FORMULIR DAFTAR ULANG
MAN YOGYAKARTA III
Tahun Pelajaran 2014/2015
IDENTITAS SISWA BARU
1. Nama Siswa (lengkap) :
2. Nomor Induk : (diisi oleh petugas)
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Anak ke : dari : saudara
7. Status dalam keluarga :
8. Alamat siswa :
Telepon/HP :
9. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Pada tanggal :
c. Semester :
10. Sekolah Asal :
a. Nama Sekolah :
b. Alamat :
11. Surat Tanda Lulus SMP/MTs
a. Tahun :
b. Nomor :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Telepon / HP :
Ayah Ibu
14. Pekerjaan Orang Tua
15. Penghasilan per bulan :
16. Pendidikan Akhir Orang Tua
16. Nama Wali :
17. Alamat Wali :
Telepon / HP :
18. Pekerjaan Wali :
19. Pendidikan Wali :
*Diisi lengkap dengan huruf cetak
Sleman, ….. ………………….. 2014
Tanda Tangan
( ………………………… )
Form 1

A. BIODATA SISWA
DATA SISWA
1. N a m a : ………………………………………….
2. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………….
4. Asal Sekolah/Madrasah : ………………………………………….
Sleman, ………..……… 2014
Hormat Saya
(tanda tangan)
……………………..
*Diisi lengkap dengan huruf cetak.
Foto
ukuran 3 x 4 cm
DENAH TEMPAT TINGGAL
SISWA BARU KELAS X
MAN YOGYAKARTA III
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Catatan :
DENAH TEMPAT TINGGAL
No. Pendaftaran
Form 2

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU
MAN YOGYAKARTA III
2014 / 2015
Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………………..…….
2. Tempat tanggal lahir : ………………………………………..…….
3. Jenis kelamin : ………………………………………..…….
4. Agama : ………………………………………..…….
5. Nomor pendaftaran : ………………………………………..…….
6. Nama Orang tua/Wali : ………………………………………………
Pekerjaan orang tua/Wali : ………………………………………………
Alamat orang tua : ………………………………………………
Telpon : …………….................................…….…..
Agama orang tua : ………………………….……………………
dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran selama menjadi Siswa MAN Yogyakarta III
saya :
MENYATAKAN
1. Akan mematuhi dan melaksanakan Tata Tertib Siswa MAYOGA yang berlaku.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Madrasah.
3. Tidak melibatkan diri dalam penyalahgunaan NARKOBA / NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya).
4. Jika dalam proses evaluasi dengan hasil tinggal kelas saya bersedia pindah sekolah.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh madrasah saya sanggup
menerima sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/ wali siswa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab.
Sleman, ………………………………….
Mengetahui/ menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang tua/wali
…………………………………. ………………………………
(Nama lengkap) ( Nama lengkap)
Materai
Rp. 6000,-
Form 3

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
SISWA BARU MAN YOGYAKARTA III
2014/2015
Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Orang Tua/ Wali : ………………………………..............................……….
2. Pekerjaan : …………………………….............................………….
3. Alamat : ………………………….............................…………….
4. Nama siswa : …………………..............................…………………….
5. Kelas : ………………..............................……………………….
bahwa kami akan memenuhi tata tertib Madrasah dalam hal pemakaian pakaian seragam
dengan memenuhi syarat :
1. menutup aurat
2. memenuhi syarat kesehatan
3. kesederhanaan
4. keseragaman warna
5. keseragaman bahan
6. keseragaman bentuk
7. ketepatan dan keserasian penempatan badge
Untuk keperluan pengadaan seragam sebagaimana syarat diatas maka kami menyatakan* :
1. Akan mengadakan seragam anak kami dengan cara mandiri
2. Akan menyerahkan pengadaan seragam anak kami kepada Unit Produksi Tata
Busana Serasi MAN Yogyakarta III, dengan mengganti biaya sebesar :
a. Rp. 1.065.000.- (Putra)
b. Rp. 1.120.000,- (Putri)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesungguhnya, tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun.
Sleman, …………………………………2014
Yang membuat pernyataan,
………………………………….
(Nama lengkap)
*) Lingkari yang dipilih
Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN PERWALIAN
SISWA BARU MAN YOGYAKARTA III
2014/2015
Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………….
2. Pekerjaan : ……………………………………….
3. Alamat : ……………………………………….
4. Orang tua dari siswa : ……………………………………….
5. No Telp / HP : .......................................................
Karena tempat tinggal saya jauh di luar kota / pulau maka saya menyerahkan perwalian
anak saya kepada :
1. Nama : ……………………………………….
2. Pekerjaan : ……………………………………….
3. Alamat : ……………………………………….
4. Status dalam keluarga : ……………………………………….
( Kakek, Nenek, Paman, Kakak kandung, dll )
Selanjutnya saya memberikan wewenang sepenuhnya kepada WALI anak saya selama
sekolah di MAN Yogyakarta III untuk :
1. Membimbing dan mengawasi anak saya dalam mentaati dan mematuhi tata tertib
Madrasah selama belajar di MAN YOGYAKARTA III.
2. Sewaktu-waktu saya siap dan bersedia datang ke Madrasah untuk memberikan
keterangan jika diperlukan.
3. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya Orang Tua/Wali.
4. Tidak mewakilkan perwalian ini kepada pihak lain dalam segala hal yang menyangkut
kepentingan anak saya di Madrasah.
Demikian pernyataan perwalian ini saya buat sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.
Sleman, ……………………………2014
Yang membuat pernyataan
Wali yang disetujui Orang tua
…………………………………. ………………………………
(Nama lengkap) ( Nama lengkap)
Materai
Rp. 6000,-
Form 5