoriser l’efficience de l’action ; • Identification des bénéficiaires à l’avance; • Prise en compte du suivi ultérieur des patients pris en charge lors de la planification des interventions ; • Coordination étroite avec l’ensemble des partenaires impliqués dans les interventions (autorités locales, communes, ONGs,…).
  • 42. Hôpital mobile Définition • Etablissement de soins qui profitera aux populations les plus démunies situées dans des zones rurales et enclavées. • Constitué d’un ensemble de tentes et de containers normalisés, d’un matériel médical conditionné afin d'être facilement transportable et d’une équipe multidisciplinaire composée de médecins, infirmiers, techniciens biomédicaux et personnel d’entretien et de soutien.
  • 43. Hôpital mobile But • Offrir à la population des zones rurales enclavées des prestations de soins et de services hospitaliers de proximité dans les disciplines médicales et chirurgicales auxquelles elles n’ont pas accès ; • Intervenir lors des situations de catastrophes et d’exception.
  • 44. Hôpital mobile Paquet d’activités • Soins d’urgence / Soins intensifs ; • Consultations de médecine générale ; • Activités de diagnostic: – Imagerie médicale: Rx, Echographie, EchoDoppler – Laboratoire : Hématologie, Biochimie – Explorations fonctionnelles: Audiométrie, Réfractométrie, Spirométrie et Endoscopie. • Activités d’admission : – Accouchement ; – Hospitalisations : Chirurgicales et médicales. • Consultations spécialisées : – Spécialités de la Mère - Enfant: Pédiatrie et Gynéco-Obstétrique. – Spécialités Médicales : Gastroentérologie, Pneumologie, Cardiologie, Dermatologie, Endocrinologie. – Spécialités Chirurgicales : Chirurgie générale, Chirurgie infantile, Orthopédie, Spécialités Médico-chirurgicales, Ophtalmologie, ORL. – Spécialité Bucco-dentaire.
  • 45. Hôpital mobile Critères d’implantation •Offre de soins hospitalière dans la province ; •Enclavement et exposition aux conditions météorologiques difficiles; •Taux de pauvreté et de vulnérabilité ; •Taux d’admission à l’hôpital le plus proche s’il existe; •Une population cible estimée à 50 000 personnes par site.
  • 46. Hôpital mobile Organisation et fonctionnement • La tutelle de l’hôpital mobile est assurée par la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires ; • La gestion de l’Hôpital Mobile est sous la responsabilité d’un Directeur affecté à plein temps pour cette fonction assisté par trois équipes de responsables présentes sur place durant toute la période d’implantation de l’Hôpital Mobile ; • La durée de fonctionnement optimale est arrêtée à 15j calendaires par site (en dehors des 15j qui seront réservés pour le montage et le démontage) ; • Les horaires de travail selon l’horaire normal : 8H 30 à 16H 30 tous les jours de la semaine sauf le dimanche. • La garde sera résidentielle vu que le personnel sera hébergé à l’hôpital mobile.
  • 47. Centre de Santé Rural Caravane Médicale Spécialisée Ambulatoire Caravane Médicale Spécialisée Hospitalière Hôpital Mobile Unité Médicale Mobile Standard Caravane Médicale Spécialisée Ambulatoire Caravane Médicale Spécialisée Hospitalière Hôpital Mobile Deux portes d’entrée Système de référence
  • 48. Merci pour votre attention