Akut ve subakut öksürük

1. Dr.Sevda Şener Cömert
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği

2. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Chest. 2006;129:1S-23S
ERS TASK FORCE
ERS guidelines on the assessment of cough
Eur Respir J 2004;24:481-492.

3.  Havayollarını aşırı sekresyon ve yabancı
maddelerden temizleyen önemli bir savunma
mekanizması,
 Enfeksiyonların yayılmasında önemli bir faktör,
 Hastaları doktora başvurmaya sevk eden en sık
semptomlardan biridir.

4.  Akciğerleri aspirasyondan koruyan,
 Fazla bronşiyal sekreyonların atılmasını
sağlayan,
 İstemli veya istemsiz refleks yoldan oluşan,
 Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır.

5.  Öksürük istemli veya istemsiz olarak
oluşabilir.
 İstemli kontrol beyin korteksi tarafından,
 istemsiz refleks kontrol ise medulla oblangatada
bulunan öksürük merkezi tarafından idare edilir.

6. • Sağlıklı kişilerde nadiren görülür.
• Basit nedenlerle ortaya çıkan kısa süreli geçici
öksürükler olabileceği gibi ciddi bir hastalığın
belirtisi de olabilir.
• Öksürük, nadiren bir alışkanlık veya psikojenik
faktörlerle ilgili de olabilir.

7.  Hızlı adapte olan reseptörler, nazofarenksten
bronşlara kadar olan bölgede yer alırlar ve mekanik
uyarılarla öksürüğün başlamasına aracılık ederler.
 Miyelinsiz C tipi sinir lifleri ise bütün solunum
sisteminde bulunur ve asıl olarak kimyasal
uyaranlara duyarlıdır.

8.  Mekanik
 İnflamatuar
 Kimyasal
 Termal
 Psikojenik

9.  öksürüğün süresi,
 balgamın eşlik edip
etmediği,
 balgamın niteliği,
 öksürüğün karakteri,
 günün saatleri ile
ilişkisi,
• öksürüğe etki eden
faktörler,
• ek hastalıkları,
• kullandığı ilaçlar ve
• sigara öyküsü
sorgulanmalıdır.

10. Öksürük devam etme süresine göre:
 Akut öksürük (<3 hafta)
 Subakut öksürük (3-8 hafta)
 Kronik öksürük (>8 hafta)

11. Akut öksürüğe ;
 hemoptizi,
 nefes darlığı,
 ateş,
 göğüs ağrısı,
 ses kısıklığı ve
 kilo kaybı
eşlik ediyorsa,
 yabancı cisim
aspirasyonu şüphesi
 akciğer kanseri şüphesi
mutlaka akciğer
grafisi çekilmelidir

12.  Soğuk algınlığı
 Akut bronşit
 Akut bakteriyal sinüzit
 Bordatella pertusis enfeksiyonu
 KOAH akut alevlenmeleri
 Allerjik rinit
 İrritan maddeler

13.  Astım
 Pnömoni
 Sol kalp yetmezliği
 Aspirasyon sendromu
 Pulmoner emboli
 İlaçlar

14.  Soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir.
 USA’da erişkinler
2-4 kez/yıl soğuk algınlığı geçiriyor.
 >200 virüs soğuk algınlığı sebebi olabilir.

15.  Rhinovirus (%60)
 Coronavirus (%15)
 Parainfluenza
 RSV
 Adenovirus
 Enterovirus
ETEKENLERETEKENLER

16.  Histolojik değişiklik olmayabilir .
 Epitelyal harabiyet / destrüksiyon görülebilir.
 Hemen daima vazodilatasyon ve
hipersekresyon vardır.
HİSTOPATOLOJİHİSTOPATOLOJİ

17.  Postnazal akıntı
 Boğaz temizleme anlamlı ilişki
 Öksürük

18.  Nazal konjesyon ve akıntı
 Öksürük
 Postnazal akıntı
 Boğaz-geniz temizleme
 Hapşırma
SEMPTOMLARSEMPTOMLAR

19.  Akut üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı
öksürüğü olan hastalarda semptomlar,
bulgular ve hatta görüntüleme yöntemleri
bulguları akut bakterial sinüzitten ayırt
edilemez.
 Bu nedenle semptomların ilk haftasında
bakterial sinüzit tanısı konulmamalıdır.
AYIRICI TANIAYIRICI TANI

20.  Antihistaminik / dekojestan (A/D)
(Bromopheniramine ve yavaş salınımlı pseudoephedrine)
 Naproksen
 Yeni jenerasyon sedasyon yapmayan
antihistaminikler öksürüğün kesilmesinde
etkili değil
TEDAVİTEDAVİ

21.  3haftaya kadar devam edebilen,
 balgamlı veya kuru öksürük ile seyreden ,
 akut solunum yolu enfeksiyonları için
kullanılan bir tanımdır.
TANIMTANIM

22.  Öksürük ile doktora başvuran hastalara en sık
konulan tanı “akut bronşit”tir.
 Her yıl toplumun %5’i bir akut bronşit
epizodu geçirir.
 Halk arasında öksürük ve balgam ile seyreden
tüm akut hastalıklar “chest cold”“chest cold” olarak
adlandırılır.
PREVALANSPREVALANS

23.  Akut bronşitin en sık nedeni solunum yolu
virüsleridir.
 Influenza A, influenza B, parainfluenza ve
RSV
 SARS (severe acute respiratory syndrome)
 <%10 olguda bakteriyal ajanlar saptanır.

24.  Multifaktoriyal
 Mukoza hasarı
 Epitelyal hücre hasarı
 Proinflamatuar mediatörlerin salınımı
 Geçici havayolu obstrüksiyonu
 Geçici bronş hiperreaktivitesi
 Reversibilite (FEV1 >%15) %17
PATOGENEZPATOGENEZ
%40

25.  Pnömoni
 Soğuk algınlığı
 Akut astım
 KOAH akut atak
 Kalp hızı >100 / dak
 DSS >24 / dak
 Ateş >38ºC (oral)
 Fizik muayenede lokal
konsolidasyon bulguları
AYIRICI TANIAYIRICI TANI

26.  Akut bronşit tanısı konulan olgularda antibiyotik
tedavisinin yeri yoktur.
 B. Pertussis enfeksiyonu düşünülen olgularda tedaviye
makrolid grubu antibiyotik eklenmelidir.
 Β2 agonistler rutin tedavide kullanılmamalıdır.
 Wheezing duyulan veya obstrüksiyon saptanan
olgularda Β2 agonistler kullanılabilir.
TEDAVİTEDAVİ

27.  Dekstrometorfan veya kodein gibi antitusif
ilaçlar öksürüğün şiddetini azaltmak için kısa
süreli kullanılabilir.
 Mukokinetik ajanların tedavide yeri yoktur.
TEDAVİTEDAVİ

29.  Üç-sekiz hafta arasında süren öksürük,
subakut öksürük olarak tanımlanır.
 En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür.
 Astım, sinüzit, devam eden allerjen veya
irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir.

30.  ÜSYE takiben devam eden
 3 haftadan uzun süren (> 3 hafta)
 8 haftayı geçmeyen (< 8 hafta)
 Akciğer grafisi normal olan olgularda
 Kendi kendine geçebilen

31. Mycoplasma pneumonai;
 okul çağındaki çocuklar,
 genç erişkinler,
 askeri personel,
 yaz sonu veya sonbaharda görülen
enfeksiyonlar,
 Akut dönem ve nekahat dönemindeki
spesifik serolojik testler

32.  Post-infeksiyöz öksürük tanısı klinik bir tanıdır ve
diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur.
 Temaslıların bilinmesi, iyi bir anamnez ve fizik
muayene önemlidir.
 Genellikle kendi kendine geçer.
 >8 hafta süren öksürüklerde diğer tanılar akla
getirilmelidir.
TANITANI

33.  Genellikle tedavi gerektirmez ve zamanla
kendiliğinden iyileşir.
 Antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.
 İnhale ipratropium bromide tedavisi
denenebilir.
TEDAVİTEDAVİ

34.  Hastanın yaşam kalitesini etkileyen
öksürüklerde inhale kortikosteroid
tedavisi denenebilr.
 Ciddi paroksizmal ataklar ile seyreden
post-infeksiyöz öksürüklerde 30-40
mg/gün prednisolone tedavisi verilebilir.
TEDAVİTEDAVİ

35.  Diğer tedavilerin etkili olmadığı post-
infeksiyöz öksürük ataklarında kodein ve
dextromethorphan gibi santral etkili
antitusif ajanlar kullanılabilir.
TEDAVİTEDAVİ

36.  Bordetella pertussis ; küçük, pleomorfik,Gram
(-) bir kokobasildir.
 Post-infelsiyöz öksürük etkenlerinden biridir.
 Ergenlik dönemi ve erişkinlerde persistan
öksürüğün giderek artan sebeplerinden
biridir.

37.  Bulaşıcılığı çok fazladır. Bir aktif olgu ev
temaslılarının %70-100’ünü, okul
temaslılarının ise %50-80’ini enfekte edebilir.
 Erken dönemde verildiğinde uygun
antibiyoterapiye iyi yanıt verir.
 Diğer post-infeksiyöz öksürük sebeplerinden
ayrı olarak değerlendirilir.

38.  Enfekte damlacıkların inhalasyonu ile alınan
mikroorganizmalar solunum sisteminde
silyalı epitel hücrelerine bağlanıp, hücreleri
istila eder.
 Ciddi öksürük ataklarına sebep olur.
 Uzamış öksürük epizodlarına sebep olur ve
“yüz gün öksürüğü” olarak adlandırılır .

39.  1-3 haftalık inkübasyon periyodu
 Kataral faz:Kataral faz: konjonktivit, rhinore, ateş,
halsizlik, öksürük. Lökositoz ve lenfositoz
görülmez.
 Paroksizmal faz:Paroksizmal faz: öksürükte kötüleşme ve
kentöz tarzda öksürük (whooping sound)
KLİNİKKLİNİK

40.  4-6 hafta süreli, kadınlarda daha ciddi seyreder
 Daha çok geceleri, soğuk havada ortaya çıkan
spazmodik öksürük atakları
 Öksürük sonrası öğürme, kusma
 Erişkinde nefes darlığı
 Boğazda karıncalanma hissi
KLİNİKKLİNİK

41.  > 2 hafta süren öksürük, öksürük sonrası kusma,
tipik “whooping sound” ve ciddi ataklar ile
seyreden akut hastalık tablosu
 Nazofarinks salgısından mikroorganizmanın
saptanması, en güvenilir tanı yöntemi
 PCR hızlı ve oldukça spesifik bir yöntem,
sensitivitesi %80-100
TANITANI

42.  Pertussis toksinine karşı oluşan IgG ve IgA
tipi antikorların saptanması
 İlk serum örneği öksürük başladıktan sonraki
ilk iki hafta içinde, ikinci örnek ise 3-4 hafta
sonra alınmalı
TANITANI

43.  Tek serum örneğinde yüksek titrelerin
saptanması yakın zamanda geçirilen pertussis
enfeksiyonunu düşündürürken,
 Tipik klinik bulgular varlığında tanı için
serolojik yöntemlere ihtiyaç yoktur.
TANITANI

44.  Tedavi tanıdan şüphelenildikten hemen sonra
başlamalı, tanının kesinleşmesi
beklenmemeli
 1-2 g/gün eritromisin veya diğer makrolid
antibiyotikler, 2 hafta süreyle uygulanmalı
 Aktif olgular antibiyotik tedavisi başladıktan 5
gün sonraya kadar evde izole edilmeli
TEDAVİTEDAVİ

45.  LABA
 Antihistaminikler
 Kortikosteroidler
 Pertussis immunglobulin
TEDAVİTEDAVİ

46.  Tüm çocuklara primer aşılama olarak DTap
serisi yapılmalı ve ergenlikte tek doz DTap
uygulanmalı
 CDC raporuna göre 65 yaşa kadar olan tüm
erişkinler bir kere aşının daha güçlü formu
olan TDap uygulanmalıdır.
KORUNMAKORUNMA

48.  sigara içmeyen,
 çeveresel iritan bir maddeye maruziyeti olmayan,
 ACE inhibitörü kullanmayan,
 immünkompetan,
 akciğer grafisi normal olan bir hastada
> 8 hafta süren öksürük
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

49.  Klinik pratiğimizin %10- 38’i kronik öksürük
sorunu olan hastalardan oluşur.
 Sistematik tanısal bir yaklaşımla %88-100 ‘ünde
nedeni saptanabilir.
 Bu hastaların %84-98’i başarı ile tedavi edilebilir.
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

50. Erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenleri:
 anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı,
 sigara ve diğer irritanlara maruziyet,
 üst hava yolu öksürük sendromu,
 astım,
 nonastmatik eozinofilik bronşit,
 gastroözefagial reflü

51.  post-infeksiyöz öksürük
 tüberküloz
 bronşektazi
 akciğer kanseri
 akciğer absesi
 yabancı cisim aspirasyonu
 sarkoidoz
 interstisyel akciğer hastalığı
 psikojenik öksürük

52. En sık nedenleri:
■ üst solunum yolu öksürük sendromu (%41-58)
■ astım (%24-59)
■ gastroösefageal reflü (%21-41)
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

53.  Geniz akıntısı var mı?
 Burundan arkaya genize, ağza doğru akıntı oluyor mu?
 Boğaz temizleme hareketi yapıyormu?
 Burun akıntısı var mı?
 Öksürük gece yatağa yatınca ve sabah kalkınca daha fazla
mı?
 Sinüzit hikayesi var mı?

54.  Sinüzit
 Allerjik ve allerjik olmayan rinit
 Vazomotor rinit
 Postinfeksiyoz rinit
 Çevresel irritanlar

55. TEDAVİTEDAVİ
1.kuşak antihistaminik+ dekonjestan

56. En sık nedenleri:
■ üst solunum yolu öksürük sendromu (%41-58)
■ astım (%24-59)astım (%24-59)
■ gastroösefageal reflü (%21-41)
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

57. ÖKSÜRÜK VARYANT ASTIMÖKSÜRÜK VARYANT ASTIM

58. Öksürüğün tek semptom olduğu astım
olarak kabul edilmektedir.
Niimi A et al. Eur Respir J 1998;11:1064-1069.
Yorgancıoğlu A. T Klin J Allergy – Asthma 2001;3: 139-142.
Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92.

59.  Tanı konulmamış kronik öksürüklerin
%24’ünde neden astımdır.
 Astımlı hastaların içinde ÖVA oranı %7-11
olarak bildirilmektedir.
Irwin RS et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647.
Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92.

60.  8 haftadan uzun süren nonprodüktif öksürük
 Nefes darlığı ve hışıltılı solunum olmaması
 Postnazal akıntı olmaması
 FEV1, FVC ve FEV1/FVC değerlerinin normal sınırlarda olması
 BPT’nin pozitif olması <10mg/ml
 Akciğer grafisinin normal olması
 İnhale bronkodilatör ve /veya kortikosteroid tedaviye yanıt olması
Fujimura M et al. Thorax 2003; 59:14-18.
Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92
Songür N. Astım Allerji İmmünoloji 2007;5(1):26-32

61.  Tek semptom kuru öksürüktür.
 Noktürnal ataklar ile seyredebilir.
 Şiddeti değişkenlik gösterebilir.
 Soğuk ve egzersiz uyarıcı olabilir.
Irwin RS et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7.

62.  Fizik muayene bulguları ve SFT normaldir.
 Bronş provakasyon testi pozitifir.
 Günlük PEF değişkenliği >%20’dir.
 Öksürük bronkodilatör tedaviye yanıt verir.

63.  Büyük hava yolları
Yabancı cisim, neoplazmlar, trakeit, bronşit, klasik astım
 Akciğer parankimi
Kalp yetmezliği, kistik fibrozis, pnömoni, bronşiektazi
 Akciğer dışı nedenler
Sinüzit, GÖR, plevra hastalıkları, ACE inhibitörü ve β-bloker kullanımı
 Santral sinir sistemi
Psikojenik, alışkanlık

64.  Nonastmatik eozinofilik bronşit
 Atopik öksürük

65.  Kronik öksürük etyolojisinde %10-30 rol oynar.
 Orta yaşta, sigara ve atopi öyküsü olmayan tek şikayeti
kronik öksürük olan olgulardır.
 Balgam veya bronş lavajında >%3 oranında eozinofil
saptanır.
Pratter MR. Chest 2006;129:59S-62S.
Ayık SO et al. Respir Med 2003;97:695-701.

66.  Fizik muayene, SFT ve akciğer grafisi normaldir.
 Bronş provakasyon testi negatiftir.
 Günlük PEF değişkenliği yoktur.
 İnhale kortikosteroid tedaviye iyi yanıt verir.

67.  İzole kronik öksürük
 Havayolu obstrüksiyonu yok
 Havayolu aşırı duyarlılığı yok
 Atopi
■ kan veya balgamda eozinofili
■ total veya spesifik IgE düzeylerinde artış
■ pozitif cilt testi
Brightling CE et al. Clin Exp Allergy 2000; 30:4-6.
Brightling CE. Chest 2006; 129:116S-121S.

68. ÖZELLİKLER NAEB KLASİK
ASTIM
ÖVA ATOPİK
ÖKSÜRÜK
semptom İzole öksürük dispne, öksürük,
wheezing
izole öksürük izole öksürük
atopi Genel
popülasyonla aynı
sık sık sık
HAD yok var var yok
ÖRD artmış N / artmış N / artmış artmış
BD yanıtı yok iyi iyi yok
KS yanıtı iyi iyi iyi iyi
balgam
eosinofilisi
daima genellikle genellikle genellikle
BBE Çok sık sık sık sık
Brightling CE. Chest 2006;129:116S-121S
HAD:havayolu aşırı duyarlılığı
ÖRD:öksürük refleks duyarlılığı
BBE:bronş biyopsisinde eozinofili

69.  Klasik astım tedavisidir.
 Hafif olgular inhale β2-agonist ile kontrol altına alınabilir.
 İnflamasyon ve remodeling
İnhale kortikosteroid / kombine tedavi
8 hafta
 Lökotrien reseptör antagönistleri (LTRA)
 Yanıt alınamayanlarda sistemik steroid
40 mg /gün 1hafta

70.  Nasıl seyredeceği tam olarak bilinmemektedir.
 Tedavi ile tamamen düzelen olgular
 ÖVA hastalarının %30’unda klasik astım gelişmektedir.
Fujimura M et al. Thorax 2003; 59:14-18.

71.  Klasik astım tedavisidir.
 Hafif olgular inhale β2-agonist ile kontrol altına alınabilir.
 İnhale kortikosteroid tedavi
 Atakta sistemik steroid tedavisi gerekebilir.

72.  Öksürük süresi
 Balgam eozinofil oranı
 Havayolu aşırı duyarlılığı
 Erken inhale kortikosteroid tedavi başlanması

73. En sık nedenleri:
■ üst solunum yolu öksürük sendromu (%41-58)
■ astım (%24-59)
■ gastroösefageal reflü (%21-41)gastroösefageal reflü (%21-41)
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

74.  Ösofagus içeriğinin larinks ve trakeobronşiyal ağaca
mikro aspirasyonu
 Olguların % 50 – 75 ’inde reflü semptomu yok
 Göğüs arkasında yanma, disfaji, disfoni,ses kısıklığı,
globus, asid regurjitasyonu, ağızda acı tad
 Yemekten sonra öksürük tipik

75. KONSERVATİF YÖNTEMLERKONSERVATİF YÖNTEMLER
 Kilo vermek
 Yatak başını yükseltmek
 Düşük yağlı diyet
 Kafeinli içecekler, kola ve
sigara kısıtlaması
MEDİKAL TEDAVİMEDİKAL TEDAVİ
 Yüksek doz proton pompa
inhibitörleri
 Kombine tedavi
TEDAVİTEDAVİ
Ortalama cevap 8-12 hafta;
6 ayı bulabilir !!!
CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ

76.  ACE inhibitörü kullananlarda öksürük % 5-35
 Kronik öksürük nedenleri arasında %3
 Kadınlarda daha sık
 Doz bağımlı değil
 İlaç alımından saatler-aylar sonra çıkabilir
 Tedavi: İlacın kesilmesi
 Öksürüğün geçmesi ortalama 4 hafta
 Angiotensin II reseptör antagonistlerinde görülmez

77. • Anamnez, FM
• Akciğer grafisi
KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYAKRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA
YAKLAŞIMYAKLAŞIM
Postviral öksürük
ACE İnhibitörü
İrritanlar
(Sigara, mesleksel,çevresel)
Hastalığa yönelik
inceleme ve tedavi
Yüksek klinik olasılık
(Astım, GÖR, rinit)
Ampirik tedavi
ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24:481-492;2004
Hastalığa özgün semptomların
pozitif beklenen değerleri
Astım % 56
Postnazal akıntı % 52
GÖR % 40
McGarwey Thorax 53:374;1998
ASTIM
İnhaler steroid
β2- agonist
POSTNAZAL AKINTI
Antihistaminik
Dekonjestan ±
Nazal steroid
GÖR
Yüksek doz proton
pompa inhibitörü
4 hafta
2 hafta
8 hafta

78. • Anamnez, FM
• Akciğer grafisi
KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIMKRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIM
Postviral öksürük
ACE İnhibitörü
İrritanlar
(Sigara, mesleksel,çevresel)
Hastalığa yönelik
inceleme ve tedavi
Yüksek klinik olasılık
(Astım, GÖR, rinit) Tanısal incelemeler
•KBB, Sinus CT
•Bronkoprovokasyon
•PEF takibi
•Özefagus incelemeleri
•Toraks CT
•Bronkoskopi
Olası tanı yok
Tedaviye
yanıt yok
Ampirik tedavi
ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24:481-492;2004

79.  % 60’a varan oranlarda birden fazla neden
birarada
 Ampirik tedavi uygulanabilir.
 Kompliansı kontrol etmek şart !!!
 Her türlü değerlendirme ve tedaviye
rağmen % 20 hasta semptomatik kalır.

80. Te ekkürş
ederim…