Repaso a los estudios de pruebas diagnósticas a través de glicada capilar

1. Pruebas diagnósticas
A propósito de la Hemoglobina glicosilada
capilar
Mbe-Osatzen
Hernani 27/01/2015

2. Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
• Def: Es el % de glucosa unida a la proteína de la hemoglobina.
• La determinación de HbA1c muestra el nivel promedio de glucosa en las últimas 6-8
semanas.
• Se utiliza como:
a) Método diagnóstico: 2determinaciones ≥6,5% (no hace falta ayuno).
Recomendación fuerte.
b) Medida de control de la DM2:
-Se sugieren cifras orientativas <7%.
-Entre 7,5-8% en ancianos, multimorbilidad, insulinizados o con
triple terapia.
-Se puede considerar <6,5% en jóvenes o recién diagnosticados.

3. PICO
• P= DM2
• I= HbA1c CAPILAR determinada x POCT
• C=HbA1c VENOSA determinada en laboratorio
• O= ???
¿Valores concordantes con la prueba de referencia?
Fiabilidad/Precisión
¿Detecta enfermos y sanos igual que la P de referencia
? Validez/Exactitud
Resultados en salud (disminución de morbimortalidad o
variables subrogadas) Impacto clínico
Costo-efectividad

4. PICO
• P = DM2
• I = HbA1c CAPILAR POCT
• C =HbA1c VENOSA Laboratorio
• O =
-Fiabilidad: Coeficiente de correlación intraclase, coeficiente de variación, Método Bland Altman. Estudio
transversal
-Validez: S, E, CP+, CP-, curva ROC. Estudio transversal
-Impacto clínico : Resultados en salud (disminución de morbimortalidad). Ensayo clínico
- Ejemplo variable subrogada : % con glicada <7%
- Satisfacción de los pacientes
-Costo-efectividad

5. ¿Distintas técnicas/aparatos?
Informe sanidad 2006: aparatos más mencionados
DCA2000,A1cNow,Micromat H Diastat,glycosal,nycocard
DSS,BD-A1c at home test GDX

7. Cobas b 101
Visita virtual
Evaluación del aparato

10. PRECISION o FIABILIDAD
Se refiere a la estabilidad de las mediciones cuando se repite en condiciones similares o grado de acuerdo entre 2 o más
observadores, métodos, técnicas u observaciones sobre el mismo fenómeno observado.
Puede estar influida por múltiples factores:
•Repetibilidad en la misma persona prueba repetida
•Concordancia intraobservador
•Concordancia interobservador
•Concordancia entre métodos de medición
NO CONFUNDIR CONCORDANCIA con CORRELACIÓN
Concordancia entre distintas mediciones:
•Variable cualitativa nominal Indice Kappa
•Variable cualitativa ordinal :Indice kappa ponderado
•Variable cuantitativa :
• Coeficiente correlación intraclase
• Coeficiente de variación
• Método de Blant-Altman
• Diferencia de medias
El caso que nos
ocupa

11. PRECISIÓN= FIABILIDAD=REPETIBILIDAD= Ausencia de error aleatorio
EXACTITUD= VALIDEZ= Ausencia de error sistemático o sesgo

12. En los 3 casos el coeficiente de correlación de Pearson = 1
Error aleatorio, igualdad
de medias
Error sistemático,
discordancia constante
Error sistemático,
igualdad de medias,
discordancia constante
y proporcional
Concordancia
perfecta

13. Coeficiente de correlación intraclase (CCI)
• Deriva de un cálculo especial (basado en la variaza) del coeficiente de correlación “r” de Pearson. Este mide la
asociación lineal entre 2 variables, pero puede haber concordancia nula entre ellas.
• El coeficiente de correlación intraclase estima el promedio de las correlaciones entre todas las posibles
ordenaciones por pares de observaciones disponibles e incluso si o cambia el orden.
• Se calcula de distinta manera en función del diseño del estudio: la más habitual es el análisis de varianza para
medidas repetidas y en la actualidad se calcula por programas informáticos .
• Su valor oscila entre 0-1(máximo):
o 0 = la concordancia observada es igual a la esperable por el azar.
o 1 = quiere decir que la variabilidad observada se explicaría por las diferencias entre sujetos y no por
diferencias entre los métodos de medición ni de los observadores.
• Límites :
o Solo válido para variables con distribucíón normal y varianzas iguales.
o Difícil interpretación clínica que ha propiciado nuevos métodos Ej: Bland y Altman

14. abla 5. Valoración de la concordancia según los valores del Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI).
Valor del CCI Fuerza de la concordancia
>0,90 Muy buena
0,71-0,90 Buena
0,51-0,70 Moderada
0,31-0,50 Mediocre
<0,30 Mala o nula
Fuente: FISTERRA

15. Coeficiente de variación(CV)
• Es una medida de dispersión relativa.
• Da más información que el desvío estándar. Ej talla media 50cm/desvío
estándar 10cm 95% estará entre 30-70cm.
• No tiene unidades V=100desvío standar/media.
• Permite comparar el grado de dispersión entre distribuciones.
• Certificación exige:
• un coeficiente de variación <4%
• una diferencia entre las medidas con la tecnología de <1%

16. Método de Bland y Altman
• Es el mejor de todos.
• Consiste en representar gráficamente las diferencia de 2 mediciones frente a su media.
• Proporciona unos límites de concordancia a partir del cálculo del intervalo de confianza para
la diferencia de 2 mediciones.
• Estos valores deben comparase con los límites de concordancia que se hayan establecido
previamente al inicio del estudio para decidir si son clínicamente relevantes.

18. Diferencias en los valores de Tensión Sistólica medidos esfigmomanómetro de mercurio en brazo dominante y monitor digital en
dedo índice. Método de Bland y Altman.

19. Figura 5. Histograma de las diferencias entre el monitor electrónico y el esfigmomanómetro de mercurio para la medición de Tensión
Arterial Sistólica.
Fuente: FISTERRA

20. Otros métodos: Gráfica similar a
kaplan-meier
si aceptamos hasta 8mmHg de diferencia
entre ambos métodos
desacuerdo del 10%
Si solo aceptamos
hasta una diferencia de 2mmHg
Desacuerdo 56%

21. IFCC (International Federation of clinical Chemistry and laboratory Medicine)
estandariza los nuevos métodos.
Glicosilada referencia
en 2001
Criterios aceptables en HbA1c
Coeficiente de variación=<4%
Diferencia de medias <1%
Límite máximo del IC95% de media
± 2SD <0.75en concentración de
HbA1c 4-10%
Los POCT No se
recomiendan para
el Diagnóstico de
la DM

22. EXACTITUD o VALIDEZ
• Capacidad de una prueba para medir lo que realmente queremos medir.
• La comparamos con un patrón de referencia (gold estandar)
• Indicadores:
• SENSIBILIDAD: enfermos con P+
• ESPECIFICIDAD: sanos con P –
• VPP:%pruebas +
• VPN:%pruebas -
Característica intrínseca
Dependen de la prevalencia
(probabilidad PREPRUEBA) de la
enfermedad

23. PROBABILIDAD POSTPRUEBA
• Para conocer la probabilidad de enfermedad (postprueba) en escenarios con
probabilidades preprueba diferentes se usan los COEFICIENTES DE PROBABILIDAD:
– CP+ (LH+)
– CP- (LH-)
• Se convierten las probabilidades en odd-s, o sea, que se divide la probabilidad por su
complementario:
– CP+= S (enfermos con p+) / 1-E (enfermos con p-)
– CP- = 1-S (sanos con p+) / E (sanos con p-)

24. NOMOGRAMA DE FAGAN

25. CURVA ROC
• Relación entre Verdaderos+ (sensibilidad) en ordenadas y Falsos + (1-especificidad) en
abscisas.
• Se utiliza para variables continuas en las que establecemos distintos valores de corte
(convirtiéndola en variable dicotómica >, ≤ ) y analizamos la relación entre S y E.
A modo de guía para interpretar las curvas ROC se han establecido los
siguientes intervalos para los valores de AUC:
o [0.5, 0.6): Test malo.
o [0.6, 0.75): Test regular.
o [0.75, 0.9): Test bueno.
o [0.9, 0.97): Test muy bueno.
o [0.97, 1): Test excelente.
Fuente: Fisterra

26. Determinación
Ambulatoria de
Hemoglobina
Glucosilada
Point of Care Testing for
Glycosylated Haemoglobin
Full text
INFORMES, ESTUDIOS E
INVESTIGACIÓN 2006
MINISTERIO DE SANIDAD Y
CONSUMO
Ruiz Aragón, Jesús
Determinación Ambulatoria de Hemoglobina
Glucosilada = Point of Care Testing for
Glycosylated Haemoglobin.-- Jesús Ruiz Aragón,
Román Villegas Portero; [traducido por: Alison
Turner].— Sevilla: Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Andalucía; Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.
55 p.; 24 cm.
1. Hemoglobina A Glucosilada 2. Índice Glucémico
I. Ruiz Aragón, Jesús II. Villegas Portero, Román
III. Turner, Alison IV. Andalucía. Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias V. España.
Ministerio de Sanidad y Consumo
CONCLUSIONES:
•Fiabilidad: buena concordancia entre
determinación capilar y venosa con:
• r (coeficiente de regresión)>0.70 y en varios
incluso >0.90.
• CV entre 2.5-14%
• Diferencia medias entre 0,002 -0,9
•Impacto: mejora el control de DM como
consecuencia de una intensificación del
tratamiento a costa de producir más
hipoglucemias.
•Evaluación económica: datos variables.
Puede suponer problema para uso rutinario

27. Point-of-Care Hemoglobin A1c Testing: OHTAC Recommend
. July 2014; pp. 1–11

28. Conclusions of the evidence-based analysis:
 Moderate* quality evidence showed a positive correlation* between point-of
care hemoglobin A1c testing and laboratory hemoglobin A1c measurement. Five
observational studies compared 3 point-of care hemoglobin A1c devices with
laboratory hemoglobin A1c assays, and all reported strong correlation between
the 2 tests.
*Moderate confidence in the effect estimate—the true effect is likely to be close
to the estimate of the effect, but may be substantially different
Conclusions of the budget impact analysis:
 Replacing laboratory hemoglobin A1c measurement with point-of care
hemoglobin A1c testing or using point-of care hemoglobin A1c testing in
combination with laboratory hemoglobin A1c measurement to monitor glycemic
control in patients with diabetes could have saved the province between
$1,175,620 and $4,702,481in 2013/2014.
* Fisher transformed r

29. OHTAC Recommendations 2014
Based on the available evidence:
 OHTAC affirms the accuracy of point-of-care testing of hemoglobin A1c
levels.
 However, recognizing that the need for quality-controlled, readily shared,
non-duplicated information on hemoglobin A1c levels is the real issue
regarding access to the test, OHTAC recommends continuing
laboratory-based testing. Furthermore, OHTAC urges that the Ontario
Laboratory Information System reach full implementation as soon as
possible to allow for sharing of hemoglobin A1c and other laboratory
information between various health care providers involved in patient
care.

30. Comparison of Point of Care and Laboratory HbA1c
Analysis: A MetroNet Study
Kendra L. Schwartz
( J Am Board Fam Med 2009;22:461–3.)
• Buena calidad; pasa bien la planilla.
• POC Metrika A1c Now
• Resultados:
– Media venosa 7,53%
– Media capilar 7,38%
– p<0,0001: se rechaza la
hipótesis nula de que los aparatos
son distintos
Hay un 18% (10/55)
con glicada >7 no captada
(falso negativo)
mujeres+alb
Prueba Enfermedad No EnfermedadTotal
Positiva 45 3 48
Negativa 10 41 51
Total 55 44 99
LI LS
Sensibilidad 0,82 0,72 0,92
Especificidad 0,93 0,86 1,01
VP+ 0,94 0,87 1,01
VP- 0,80 0,69 0,91
CP+ 12,00 0,52 1,93 No aplicable
4,00 36,03
CP- 0,20 0,65 1,54 No aplicable
0,11 0,34
Intervalo de confianza al 95%
Patrón de oro

31. IMPACTO
• Al-Ansary 2011:
– RS de 7 ECA de calidad moderada.
– Venosa vs POCT
– No diferencias significativas en:
• Cambios en % glicada (variable principal)
• % pacientes con glicada <7%
• Satisfacción pacientes
• Coste
Hacen falta más ECA de calidad

32. CONCLUSIONES
 HbA1c mediante POCT vs venosa en laboratorio:
o Es fiable.
o Se precisan más estudios con muestras adecuadas para determinar la
validez de la prueba.
o Parece ser costo-efectiva en el contexto canadiense pero no está
definitivamente valorada en nuestro medio.
o Se precisan más estudios de calidad sobre su verdadero impacto en la
clínica.