1. 05.01.2011
1
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
Kollaps ve defibrilasyon arasında
geçen her dakikada
KPR uygulanmazsa, tanıklı VF ani kardiyak arrest sürvisi %7-10
azalır.
KPR uygulanırsa, tanıklı VF ani kardiyak arrest sürvisi %3-4
azalır.
KPR sayesinde sürvi 3-4 KAT artar.
Nabızsız kardiyak arestte hayati önemi var
VF ve sıklıkla anstabil VT tedavisinde olmazsa olmaz
Ne kadar erken o kadar etkili
Uzun süreli VF’lerde öncesinde kısa süre KPR yapmak daha
faydalı
Sürekli hazır bulunmalılar
Def Pratiği
Şahitli ani kardiyak arestte en sık gözlenen ritim VF
VF tedavisi defibrilasyon
Defibrilasyon ile başarı ihtimali zamanla azalır
VF birkaç dakika içerisinde asistoliye dönüşme eğilimindedir
VF ile arest olmayan hastaların dönme ihtimali düşüktür
Defibrilasyon arestin 6-10. dk.ları arasında yapılsa bile hastanın
hiçbir sekel olmadan dönme ihtimali vardır
Neden Erken Def?
Başarılı defibrilasyon miyokardın elektriksel ve metabolik
durumuna bağlıdır
VF NSR’den çok daha fazla ATP tüketir
Uzamış VF miyokarddaki tüm enerjiyi bitirir
Defibrilasyon, kalbi elektriksel olarak susturmak (resetlemek)
ve sinüs nodundan tekrar çalışmasını beklemektir
Enerjisi bitmiş bir kalp defibrilasyon ile susturulursa nod
çalışmayabilir = asistoli
Uzamış VF’de defibrilasyon VF’yi asistoliye çevirir.
Bu şekilde asistoliye giren hastalarda dönme ihtimali sıfıra
yakındır
Optimal Zamanlama
2. 05.01.2011
2
Geç defibrilasyon
Kısa süreli VF’nin şoka yanıt verme ihtimali çok daha fazla
Amaç VF ile ilk şok arasını kısaltmak
Seattle Hatası
AED’lerle donatılan Seattle’da SCA ölüm oranı birden çok artmış
Defibrilasyona önem verip KPR’yi önemsememek
VF, areste neden olduğunda:
Elektriksel faz – 0-4 dk, erken iskemi
Direk olarak defibrilasyon yapılır
Dolaşımsal faz – 4-10 dk, uzamış iskemi
Bir miktar önden yapılan KPR ile kalbe oksijen ve ATP sağlanarak
defibrilasyonun başarı ihtimali arttırılır
Metabolik faz - >10 dk, global doku hasarı
Optimal Zamanlama
VF ani kardiyak arrest (AKA) tedavisi için kurtarıcılar AED
kullanarak KPR uygulamalıdırlar.
1990’larda AED’nin yaygınlaştırılması ve öğretilmesiyle
KPR’ye gerek bile kalmayacağı savunulmuştu.
Seattle’da AED kullanımı yaygınlaştırıldıkça VF AKA’den
kurtulma oranları DÜŞTÜ.
Sebebi AED’ye fazla önem verilerek KPR’nin 2. plana
atılmasıydı.
3. 05.01.2011
3
2005 Konsensus Konferansında 2 kritik
soru değerlendirildi
1. Defibrilasyon denemesinde bulunulmadan
önce KPR uygulanmalı mı?
2. KPR’ye devam edilmeden önce kaç ardışık
şok verilmeli?
Herhangi bir kurtarıcı bir hastane-dışı kollapsa tanıklık
ettiğinde AED varsa hemen AED kullanmalı
Eğer arest tanıklı değilse 112 olay yerine geldiğinde 5
tur KPR yaptıktan sonra ritmi değerlendirmeli ve
defibrilasyon uygulamalıdır (Class IIb)
Olay yerine varış 4-5 dakika ya da daha uzunsa özellikle sürvi
üzerine etkili
Hastane içi kardiyak arrestte defibrilasyon öncesi KPR’yi
desteklemek ya da reddetmek için yeterli çalışma
yoktur.
Konsensus toplantısı sırasında 1-şok ya da ardışık 3-şok
protokollerinden herhangi birini destekleyecek insan ya
da hayvan çalışması yoktu.
Ancak hayvan çalışmalarında, göğüs basısına sık ve
uzun aralıklar vermenin sürviyi azalttığı görüldü.
Ayrıca VF’nin defibrilasyon şansı da düşmekteydi.
Ardışık 3-şok veren AED’lerin ritim analizleri yapıldığında ilk
şok ile şok sonrası ilk göğüs basısı arasında 37 saniyelik bir
aralık olduğu görüldü.
Yeni bifazik defibrilatörlerin ilk şok efikasisi >%90 iken
sonraki şoklarda bu oran hızla düşmekte ve 2. şok yerine
KPR uygulaması muhtemelen daha yararlı olmakta
Bu yüzden tek şok ve aralıksız hemen başlatılan KPR
protokolü önerilmiştir.
Göğüs basısı, şok sonrası organize ritmi rekürren VF’ye
çevirir inancını destekleyecek hiçbir bulgu yoktur.
Monofazik def’lerin ilk şok efikasisi bifaziklerinkinden
daha düşüktür. Bu yüzden monofaziklerde ilk ve sonraki
dozlar ayarlı en yüksek doz olan 360J olarak
belirlenmiştir.
Defibrilasyon şok verilmesinde 300 ila 500 milisaniye
sonra gelişen elektrofizyolojik bir olay olup
DEFİBRİLASYON tanımı şok sonrasında en az 5 saniye
boyunca VF’nin sonlanmasıdır.
VF, 5 saniyeden sonra tekrarladığında bu şok
başarısızlığı değil rekürrenstir.
4. 05.01.2011
4
Ne monofazik ne de bifazik defibrilatörler spontan
dolaşımın geri döndürülmesinde diğerine üstün
değildir.
Ancak bifazikler VF’yi sonlandırmada daha başarılıdır
Ancak monofazik manuel defibrilatör ve AED üretimi
artık yapılmamaktadır
Monofazik dalga akımı tek polaritede iletir
Monophasic damped sinusoidal waveform (MDS)
Enerji düzeyi 0’a yavaş yavaş düşer
Monophasic truncated exponential waveform (MTE)
Enerji 0’a aniden düşürülür
Bifazik defibrilatörler ile VF’yi en yüksek etkinlikte
sonlandırmak için ilk şokta kullanılması gereken
optimal enerji düzeyi henüz belirlenememiştir ancak
bu dozun <200 J olduğu bazı çalışmalarca
gösterilmiştir.
Hastalar arasındaki empedans
farklılıklarını kompanse etmek için
dalgaboyu süresinde, voltajda ya
da rezidü membran şarjının
düzeyinde oynamalar yapılabilir
1 ve 2. fazların optimal oranları
belirlenememiştir, köşe-kenar
amplitüdü de net değildir.
Bunlar üzerinde oynamalar
yapılarak optimale ulaşılmaya
çalışılabilir
Biphasic truncated exponential waveform (B)
150-200 J
Biphasic rectilinear waveform (A)
120 J
Seçili ve verilen enerjiler genellikle değişiktir
Bunun sebebi cihazın empedansa göre verilen enerji düzeyini
optimal süre ve köşegen eşik değerine ayarlamasıdır
Örneğin, 80 Ω empedansı olan bir hastada 120 J enerji
seçildiğinde 150 J enerji verilir
Bu farklılık ve empedansa göre değişkenlik truncated
exponential waveform defibrilatörlerde bulunmaz
Bu yüzden her ne kadar sonucu etkilediğini gösteren çalışma
olmasa da rectilinear waveform biphasic defibrilatörler yüksek
empedansa sahip hastalarda daha etkin gibi görünmektedir.
5. 05.01.2011
5
Her bifazik cihazın kendi dalga formuna göre üreticisinin belirlemiş
olduğu ve ön yüzde belirtilmiş “etkin defibrilasyon aralığı” bulunur
Bu değer her cihaz için değişiktir
Ortalama 150-200 J truncated exponential deflerde, 120 J rectilinear
bifazikler deflerde olarak söylenebilir
Eğer kurtarıcı kullandığı cihazın optimal değerlerini bilmiyorsa ilk doz
için 200 J, sonrası için de aynı ya da daha yüksek dozları kullanabilir,
ANCAK bu optimal değildir.
200 J, bilinen tüm cihazların etkin olduğu bir doz olduğundan burada
belirtilmiştir
Bu konsensus öneri dozu olup önerilen ideal doz olarak algılanmamalı
Monofazik bir cihaz kullanılıyorsa 360 J kullanılmalıdır
Defibrilasyon bir elektirk akım amplitüdünün belirli bir süre
boyunca miyokard üzerinden sabit şekilde geçirilmesiyle elde
edilir
Operatör Joules olarak enerji seçimi yapsa da aslında miyokardı
depolarize eden elektrik akımıdır (amper)
joules = Voltaj x akım x zaman
Akım hem seçilmiş doza hem de 2 elektrod arasındaki torasik yol
ve bunun empedansına bağımlıdır
Ancak tüm süreler ve dalgaboyları araştırma aşamasında olup
sürvi üzerine etkileri belirlenmemiştir.
Ortalama erişkin empedansı ≈ 70-80 Ω’dur.
Transtorasik empedans çok yüksek olduğunda düşük enerjili bir
şok defibrilasyon sağlayacak bir akım oluşturamaz
Transtorasik empedansı azaltmak için iletken materyaller
kullanılmalıdır
Jel pedleri, kaşık pastası, kendinden yapışkanlı pedler – aralarında etkin
fark bulunamamıştır (Class Indeterminate)
Kıllı göğsü olan erkek hastada elektrod-göğüs kontağı kötü olabilir,
kıllar elektrod ve deri arasında hava hapsolmasına yol açabilir
Bu da hem kaşıkların uygunsuz kullanımına hem transtorasik
empedansın artmasına hem de akımın sık sık kısa devre
yapmasına sebep olur
Nadiren de olsa YBÜ gibi oksijenden zengin ortamlarda bu kısa
devre yangınlara neden olabilir
Kaşık kullanırken, bunlar deriye yapıştırılmış jel pedlerine sıkı
sıkıya bastırılmalı, EKG leadlerine değmesinden de kaçınılmalıdır
Kendinden yapışkanlı pedlerin kullanımı kısa devreyi önler
Çok yoğun kıllı hastaların traşlanması gereklidir.
Kaşık kullanımında jel kaşıklar arasındaki bölgeye bulaşmamalı
ICD olan hastalarda kaşıklar pace’in üzerine veya çok yakınına
konmamalı
Her bir kaşık 50 cm2 alanında olmalı (1993)
Erişkin defibrilasyonunda hem 8 hem de 12 cm çaplı elektrodlar
başarıyla kullanılsa da 12 cm çaplı olanların defibrilasyon şansı
daha yüksektir
6. 05.01.2011
6
“Asistoli”yi defibrile etmenin kanıtlanmış bir yararı
yoktur.
Hatta tüm çalışmalar birleştirildiğinde spontan
dolaşımın geri dönüşü ve sürvi açısından daha kötü
sonuçlar vermektedir.
Asistolide şok verilmemelidir
Kuvvetsizce bastırılmış kaşıklar ve oksijenden zengin
alanda yapılan defibrilasyon sırasında çıkan yangınlarla
ilgili birçak vaka sunumu mevcuttur.
Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri bu durumu
engellemek için en iyi seçenektir.
Kötü elektrik iletkenliğine sahip medikal jeller ya da
ultrason jelleri defibrilasyon için kullanılmamalıdır.
Kurtarıcı, bölgenin oksijenden zengin olduğunu
düşünüyorsa defibrilasyon yapılmamasını sağlamalıdır
(Class IIa)
Senkronize kardiyoversiyon QRS kompleksi ile ötrüştürülerek şok
verilmesidir.
Kardiyak siklusun rölatif refrakter peryodu sırasında şok
verilmesinin engellenmesi amaçlanmaktadır.
Senkronize şoklar desenkronize olanlardan daha düşüktür, bu
düşük dozlar asla desenkron şekilde verilmemelidir çünkü VF’yi
tetikleyebilirler.
Eğer CV gerekli ancak hastanın ritmi senkron yakalanamayacak
kadar irregüler ise yüksek dozlar ile desenkronize şoklama
yapılmalıdır.
Senkronize şok (CV) verilmesi organize bir QRS kompleksine sahip
perfüze (nabızlı) anstabil taşikardilerde endikedir.
Reentran SVT, anstabil monomorfik VT ve AF’de SyncCV önerilir.
Otomatik bir odağı olan kavşak TK, ectopik veya multifokal atriyal
TK’de syncCV etkisiz olacaktır. Hatta tersine kalp hızı artacaktır.
VF, nabızsız VT, veya anstabil polimorfik VT’de syncCV kullanılmaz.
Bu ritimlerde yüksek dozda desenkronize şok verilmesi gereklidir.
7. 05.01.2011
7
Atriyal Fibrilasyon’un CV’da tavsiye edilen ilk şok dozu
100-200 J monofazik
Atriyal Flutter ve diğer SVT
50-100 J MDS
Bifazik defler ile CV dozları henüz belirlenmemiş ancak
100-120 J önerilmekte
Nabızlı Monomorfik VT
Sych 100 J (200-300-360 J) [ACLS 2000]
Polimorfik VT
Senkronizasyon mümkün olmayabilir
Bu ritim çok uzun süre perfüzyon da sağlamaz, bir açıdan nabızsız
VT’ye doğru ilerler
“Eğer gözlerinizle her QRS kompleksini senkron
yakalayabiliryorsanız, cihaz da yakalar, yoksa desenkronize CV
(defibrilasyon) yapınız, ritim tanımaya çalışıp da defibrilasyon için
gecikmeyiniz.”
Pace asistolik kardiyak arrestte önerilmez
Semptomatik bradikardide kullanılır
Pace takmak için asistoli hastalarında göğüs basısını
bırakmak kabul edilemez (Class III)
Nabız var ise semptomatik bradikardide transkütan pace
önerilir.